پروتکل درمان وابستگی به مواد افیونی

.

تعداد مصرف کنند گان هروئین در کشور سیری صعودی را طی می کند و در حال حاضر بیش از 250 هزار تن تخمین زده می شود ، در حالی که تعداد کل وابستگان مواد افیونی در برخی مطالعات یک میلیون و دویست هزار نفر تخمین زده شده است . در مطالعات گوناگون در صد بیماران با شیوه مصرف تزریقی در کشورمان بین 10 تا15 درصد کل معتادان مواد افیونی تخمین زده شده است . اگر چه در بسیاری از موارد معتادان به تریاک کمابیش از نظر شغلی فعال هستند ، اما طبیعت اعتیاد به هروئین به علت شدت دوره های نشئگی و خماری به گونه ای است که امکان کار کردن را از افراد معتاد سلب می کند . از آنجا که اغلب این افراد جوان و در بهترین سنین بهره وری هستند ، احتساب فقدان نیروی کار ناشی از سوئ مصرف مواد به خصوص هروئین و آسیبی که جامعه از خروج این افراد از چرخه کار میبیند چندان هم دشوار نیست .

بر اساس آمار مرکز مدیریت بیماریهای وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشکی ، تا پایان دیماه 1384 ، 3/62 %از موارد ثبت شده آلودگی به ویروس نقص ایمنی (عامل ایدز) در اثر اعتیاد تزریقی بوده است با در نظر گرفتن اینکه تقریبا" تمامی زنان ثبت شده آلوده به این ویروس را همسران  این افراد تشکیل میداده اند (هنوز در کشور بررسی های نظام مند در صد آلودگی در روس پیان صورت نگرفته است). تاثیر سایر رفتارهای پر خطر این افراد بر خود ، خانواده و جامعه روشن تر می شود . هپاتیت BوC در بسیاری از معتادان تزریقی نسبت به جمعیت غیر معتاد شیوع بسیار بالا تری دارد . افزایش شیوع این بیماری ها عموما پس از طی دوره ای از اپیدمی متمرکز میان معتادان تبدیل به اپیدمی منتشر در سطح جامعه خواهد شد .

در حال حاظر جرایم مرتبط با مواد مخدر بیشترین در صد جرایم را تشکیل می دهد و 47 % زندانیان در رابطه با مواد مخدر در حبس به سر می برند .

اگر همچنانکه در بعضی مطالعات نشان داده شده است ، هزینه تهیه هروئین برای هر معتاد به طور متوسط 5000تومان در روز باشد ، با فرض حدود 250هزار معتاد به هروئین ، مخارج مصرف هروئین این افراد به طور ماهیانه برابر 5/37 میلیارد تومان و سالیانه 450میلیارد تومان خواهد بود .

در سالهای اخیر مرگ و میر ناشی از سوء مصرف مواد در کشوردر حال افزایش بوده است . این میزان در سال 1382 به 4296 نفر رسید که 70 درصد افزایش نسبت به سال قبل از آن نشان می دهد . علت این مرگ و میر اغلب مصرف بیش از اندازه و مسمویت مرگبار متعاقب آن است . در بعضی موارد نیز مسمومیت تعمدا" و به علت افسردگی به وقوع می پیوندد که به علت عدم مراجعه روانپزشکی درمان نشده است . اصولا اختلال های روانپزشکی همراه در بسیاری از موارد مشاهده می شوند .

 

تعریف داروهای آگونیست افیونی

داروهای آگونیست[1] افیونی موادی هستند که همانند مواد افیونی[2] طبیعی[3] (تریاک) و نیمه صناعی[4] (هروئین[5]) برگیرنده[6] مو ( اپیوئیدی) اثر می گذارند . متادون[7] و لوو آلفا استیل متادول[8] یا لوومتادیل (LAAM) آگونیست خالص گیرنده مو هستند . بوپرنورفین[9] که آگونیست نسبی گیرنده مو و آنتاگونیست نسبی گیرنده کاپا است نیز در این دسته قرار دارد . از دیگر داروهای این دسته می توان به سوافات مورفین[10] و تنتوراپیوم[11] (TO ) اشاره نمود .

 به دلیل این که در حال حاضر قرص زیرزبانی 2و8 میلی گرمی بوپرنورفین در چرخه تولید دارو در کشور وجود ندارد . فعلا تنها متادون در برنامه درمان نگهدارنده مورد استفاده قرار می گیرد . بدیهی است که در سال های آینده از بوپرنورفین و دیگر داروهای آگونیست نیز در این برنامه استفاده خواهد شد .

