در طبابت روزمره آسم چه باید کرد؟
172
/ شماره 500 / 15 اردیبهشت 90در طبابت روزمره چه باید کرد؟
درمان اورژا نس آسم
آسم یکی از شایعترین بیمار یها در کشو رهای توسعه یافته بوده،
شیوع آن در سراسر جهان 10 - 7 است. آسم از علل شایع نیاز به
مراقبتهای فوری و ویزیتهای بخش اورژانس نیز به شمار م یرود.
راهبردها و شواهد
ارزیابی اولیه در بخش اورژانس
بیماران مراجعه کننده به بخش اورژانس به خاطر آسم باید سریعا از نظر
بررسی شدت حملة بیماری و نیاز به مداخله فوری مورد ارزیابی قرار
گرفته، تریاژ شوند )شکل 1(. باید یک شرح حال سریع اخذ کرد و معاینه
فیزیکی محدود انجام داد. این ارزیابی نباید درمان را به تعویق اندازد و
م یتواند در حین دریافت درمان ابتدایی توسط بیمار، انجام گیرد. پزشک
باید به دنبال نشان ههای آسم تهدیدکننده حیات )مثل تغییر وضعیت ذهنی،
حرکات متناقص قفسه سینه یا شکم یا فقدان ویز( باشد که بستری
شدن را ضروری م یسازند. باید به عوامل همراه با افزایش خطر مرگ
ناشی از آسم، مثل سابقه لول هگذاری در نای یا بستری در
ICU ، دو یاچند بار بستری در بیمارستان به خاطر آسم در سال گذشته، وضعیت
اجتماعی- اقتصادی نامناسب و ناخوش یهای مختلف ه مزمان توجه کرد.
برای ارزیابی شدت حملة تشدید بیماری و پاسخ به درمان، انداز هگیری
کارکرد ریه )مثلا حداکثر حجم بازدمی در ثانیه اول
) 1( ] FEV1 [ یا حداکثرجریان بازدمی
) PEF[ )2 [( م یتواند مفید باشد ولی نباید شروع درمان رابه تعویق بیندازد. بررس یهای آزمایشگاهی و تصویربرداری برای ارزیابی
بیمار از نظر قری بالوقوع بودن نارسایی تنفسی )مثلا با انداز هگیری فشار
نسبی د یاکسید کربن شریانی ]
PaCO2 [(، شک به پنومونی )مثلا باشمارش کامل سلو لهای خونی یا تهیه رادیوگرافی قفسه سینه( یا برخی
بیمار یهای توام مثل بیمار یهای قلبی )مثلا با گرفتن نوار قلب( باید به
طور گزینشی انجام شوند.
درمان در بخش اورژانس
در ابتدا تمام بیماران باید با اکسیژن مکمل )تا رسیدن اشباع اکسیژن
شریانی به 90 یا بیشتر(، آگونیس تهای بتا - 2 آدرنرژیک کوتا هاثر
استنشاقی و کورتیکواستروییدهای سیستمیک درمان شوند )شکل 1(.
دوز و زمان استفاده از این داروها و مصرف داروهای دیگر به شدت
حملة بیماری بستگی دارد.
آگونیس تهای بتا - 2 آدرنرژیک
آگونیس تهای بتا- 2 آدرنرژیک کوتا هاثر استنشاقی باید فورا در بدو
ورود بیمار تجویز گردند و تجویز آنها را م یتوان تا 3 بار در ساعت اول
مراجعه تکرار نمود.
از میان آگونیس تهای بتا- 2 آدرنرژیک استنشاقی، در بخش
اورژانس سالبوتامول بیشتر مورد استفاده قرار م یگیرد. معلوم شده که
لوالبوترول )
levalbuterol (که R- انانتیومر سالبوتامول است، با نصفدوز سالبوتامول موثر است ولی کارآزمای یهای تصادف یشده انجا مشده
در بخش اورژانس به صورت پایدار مزیت بالینی لوالبوترول را نسبت
به سالبوتامول راسمیک نشان نداد هاند. پیربوترول )
pirbuterol ( وبیتولترول )
bitolterol ( برای تشدی دهای خفیف یا متوسط موثرند ولیدوز بیشتری در مقایسه با سالبوتامول یا لوالبوترول لازم دارند و استفاده
از آنها برای حملة حاد بیماری مورد بررسی قرار نگرفته است.
