لاپاروسکوپی و هیسترکتومی

تعداد موارد هیسترکتومی که شایع ترین عمل جراحی ماژور می باشد بین فرهنگها و نواحی مختلف متفاوت بوده و انعکاسی از سیستم های مراقبت بهداشتی- تحصیلات و رفتارهای اجتماعی می باشد. بالاترین درصد هیسترکتومی در ایالات متحده واسترالیاو 36 تا 40% و کمترین مقدار آن در فرانسه 5/8% و در ایتالیا 5/15% می باشد.

اندیکاسیونها:

بیشتر هیسترکتومی ها برای درمان لیومیوما_ پرولاپس- آندومتریوز و بدخیمی های ژنیکولوژیک صورت می گیرد. تعداد موارد هیسترکتومی که بدلیل آندومتریوز صورت گرفت از سال 1965 تا سال 1984 دو برابر شده و از سایر علل تجاوز نمود. شاید این امر بدلیل تشخیص بیشتر آندومتریوز در این سالها صورت گرفته باشد. سایر اندیکاسیونها خونریزی غیرطبیعی رحمی- عفونتهای لگنی و عوارض آن- تومورهای تخمدان و عوارض حاملگی می باشند. این اندیکاسیونها 15 تا 20% موارد هیسترکتومی را دربر می گیرند.

حدود 75% این عمل جراحی به روش آبدومینال و 25% آن به روش واژینال انجام می گیرد.

از روش واژینال بیشتر برای پرولاپس رحم استفاده می شود. سایر اندیکاسیونها بستگی به اندازه رحم- وجود بیماری همراه آدنکس و تمایل و مهارت جراح دارد. هیسترکتومی شکمی معمولاً در زنانی که بیماری لگنی مهمی مانند آندومتریوز یا چسبندگی دارند انجام می شوند زیرا وجود این حالات انجام هیسترکتومی واژینال را مشکل می سازد.

در مقایسه با زنانی که تحت عمل هیسترکتومی واژینال قرار گرفته اند در هیسترکتومی آبدومینال موربیدیته تبدار و ترانسفوزیون خون بیشتر است. مدت زمان اقامت آنها بعد از عمل در بیمارستان بیشتر بوده و دوره نقاهت طولانی تر است. اگر تعداد بیشتری از زنان به جای روش آبدومینال به روش واژینال عمل شوند پیامدهای درمانی- اقتصادی و اجتماعی آن بیشتر خواهد بود.

روش انتخاب شده بستگی به بررسی کلینیکی بیماری لگنی بر اساس سابقه طبی- معاینه لگنی- مطالعات سونوگرافی- بررسی شرح اعمال جراحی قبلی بیمار و تجربه جراح در انجام اعمال جراحی واژینال دارد .نقش لاپاروسکوپی در کمک به

هیسترکتومی واژینال اولین بار توسط

در سال 1984 توصیف شد. هیسترکتومی لاپاروسکوپیک Semm

بکمک الکتروکوتربای پولار و استاپلراندوسکوپیک نیز در سال 1989و 1990 بعمل آمد.

و همکاران لاپاروسکوپی تشخیصی را در 46 بیماری که بر اساسKovac

شواهد بالینی انجام هیسترکتومی واژینال در آنها کنتراندیکه بود انجام دادند. بر پایه یافته های لاپاروسکوپی 42 نفر از 46 بیمار (91%) کاندید هیسترکتومی واژینال شدند که این عمل زیر همان بیهوشی انجام گرفت.از آنجاییکه بررسی کلینیکی بیماری لگنی ممکن است دقیق نباشد لاپاروسکوپی می توان نشان دهد که انجام روش واژینال مقدور می باشد. در این زنان لاپاروسکوپی تشخیصی یا جراحی فواید هر دو روش آبدومینال و واژینال را بدون داشتن اثرات سوء بهمراه دارد.