 

 انواع درمان با متادون

متادون را در درمان اعتیاد می توان برای دو هدف به کار برد . در سم زدایی[12] مقدار متادون به تدریج کاهش یافته و سپس قطع می گردد . از آنجا که سم زدایی صرفا جزئی از یک برنامه درمانی بلند مدت پیشگیری از عود[13] بوده و درمان کاملی تلقی نمی شود ، پیگیری بعدی و پیشگیری از عود باید متعاقب آن طراحی و اجرا شود . مدت متوسط سم زدایی مورد قبول این پروتکل 3تا 4 هفته می باشد .

در درمان نگهدارنده[14] مقدار دارو به تدریج افزایش داده می شود تا جایی که علائم ترک مشهود نباشد و ولع مصرف مواد غیر قانونی نیز به واسطه مصرف متادون به حداقل ممکن برسد . درمان نگهدارنده به مدت طولانی برای حداقل چندین ماه و معمولا بیش از یک سال و گاهی مادام العمر انجام می شود . در کسانی که واقعا به درمان نگهدارنده نیاز داشته باشند در صورت قطع این درمان اغلب پس از مدت بسیار کوتاهی عود اتفاق می افتد و بیمار به مصرف مجدد مواد غیر قانونی روی خواهد آورد . بنابر این در صورت ختم درمان در این افراد حفظ ارتباط با مرکز درمانی برای پیگیریهای بعدی و احیانا" شروع مجدد درمان ضروری است .

 

 

 

 مزایا و مشکلات درمان نگهدارنده با متادون :

درمان نگهدارنده با متادون فواید زیر را به همرا دارد :

·        مصرف مواد غیر قانونی را کاهش می دهد .

·        زندگی بیمار را ثبات می بخشد

·        مصرف خود سرانه داروها را کاهش می دهد

·        از ارتکاب اعمال غیر قانونی می کاهد .

·    رفتارهای پر خطر به خصوص تزریق مشترک که با خطر انتقال بیماریهای ناشی از پاتوژنهای خونی همانند ایدز و هپاتیت همراه است را کاهش می دهد .

·        بیماری و مرگ و میر ناشی از مواد را کاهش می دهد .

بنابراین درمان نگهدارنده با متادون هم برای فرد و هم جامعه ثمر بخش است .

درمان نگهدارنده با متادون هر چند خود نوعی وابستگی[15] به این دارو است اما مساوی با اعتیاد[16] تلقی نمیگردد . زیرا فرد به سبب مصرف منظم این دارو از ((دور باطل مصرف )) رها می شود :

 

مصرف

نشئگی                                           جستجوی مواد

خماری

 

مصرف وسواس گونه مواد که در کنار آن به ندرت جایی برای پرداختن به کارهای دیگر باقی می ماند به واقع اساس رفتار اعتیادی است . این رهایی برگشت مجدد فرد به جامعه و معطوف ساختن توان فرد به سایر زمینه ها را امکان پذیر می کند .

با وجود موفقیت اثبات شده این شیوه درمانی در بسیاری از کشورهای جهان ، در صورت تجویز سهل انگارانه و غیر مسئولانه ممکن است مخاطراتی جدی ایجاد گردد . متادون دارویی بالقوه سمی با شاخص درمانی پایین است ، یعنی مقدار داروی مورد نیاز برای درمان به مقدار مسمومیت زای این دارو بسیار نزدیک است . خصوصا مصرف توام آن با مواد و داروهای دیگر خطرات بالقوه زیادی به همراه دارد لذا تجویز و ارائه آن باید با دقت و احتیاط بسیار انجام شود .

در جدول الف خطرات درمان با متادون و اقدام های ممکن برای پیشگیری از آنها آورده شده است .

جدول الف : خطر های ناشی از درمان با متادون و اقدام های پیگیرانه و درمانی لازم

خطر

اقدام

-         عدم آشنایی پزشک با دارو

-         فارماکوکینیتیک پیچیده

-         بازار سیاه

-         بیمار متادون را در اختیار افراد دیگر قرار دهد.