تجویز خوراکی یا وریدی آگونیس تهای بتا - 2 آدرنرژیک توصیه
نم یگردد؛ زیرا مشخص نشده است که هیچ یک موث رتر از آگونیس تهای
بتا- 2 آدرنرژیک استنشاقی باشند ولی هر دو با افزایش عوارض جانبی
همراهی دارند. سالمترول که یک بتا- 2 آدرنرژیک استنشاقی طولان یاثر
است، برای درمان حملات بیماری مورد بررسی قرار نگرفته است
هرچند کارآزمای یهایی در مورد فورموترول )
formoterol ( در دستانجام هستند.
داروهای آنت یکولینرژیک
ایپراتروپیوم استنشاقی به خاطر شروع نسبتا آهسته اثرش، به عنوان
درمان ت کدارویی در بخش اورژانس توصیه نم یشود ولی برای بیشتر
ترجمه: دکتردامون غضنفریا ملشی
مقالات مروری
1. forced expiratory volume in 1 second
2. peak expiratory flow
نشریه نوین پزشکی
www.npjm.org مقالات مروریشماره 500 / 15 اردیبهشت 90 /
173و طولان یتر شدن اثر اتساع برونشی م یتوان آن را به آگونیست بتا- 2
آدرنرژیک کوتا هاثر اضافه نمود. معلوم شده است که در بیماران دچار
انسداد شدید راه هوایی، مصرف اپیراتروپیوم توام با آگونیست بتا- 2
آدرنرژیک در بخش اورژانس، در مقایسه با آگونیست بتا- 2 آدرنرژیک
به تنهایی، میزان بستری شدن در بیمارستان را حدود 25 کاهش
م یدهد هر چند ادامه دادن استفاده از ایپراتروپیوم پس از بستری کردن
شکل 1. ارزیابی ابتدایی بیمار مراجعه کننده به بخش اورژانس به خاطر آسم.
FEV1 : حداکثر حجم بازدمی در ثانیه اول، ICU : بخش مراقب تهای ویژه، PaCO2 : فشار نسبی دی اکسید کرب ن شریانی،PaO
2 : فشار نسبی اکسیژ ن شریانی، PEF : حداکثر جریان بازدمی و SaO2 : اشباع اکسیژن شریانی.بیمار را فورا تریاژ کنید
برای بررسی عوامل خطرزا یک شرح حال مختصر بگیرید
سابقه لول هگذاری در نای یا بستری در
ICUحداقل 2 بار بستری شدن در بیمارستان یا حداقل 3 بار ویزیت در بخش اورژانس در سال گذشته
تمام کردن بیش از 2 اسپری آگونیست بتا- 2 آدرنرژیک کوتاه اثر در ماه
بیمار یهای هم زمان
علایم حیاتی را ارزیابی کنید و معاینه فیزیکی سریعی به عمل آورید
از نظر تنگی نفس بیمار را مشاهده کنید
تعداد تنفس و ضربان قلب را اندازه گرفته، بیمار را از نظر وجود نبض متناقض )پالس پارادوکس( کنترل کنید
استفاده از عضلات تنفسی فرعی را بررسی کنید
معاینه قفسه سینه انجام دهید
بیمار را از نظر وجود حمله خفیف تا متوسط تشدید
بیماری ارزیابی کنید
FEV
1 یا PEF حداقل 40بیمار م یتواند جملات را بیان کند
نبض حداکثر 120 بار در دقیقه
فقدان نبض متناقض یا ناچیز بودن آن
SaO
2 برابر 90 یا بیشتردرمان ابتدایی با اکسیژن برای رساندن
SaO2 به90 یا بیشتر