مقایسه نتایج هیسترکتومی ابدومینال با هیسترکتومی لاپاروسکوپیک توسط نزهت و همکاران در سال 1992 در 20 بیمار گزارش شد. این مطالعه ارزش هیسترکتومی واژینال بکمک لاپاروسکوپی را مطرح نموده و توصیه می کند که این روش می تواند جایگزین بسیاری از هیسترکتومی های ابدومینال بعلت بیماری های خوش خیم گردد اندیکاسیون انجام عمل جراحی هیسترکتومی واژینال بعمل آمده بکمک لاپاروسکوپی شبیه هیسترکتومی ابدومینال بود. تمام هیسترکتومی ها نیز بدون عارضه خاصی بطریق لاپاروسکوپیک به انجام رسیده بودند. میزان موربیدیته بیماران- از دست رفتن خون- ناراحتی بعد از عمل- طول مدت بستری و دوره نقاهت کاهش یافته بود.بررسی مقالات انواع مختلفی از روشهای انجام هیسترکتومی بکمک لاپاروسکوپی را نشان می دهد.

یک نوع طبقه بندی پیشنهادی به قرار زیر می باشند:

1) هیسترکتومی کاملاً به روش لاپاروسکوپی

هیسترکتومی به روش لاپاروسکوپی انجام می گیرد و کاف واژن (TLH)

را میتوان به روش لاپاروسکوپی یا واژینال ترمیم نمود.

2) هیسترکتومی ساب توتال به روش لاپاروسکوپی

هیسترکتومی سوپراسرویکال به روش لاپاروسکوپی انجام می شود.(SLH)

3) هیسترکتومی واژینال به کمک لاپاروسکوپی

هیسترکتومی به روش لاپاروسکوپی شروع می شود ولی بسیاری (LAVH)

از مراحل بخصوص قطع لیگامان یوتروساکرال و کاردینال از طریق واژینال صورت می گیرد. روش لاپاروسکوپیک به درمان بیماریهای داخل شکمی و لگنی با برداشتن ادنکس کمک می کند. در بیمارانی که مشکوک به آندومتریوز می باشند ابتدا لاپاروسکوپی تشخیصی برای مشاهده لگن بعمل آمده و بیماریهای قابل توجه لگن بطریق لاپاروسکوپی درمان می شوند و اگر لازم بود آدنکسکتومی انجام می شود سپس هیسترکتومی به روش واژینال کامل می گردد.

معمولاً ترکیبی از روش لاپاروسکوپی و واژینال برای تشریح و جدا نمودن اتصالات رحم مورد استفاده قرار می گیرند. میزان تشریح بعمل آمده به روش واژینال یا لاپاروسکوپی بستگی به تمایل و مهارت جراح در اعمال واژینال یا لاپاروسکوپی دارد.

لاپاروسکوپیست های بسیار ماهر می توانند هیسترکتومی را تماماً به روش لاپاروسکوپی انجام دهند. هر چند اگر سایز رحم بزرگتر از 18- 16 هفته باشد انجام

بسیار وقت گیر خواهد بود. (TLH)

در مواردی که وجود واژن بسیار تنگ و کوچک یا اندومتریوز منتشر لگنی انجام هیسترکتومی واژینال را مشکل نماید از روش هیسترکتومی لاپاروسکوپیک می توان سود جست. تقریباً تمام موارد هیسترکتومی ابدومینال بعلت اندومتریوز را میتوان به روش

انجام داد. بیمارانیکه اندیکاسیون هیسترکتومی واژینال (LAVH)

معمولی را دارند نباید تحت عمل

) یا هیسترکتومی لاپاروسکوپیک قرار گیرند.LAVH یا VALH(

بررسی های قبل از عمل:

آزمایشات قبل از عمل روتین شامل

و اندازه گیری الکترولیتهای سرم . زمان انعقاد خونCBC,diff

و آزمایش ادرار بعمل می آید . PT, PTT, BT

. بررسی های آزمایشگاهی بیشتر- و انجام Chest XRay

الکتروکاردیوگرافی و بیوپسی اندومتر در صورت وجود اندیکاسیون انچام می گیرد. دادن آمادگی روده به روش مکانیکی و آنتی بیوتیکی توصیه می شود. مشاوره با ارولوژیست- جراح روده و انکولوژیست در صورت نیاز بعمل می آید. بعد از دادن توضیحات کامل در مورد نحوه عمل- خطرات احتمالی آن و احتمال انجام لاپاروتومی و نیز روشهای دیگر درمان از بیمار رضایت عمل مناسب گرفته می شود. بعد از ناشتایی شبانه بیمار صبح روز عمل در بخش جراحی بستری می شود.