-         مصرف خوراکی متادون تحت نظارت تیم درمانی

-         دقت در انتخاب بیمارانی که دارو به منزل می برند

-         خطر بالای مسمومیت در ده روز اول درمان

-         توضیح در مورد خطر مسمومیت به بیمار

-         مراقبت تنگاتنگ بیمار

-         دقت و ظرافت در تنظیم دوز درمانی

-         تزریق متادون برده شده به منزل

-         رقیق کردن متادون تجویز شده جهت بردن به منزل تا حداقل 200 میلی لیتر

-         دقت در انتخاب بیمارانی که دارو به منزل می برند

-         مسمومیت اتفاقی اطرافیان بخصوص کودکان از طریق متادون برده شده به منزل

-         تاکید بر نگهداری دارو دور از دسترس دیگران خصوصا کودکان

-         تاکید بر سمیت دارو برای افراد خارج از برنامه درمان با متادون

-         مرگ ناشی از مصرف چند ماه همزمان با مصرف متادون

-         برقراری راپو (ارتباط درمانی) مناسب با بیمار

-         ارائه اطلاعات در مورد خطر مصرف چند ماده  به طور همزمان

-         آموزش بیمار و خانواده در مورد علائم مسمومیت :

-         بیدار نشدن ، صداهای تنفسی اضافی، کاهش عمق و
 بسامد تنفسی، سیانوز

-         سوانح و تصادفات

-         توضیح به بیمار در مورد خطر رانندگی و کار روی ماشین های بالقوه خطرناک

-          تا زمان تنظیم سطح خونی

-         بیماری های روانپزشکی همراه بخصوص خطر خودکشی

-         ارزیابی خطر خودکشی

-         ارزیابی وضعیت روانپزشکی

-         شک زیاد پزشک به وجود خطر خودکشی

-         ارجاع به مراکز دارای امکانات درمان روانپزشکی در

-          صورت نیاز

-         قطع درمان

-         برقراری راپو و ارتباط مناسب درمانی با بیمار

 جایگاه درمان نگهدارنده با متادون در کاهش آسیب

در الگوی بهداشتی درمانی کاهش آسیب[17] ، هدف اصلی کاهش خطرات ناشی از مصرف است و نه پرهیز[18] از مصرف . آنچه چنین الگویی را موجه می سازد این واقعیت است که گروه قابل توجهی از مصرف کنندگان مواد علی رغم ورود به سیستم درمانی به مصرف مواد غیر قانونی خویش ادامه خواهند داد . برای پیشگیری از بروز عواقب منفی در این افراد انجام اقدام های کاهش آسیب کمک کننده است . این اقدامها شامل آموزش روشن های کم خطر تر مقاربت و تزریق و نیز توزیع کاندوم ووسایل استریل تزریق می باشد .

 درمان نگهدارنده با متادون یکی از اقدامهای پراهمیت و کلیدی است که درراستای اهداف کاهش آسیب انجام میشود . این درمان امکان عدم استفاده از مواد غیر قانونی را برای بیمار فراهم آورده و عملا نیاز به تزریق را منتفی می سازد در عین حال مصرف منظم و دراز مدت متادون خود از عود مجدد مصرف غیر قانونی پیشگیری می کند به دنبال این درمان دارویی عموما" وضعیت روانی و جسمانی بیمار بهبود می یابد.

پس اهداف درمان با متادون عبارتند از:  باز گرداندن بیمار به یک زندگی عادی یاری به جذب مجدد وی در جامعه و نگاه داشتن بیمار در درمان تا زمانی که وی از آن سود ببرد .


 ورود بیمار به درمان با متادون

مشخص کردن هویت بیمار

ارائه شناسنامه ، برای تجویز دوز منزل ضروری است . بنابراین در معتادان خیابانی و بی خانمان (که به آنها دوز منزل تعلق نمی گیرد) ، نیازی به احراز هویت جهت دریافت دارو نیست ، در بیماران مراجعه کننده به مراکز درمانی ، بر اساس نام و نام خانوادگی ذکر شده توسط بیمار ، پرونده تشکیل می گردد . اما به بیمار تذکر داده می شود که تنها در صورت احراز هویت ، در ماه های بعد به او دوز منزل تحویل داده خواهد شد . به منظور پیشگیری از مراجعه همزمان بیمار به دو مرکز ، و نیز برای تسهیل دریافت دارو در مسافرت های احتمالی ، شبکه رایانه ای واحدهای درمان با داروهای آگونیست در حال راه اندازی است

تا قبل از راه اندازی شبکه رایانه ای ، در مسافرت هایبیمار که طول آن بیش از مدت زمان دوز منزل می باشد لازم است که پزشک مربوطه (مبدا) با مرکزی در شهرستان مقصد هماهنگی به عمل آورده ، و بیمار را با معرفی- نامه ای که در آن مشخصات بیمار ، مرحله درمان و دوز متادون دریافتی او قید شده است ، به آن مرکز ارجاع دهد ، لازم به ذکر است که بهتر است در هنگامی که بیمار در مرحله القای درمان است ، مسافرت نکند .

 

ارزیابی بیمار

اطلاعات راجع به مصرف مواد که باید قبل از شروع درمان از بیمار پرسیده شود :

·        انواع مواد مصرفی

·        سن شروع مصرف هر یک از مواد

·        دفعات مصرف روزانه و نوع مصرف (تزریقی ، تدخینی و....)