بیمار را از نظر حمله شدید بیماری ارزیابی کنید
FEV
1 یا PEF کمتر از 40بیمار کلمه یا عبارت م یگوید ولی نمی تواند جمله بگوید
نبض بیش از 120 بار در دقیقه، تعداد تنفس بیش از 30 بار
در دقیقه
نبض متناقض )کاهش فشار سیستولی شریانی به میزان بیش
از 25
mmHg در دم(ویز بلند یا خاموش بودن قفس ه سینه
SaO
2 کمتر از 90 یا PaO2 کمتر از 60 mmHgدرمان را آغاز کنید
تجویز آگونیست بتا - 2 آدرنرژیک کوتاه اثر به وسیله اسپری
با محفظه نگهدارنده دریچ هدار یا نبولایزر تا 3 دوز در ساعت
اول
کورتیکواستروییدهای خوراکی در صورت فقدان پاسخ فوری
یا اگر بیمار اخیرا کورتیکواستروییدهای سیستمیک دریافت
کرده باشد
درمان را آغاز کنید
تجویز آگونیست بتا- 2 آدرنرژیک کوتا هاثر با دوز بالا به علاوه
ایپراتروپیوم بروماید ب ه وسیله اسپری با محفظه نگهدارنده
دریچه دار یا نبولایزر هر 20 دقیقه یا به صورت مداوم برای
یک ساعت
کورتیکواستروییدهای خوراکی
پس از 90 - 60 دقیقه از شروع درمان، شر ححال، علایم، علایم حیاتی، نتایج
معاینه فیزیکی،
PEF و SaO2 را مجددا ارزیابی کنیدمقالات مروری
www.npjm.org نشریه نوین پزشکی174
/ شماره 500 / 15 اردیبهشت 90مطالب مشابه :
عوارض شبکاری
بیمارستان ۲۹ بهمن تبریز 2- اشاعه فرهنگ كار با كيفيت ، نوگرايي و مشاركت پرسنل با بهبود
اسامی پزشکان بیمارستان 29 بهمن تبریز
بیمارستان ۲۹ بهمن تبریز 2- اشاعه فرهنگ كار با كيفيت ، نوگرايي و مشاركت پرسنل با بهبود
محورهای حاکمیت بالینی
بیمارستان ۲۹ بهمن تبریز بهبود دسترسی به معيار شاخص های بالينی تعيين شده
بخشنامه سفتر ياكسون
بیمارستان ۲۹ بهمن تبریز 2- اشاعه فرهنگ كار با كيفيت ، نوگرايي و مشاركت پرسنل با بهبود
نگهداري تجهيزات پزشكي
بیمارستان ۲۹ بهمن تبریز 2- اشاعه فرهنگ كار با كيفيت ، نوگرايي و مشاركت پرسنل با بهبود
ده مشکل و ده راهکار برای نظام سلامت ایران
بیمارستان ۲۹ بهمن تبریز همه ما شاهد تلاشها و فعالیتهای چشمگیر بخش سلامت برای بهبود و
مديريت بحران چيست ؟
بیمارستان ۲۹ بهمن تبریز بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های
در طبابت روزمره آسم چه باید کرد؟
بیمارستان ۲۹ بهمن تبریز میزان بهبود مشاهده شده توسط بیمار و پزشک در پاسخ به درمان،
انتصاب در بیمارستان ۲۹ بهمن تبریز
بیمارستان ۲۹ بهمن تبریز 2- اشاعه فرهنگ كار با كيفيت ، نوگرايي و مشاركت پرسنل با بهبود
دستيابي به تنديس همايش مميزي باليني از سوي بيمارستان 29 بهمن
بیمارستان ۲۹ بهمن تبریز - دستيابي به تنديس همايش مميزي باليني از سوي بيمارستان 29 بهمن -
برچسب :
بیمارستان بهبود تبریز