·        مقدار مصرف روزانه یا هفتگی

·        تاریخ و زمان آخرین مصرف مواد

بسیاری از بیماران از ترس بروز علائم ترک، میزان مصرف خویش را بیش از واقع گزارش می کنند.

از سوی دیگر درصد خلوص مواد در بازار غیر قانونی بسیار متغیر و گوناگون است بنابراین مقدار مورد نیاز برای آغاز درمان با متادون نباید تنها با اتکا به گفته بیمار تعیین شود و می بایست از سایر شواهد یاری گرفت.

بررسی انگیزه درمان

-        دلیل اقدام به ترک در حال حاضر

-        ارزیابی انگیزه و توانایی بیمار برای ادامه درمان

-    توجه به این نکته ضروری است که انگیزه اغلب بیماران فاقد ثبات لازم است و لازم است پزشک با ابراز همدلی و حمایت و اجتناب از مجادله با بیمار ، وی را در تداوم مراجعات درمانی تشویق کند .

 

سابقه درمانهای اعتیاد به مواد افیونی

-        انواع درمانهای انجام شده

-        مدت زمان درمانهای قبلی

-        حداکثر مقدار داروهای استفاده شده در درمانهای قبلی

-        مدت زمان پرهیز به دنبال درمانهای قبلی

-        علت عود به دنبال درمانهای قبلی

 

سابقه بیماریهای جسمانی و روانپزشکی و وضعیت فعلی

-        سابقه بیماریهای جسمانی

-        سابقه بیماریهای روانی

-        بستری های بیمارستانی

-        داروهای مصرفی فعلی

-        آلرژی

 

تاریخچه شخصی و اجتماعی

-        میزان تحصیلات ، سابقه عود و عدم موفقیت در تحصیل

-        وضعیت شغلی در گذشته و حال و میزان کارکرد فعلی

-        وضعیت ارتباط های اجتماعی ازجمله تاهل، ارتباط با همسر و سایر بستگان

-        وضعیت فعلی مسکن، و  اینکه بیمار با چه کسانی زیر یک سقف زندگی می کند .

-        وضعیت مصرف مواد در شریک زندگی

 

تاریخچه درگیری با قانون

-        سابقه محکومیت و زندان

-        سابقه دستگیری

-        علت دستگیری و محکومیت

-        وضعیت فعلی

 

سابقه خانوادگی

-        سابقه مصرف مواد در خانواده ، وضعیت فعلی

-        سابقه بیماریهای جسمانی در خانواده

-        سابقه بیماریهای روانی در خانواده

 

سابقه رفتارهای پرخطر

-        استفاده از روش تزریق در گذشته و حال

-        میزان رعایت بهداشت در مصرف تزریقی

-        سابقه تزریق مشترک

-        ارتباط های جنسی متعدد

-        ارتباط های جنسی ناایمن

-        رفتارهای غیر قانونی

-        خالکوبی

-        زد و خورد و درگیری های فیزیکی

 

ارزیابی خطر مسمومیت با متادون

خطر مسمومیت زمانی بالا تر است که :

-        اولین مراجعه برای درمان با متادون و سابقه قبلی مصرف کاملا مشخص نباشد

-        خطر بالای سوء مصرف و وابستگی به چند ماده به طور همزمان وجود داشته باشد .

-        میزان تحمل بیمار نامشخص باشد

-        سابقه مسمومیت با متادون یا سایر مواد مصرفی وجود داشته باشد

-        بیماری بارز دستگاه تنفسی وجود داشته باشد.

-        بیماری کبدی یا اختلال بارز کارکرد کبدی وجود داشته باشد.

-        بیمار از داروهایی استفاده کند که سطح خونی متادون را بالا می برند .

به ندرت مرگ ناشی از درمان با متادون به تنهایی رخ می دهد . اغلب مصرف سایر مواد به همراه متادون باعث مسمومیت می شوند .

هرچه خطر مسمومیت بالاتر باشد ، باید زمان بیشتری را به برقراری راپو[19] با بیمار اختصاص داد. می بایست خطر مسمومیت ناشی از استفاده از سایر مواد قانونی و غیر قانونی را به وی متذکر شد و درمان با متادون را با  مقدار کمتری آغاز کرد. مقدار دارو نباید در 2 تا 4 روز اول به سرعت افزایش داده شود برای ارزیابی مسمومیت متادون ، باید 4 ساعت پس از اولین دوز متادون بیمار را مورد ارزیابی قرار داد .

 

ارزیابی پاراکلینیکی

آزمایش های زیر جهت بررسی وضعیت تندرستی بیمار توصیه می شود :

-        آزمایش ادرار برای ردیابی مواد مصرف شده

-        LFT

-        HCV Ab

-        HBS Ag

-        HIV test

-        RPR

-        PPD

 

معاینه فیزیکی

در معاینه فیزیکی به خصوص باید بر موارد زیر تاکید کرد :

-        علائم ترک

-        علائم سوءتغذیه

-        علائم بیماری کبدی (زردی ، هپاتواسپلنومگالی ....)

-        اندازه مردمک ها

-        سوفل قلبی

-        علائم و شواهد عفونت با ویروس نقص ایمنی (HIV)

-        جای تزریق و آبسه

-        خالکوبی و یا جراحت های گذشته به سبب خود درمانی یا درگیری و کشمکش با دیگران

 

 تشخیص بالینی

معیارهای تشخیصی وابستگی به مواد افیونی طبق طبقه بندی DSM-IV وجود سه مورد (و بیشتر ) از موارد زیر در یک دوره 12 ماهه است :

-        بروز علائم ترک در صورت عدم مصرف مواد (مانند آبریزش بینی ، پادرد یا اسهال) ، یا لزوم مصرف مواد برای اجتناب از بروز علائم ترک .

-    تحمل ، به معنای نیاز به افزایش تدریجی مقدار مصرف برای دستیابی به اثر دلخواه، یا عدم برخورداری از اثر دلخواه در صورت ادامه مصرف مقدار قبلی

-        مصرف به میزان یا مدتی بیشتر از انتظار خود فرد

-        تمایل دایمی یا کوشش های ناموفق برای ترک یا کنترل مصرف

-        صرف زمان زیاد در فعالیت های لازم برای تهیه ، مصرف یا بهبود آثار ناشی از ماده

-        قطع یا کاهش فعالیتهای مهم شغلی ، اجتماعی ، و تفریحی به دلیل مصرف مواد.

-        ادامه مصرف مواد علی رغم ایجاد مشکلات جسمی و روانی

این درمان بیشتر برای بیماران وابسته به هروئین به خصوص در شیوه مصرف تزریقی مفید شناخته شده  است .

 

 ارائه اطلاعات در مورد سایر درمانهای موجود

پس از انجام ارزیابی می بایست به بیمار راجع به سایر درمانهای موجود اطلاع کامل ارئه شود :

-        سم زدایی با سایر داروها نظیر کلونیدین و احیانا بوپرنورفین

-        اجتماع درمان مدار (TC)

-        درمانهای غیر دارویی

 

 ارائه اطلاعات در مورد درمان با متادون

پزشک باید اطلاعات زیر را در اختیار بیماران قرار دهد :

-        متادون دارویی با خواص اعتیاد آور است و بنابراین مصرف آن می بایست تحت نظر پزشک باشد .

-        از زمان مصرف متادون احتمالا دو تا چهار ساعت طول خواهد کشید تا متادون به حد اکثر اثر درمانی خود برسد .

-    به بیماری که نامزد درمان نگهدارنده با متادون است ، توضیح داده می شود که احتمالا چند هفته طول خواهد کشید تا متادون به سطح نگهدارنده خود برسد .

-    در هفته های اول به خصوص به دنبال مصرف سایر مواد تضعیف کننده دستگاه اعصاب مرکزی مانند الکل و بنزودیازپینها خطر مسمومیت زیاد است . مستی با الکل بالاخص از این جهت خطر ناک می باشد .

-        در مورد داروهایی که امکان دارد با سطح خونی متادون تداخل کرده و آن را افزایش یا کاهش دهند ، به بیمار توضیح داده شود.

-        آثار و عوارض مصرف متادون برای بیمار روشن گردد .

-        شرایط درمان نگهدارنده با متادون همانند لزوم مراجعه روزانه (حتی در روزهای تعطیل) به بیمار اعلام گردد .

-        توضیح داده شود که در هفته های اول درمان می بایست در رانندگی احتیاط کند .

-    قرار داد درمانی برای بیمار کاملا توضیح داده شود ، از جمله اینکه در مدت درمان اجازه فروش مواد به سایر بیماران و مشاجره و برخورد فیزیکی در مرکز درمانی ندارد .

-        یاد آوری مدت زمان لازم برای درمان نگهدارنده که حداقل یکسال بوده و ممکن است تا چند سال نیز به طول بیانجامد .

-        مخارج درمانی برای بیمار شرح داده شود .

-        راجع به علائم مسمومیت با بیمار و احیانا" بستگان او صحبت شود و بر ضرورت مراجعه اورژانس در صورت بروز علائم تاکید گردد .

-        در مورد سایر اقدامهای کاهش آسیب مانند تزریق بهداشتی و استفاده از کاندوم حین مقاربت به بیمارآموزش داده شود .

پس از ارائه اطلاعات فوق ، بیمار حائز شرایط وارد درمان میشود.


 واحد درمان وابستگی به مواد افیونی با داروهای آگونیست

(درمانگاه متادون)

رتبه بندی واحد و تعداد پرسنل

واحد های درمان با متادون براساس قابلیتهای فنی و تجربه تخصصی به رتبه های 3،2،1  تقسیم بندی می شوند . در ابتدا تمام واحدها با رتبه 3 راه اندازی می گردند (در شرایط خاص ، با تصویب کمیته بررسی صلاحیت متقاضیان راه اندازی واحد درمان وابستگی به مواد افیونی با داروهای آگونیست ، از ابتدا مجوز رتبه های 2و1 اعطا می شود)

رتبه 3:

واحد با رتبه 3 دارای شرایط ذیل است :

-        حداکثر تعداد بیماران تحت پوشش درمان نگهدارنده با متادون : 50 نفر

-    حداقل تعداد پرسنل : 1 پزشک (که در این صورت خود پزشک مسئول واحد می باشد) ، 1 پرستار / بهیار، یک روانشناس بالینی یا کارشناس مشاوره

رتبه 2:

شرایط ارتقا رتبه واحد از 3 به 2 :

-        فعالیت واحد در رتبه 3 حداقل به مدت یکسال

-        عدم گزارش تخلف از سوی دانشگاه یا وزارت خانه در طی مدت فعالیت

شرایط واحد با رتبه 2:

-        حداکثر تعداد بیماران تحت پوشش درمان نگهدارنده : 100 نفر

-        حداقل متراژ ساختمانی : 100 متر مربع

-        حداقل تعداد پرسنل :

­ چنانچه واحد در یک نوبت (شیفت) کاری به ارائه درمان نگهدارنده می پردازد : 2 پزشک ، 2پرستا ر/بهیار ، یک روانشناس بالینی یا کارشناس مشاوره ، یک مدد کار اجتماعی

­ چنانچه واحد در 2 نوبت (شیفت) کاری به ارائه درمان نگهدارنده می پردازد : در هر شیفت : 1 پزشک ، 1 پرستار/بهیار ، یک روانشناس بالینی یا کارشناس مشاوره (بدیهی است در اینصورت پرسنل 2شیفت می تواند یکسان باشد) ، یک مددکار اجتماعی

-    روانشناسان / کارشناسان مشاوره واحد باید در دوره آموزشی تخصصی خود که مطابق آئین نامه راه اندازی مراکز درمان سوء مصرف مواد موضوع نامه شماره 1528/8س مورخ 28/1/85 دفتر وزارتی بگذرانند .

رتبه 1:

شرایط ارتقاء واحد از 2به 1 :

-        فعالیت واحد در رتبه 2 حداقل به مدت یکسال

-        عدم گزارش تخلف از سوی دانشگاه یا وزارتخانه در طی مدت فعالیت

شرایط واحد با رتبه 1:

-        حداکثر تعداد بیماران تحت پوشش درمان نگهدارنده : 200 نفر

-        حداقل متراژ ساختمانی : 120 متر مربع

-        حداقل تعداد پرسنل :

­چنانچه واحد در یک نوبت (شیفت) کاری به ارائه درمان نگهدارنده می پردازد : به ازای هر 50 بیمار تحت درمان نگهدارنده یک پزشک و یک پرستار/بهیار ،(برای مثال برای 150 بیمار باید سه پزشک و 3 پرستار / بهیار و برای 200 بیمار باید 4 پزشک و4 پرستار / بهیار فعال باشند)

­چنانچه واحد در دو نوبت (شیفت) کاری به ارائه درمان نگهدارنده می پردازد، در هر شیفت به ازای هر 50 بیمار تحت درمان نگهدارنده یک پزشک و یک پرستار / بهیار (برای مثال چنانچه واحد 100 بیمار تحت درمان نگهدارنده در شیفت صبح و  50 بیمار در شیفت بعدازظهر داشته باشد ، باید 2 پزشک و 2 پرستار در شیفت صبح و 1 پزشک و1 پرستار /بهیار در شیفت بعدازظهر حضور داشته باشند)

­یک روانشناس بالینی / کارشناس مشاوره در هر شیفت کاری (بدیهی است پرسنل دو شیفت می تواند یکسان باشد)

­یک مددکار اجتماعی

 امکانات درمانگاه

درمانگاه متادون باید ویژگیهای زیر را دارا باشد:

-        عرضه درمان سم زدائی و نگهدارنده با متادون در کنار هم.

-        لزوم دایر بودن در تمامی روزهای هفته حتی تعطیلات رسمی.

-        امکان مشاوره روانپزشکی و روانشناختی

-        امکان ارجاع برای پیشگیری از عود در صورت سم زدائی با متادون

-        امکان انجام کمکهای اولیه برای مسمومیت با متادون منجمله کپسول اکسیژن ، آمپول نالوکسان

-        فضای فیزیکی اختصاصی جهت ارائه متادون خوراکی به بیمار

-        اتاق انتظار بیماران

-        گاو صندوق برای نگاهداری داروهای آگونیست

-        یک یا دو شیفت کاری روزانه

-        ظرفیت پذیرش روزانه تمام بیماران تحت درمان

-        امکان کوبیدن و پودر کردن قرصهای متادون جهت استفاده بیمار (هاون یا مولینیکس)

-    شرایط ساختمانی واحد متادون با رتبه 3 می بایست مطابق با ماده 26 از فصل ششم آئین نامه راه اندازی مرکز درمان سوء مصرف مواد باشد . برای ارتقاء واحد به رتبه 2 ، متراژ ساختمان باید حداقل 100 متر مربع ، و برای ارتقاء به رتبه 1، باید حداقل 120 متر مربع باشد.

 

شرایط پزشک مسئول و پزشکان درمانگاه واحد :

-        گذراندن دوره آموزشی عملی و نظری مصوب این پروتکل

شرح وظائف پزشک مسئول واحد:

- سرپرستی کلیه امور فنی – پزشکی واحد و مسئولیت رعایت موازین حقوقی و قلنونی ذکر شده در «آئین نامه راه اندازی مرکز درمان سوء مصرف مواد»

بعلاوه در صورتی که پزشک مسئول فنی ، هم زمان به درمان بیماران می پردازد، کلیه وظائف پزشک درمانگر واحد را نیز باید  ایفا نماید.

شرح وظائف پزشکی درمانگر واحد :

-        ارزیابی بیماران مراجعه کننده و تکمیل فرم های مربوطه

-        تصمیم گیری درباره تعیین فوریت بیمار مراجعه کننده و ارجاع به بیمارستان در صورت لزوم پس از اقدامات اولیه درمانی

-        توضیح فرآیندهای لازم درمانی به بیمار و خانواده او و تصمیم گیری درباره اقدام لازم درمانی طبق پروتکل

-        آغاز درمان و ارائه آموزش های لازم برای کاهش آسیب در صورت لزوم

-        ویزیت منظم بیمار و ارزیابی عوارض احتمالی

-        پیگیری بیمار پس از ختم سم زدائی و ارائه راهکارهای پیشگیری از عود

-        آموزش پرسنل شاغل در واحد در خصوص درمان با متادون

-    ارجاع افرادی که رفتار پرخطر داشته اند ، جهت انجام تست HIV، (Ag,ab) HBS,HBC پس از مشاوره برای افرادی که فعالیت های پر خطر داشته اند .

-        ارجاع بیمار به روانپزشک در مواقع لزوم

شرح وظایف روانشناس بالینی یا کارشناس مشاوره واحد :

-        تکمیل فرم های لازم

-        انجام آموزش خانواده در صورت لزوم

-        انجام گروه درمانی و مشاوره فردی و مشاوره کاهش آسیب در صورت لزوم

لازم به ذکر است که روانشناس بالینی یا کارشناس مشاوره واحد رتبه 2و1 مطابق آئین نامه راه اندازی مرکز درمان سوء مصرف مواد موضوع نامه شماره 1528/8/س مورخ 28/1/85 دفتر وزارتی بگذرانند .

شرح وظائف پرستار / بهیار واحد :

-        نگهداری متادون بیماران به تفکیک هر بیمار در گاو صندوق

-        آماده کردن متادون به صورت پودر حل شده در آب برای هر بیمار

-        نظارت بر مصرف متادون بیمار در کلینیک

-        تکمیل فرم مخصوص مصرف متادون برای هر بیمار

-        شناخت یکایک بیماران (به چهره)

-    دریافت آموزش های لازم توسط پزشک درمانگر یا فرد مسئول دیگر (در صورت ورود یک پرستار / بهیار جدید به تیم درمانی ، باید چند روز همراه پرستاران با سابقه مرکز آموزش یافته و با بیماران آشنا شود) .

-        ارجاع بیمار به پزشک در صورت لزوم

-        گزارش غیبت بیمار به مسئول واحد یا پزشک مربوطه (در صورت عدم وجود مددکار اجتماعی)

شرح وظائف مددکار اجتماعی

-        پیگیری مراجعات بیمار

-        پیگیری مسائل و مشکلات خانوادگی و شغلی بیمار در حد امکان

-        بررسی وضعیت مالی بیمار و در صورت امکان رایگان نمودن هزینه ها برای بیماران نیازمند

وجود مددکار بسیار کمک کننده بوده ، لیکن تنها در واحد با رتبه یک و دو اجباری می باشد .

 

 


شرایط لازم برای راه­اندازی واحدهای درمان وابستگی به موادافیونی با داروهای آگونیست

دوره های آموزشی لازم برای پزشکان واحد (اعم از مسئول و درمانگر):

-دوره آموزشی کارگاهی نظری 3 روزه (مشتمل بر 20 ساعت) وفق برنامه مدون آموزشی مصوب  معاونت  آموزشی و امور دانشجویی(کد3301094و کد 3301095) یا دوره های آموزشی مشابه ، چنانچه توسط معاونت آموزشی واموردانشجویی معادل کدهای فوق ارزیابی گردد.

­ دوره آموزش عملی 14 روزه درمراکزآموزشی منتخب درمان سوء مصرف مواد، (مراکزمنتخب جهت آموزش عملی، همه ساله توسط اداره پیشگیری ودرمان سوء مصرف مواد به معاونت درمان دانشگاه معرفی می گردد)

­ انجام سم زدایی نظارت شده وختم درمان

­ انجام نظارت شده ومناسب مرحله القا دردرمان نگهدارنده

­ انجام مصاحبه تشخیصی وانگیزشی

­ انجام پیگیری ومصاحبه وارزیابی

­ شرکت درجلسه مشاوره روانپزشکی عوارض درمان

­ شرکت درجلسه گروه درمانی ومشاوره خانوادگی

­ نظارت درفرآیند توزیع متادون

غیبت بیش از2 ساعت درطی دوره ، موجب عدم صدور گواهی شرکت دردوره خواهد شد. گواهی شرکت دردوره می بایست به امضای معاون درمان دانشگاه مربوطه ودبیرکارگاه برسد.

 

 فعالیت مرکزدرمان نگهدارنده با متادون درروزهای تعطیل

مسئول فنی کلینیک باید متعهد شود که واحد درتمام روزهای هفته ، من جمله روزهای تعطیل حداقل یک شیفت دایربوده وامکان مراجعه بیماربرای دریافت متادون روزانه وجود داشته باشد (درروزهای تعطیل ، بازبودن مرکزبرای حداقل یک ساعت مشخص که ازقبل به اطلاع بیماران برسد ، کافی است. )

 

 

 معیارجمعیتی تاسیس ، ظرفیت وموقعیت جغرافیایی واحد درمان با متادون :

­ واحد های دولتی مشمول معیارجمعیتی نیستند. اما دربخش خصوصی به ازای هر50 هزارنفرجمعیت منطقه، حداکثرمجوزیک واحد درمان با داروهای آگونیست صادرمی شود. درصورتیکه بزرگی جغرافیایی شهرمانعی برای دسترسی بیماران به واحد(ها) باشد، می توان حداکثریک واحد اضافه برنسبت فوق برای آن شهروصرفا" درمنطقه سخت دسترس تاسیس کرد(مثلا" دریک شهر200 هزارنفری دارای چند منطقه سخت دسترس، صرفا مجوزپنج واحد صادرمی شود.)

­ زندان ها نیزمشمول معیارجمعیتی نبوده وسازمان زندان ها مجازبه تاسیس یک واحد درمان با داروهای آگونیست درهریک اززندان ها می باشد. تعداد بیماران تحت درمان بسته به نیاززندان است، اما نسبت پرسنل به بیماران می بایست مطابق بند (رتبه بندی واحد و تعداد پرسنل در درمانگاه متادون) باشد.

­ پراکندگی واحد های درمان با داروهای آگونیست درسطح شهر، می بایست با پراکندگی بیماران مبتلا به اعتیاد تزریقی هم خوانی داشته باشد، که این امرتوسط دانشگاه علوم پزشکی وخدمات بهداشتی درمانی مربوطه تعیین می گردد. حداقل فاصله دوواحد نباید کمترازپانصد مترباشد


مطالب مشابه :


پروتکل درمان وابستگی به مواد افیونی

مواد در کشوردر حال غیر دارویی ارائه اطلاعات در خیابان طالقانی ،جنب بانک ملت




برچسب :