تکنیک عمل هیسترکتومی واژینال به کمک لاپاروسکوپی

پوزیشن اولیه بیمار مانند لاپاروسکوپی استاندارد می باشد. ابتدا تروکار 10 میلی متری برای وارد نمودن لاپاروسکوپ جراحی گذاشته می شود و سپس 2 تا 4 عدد تروکار سوپراپوبیک وارد می شود.در مرحله واژینال عمل جراحی پاهای بیمار برای ایجاد پوزیشن مناسب روی پایه (آلن استیروپس ) قرار می گیرد. با دادن کمی تغییر بدون نیاز به درپ مجدد می توان این کار را انجام داد.بعضی از متخصصین

زنان ترجیح می دهند برای انجام اعمال واژینال پاهای بیمار را روی پایه

) قرار دهند.candy- cane stirrups(

سپس یکی از انواع مختلف مانیپولاتورهای رحمی برای تسهیل حرکات رحم قبل از عمل داخل رحم قرار می گیرد.تمام اعمال جراحی لاپاروسکوپیک با انجام لاپاروسکوپی تشخیصی جهت بررسی وسعت بیماری موجود در شکم و لگن شروع می شود. ابتدا لندمارکهای آناتومیک _ آنومالی ها و تغییرات موجود بررسی شده و موقعیت مثانه- حالبها- کولون- رکتوم و عروق بزرگ مورد توجه قرار می گیرد. سپس روده ها و امنتوم از نظر وجود بیماری یا آسیب دیدگی توسط سوزن ورس مورد بررسی قرار می گیرند. بعد از قسمت تشخیصی جراح از لیزر

یا سایر وسایل برنده و هیدرودایسکشن جهت بریدن و از بین بردن و یا CO2

کواگوله نمودن ضایعات اندومتریوز استفاده می کند. از الکتروکواگولاتور- کلیپس- استاپلریا اندولوپ (اتیکون) برای کواگوله نمودن و قطع عروق بزرگ استفاده می شود. از الکترود منوپولار فیبری یا هارمونیک اسکالپل نیز برای عروق کوچک میتوان استفاده نمود. سایر لوازم عبارتند از فورسپس بای پولار (قسمت وسط) پروب ساکشن و شستشو (چپ) و فورسپس گراسپر (راست).

ابتدا برای دید بهتر روده ها از روی احشاء لگنی کنار زده می شود. لوله ها و تخمدان ها از کلدوساک یا جدار لگن آزاد شده و اندومتریوز یا سایر انومالیهای موجود درمان می گردد.

بررسی و تشریح حالب

جهت و بررسی هر دو حالب از لبه لگن تالیگامال کاردینال (جاییکه دیگر دیده نمی شوند) باید مشخص شود. این عمل باید در ابتدای عمل جراحی قبل از اینکه پریتوئن جدار لگن ادماتو و اوپاک شده و پریستالیسم حالب بعلت تحریک گاز

یا هیدرودایکشن مهارگردد انجام گیرد ابتدا با لیزر یا الکتروکواگولاسیونCO2

امتداد فوقانی حالب علامت زده می شود تا زمانیکه رباط پهن وادنکس ها تشریح می شوند قابل شناسایی باشد و برای تشخیص حالب در سطح لیگامان کاردینال پریتوئن در بالا با زیر حالب برش داده شده و هیدرودایسکشن بعمل می آید. سپس یک برش روی پریتوئن داده شده و حالب تا محل اتصال آن به مثانه شناسایی می گردد. عروق کوچک خونریزی دهنده با لیزر یا میکروسرجری منعقد شده و اگر لیگامانهای یوتروساکرال تشریح شده باشند حالبها به کنار زده می شوند و لیگامان تا محل اتصال آن به خلف سرویکس تشریح می شود. عروق رحمی بالاتر از این نقطه امتداد دارند که آنها نیز جدا شده و کواگوله می شوند.

زمانیکه آناتومی لگنی بهم خورده باشد بهتر و مطمئن تر است که ابتدا سیستوسکوپی بعمل آمده و برای تشخیص بهتر هر دو حالب کاتتریزه شود.

ادنکس و قسمت فوقانی لیکامان پهن:

اگر ادنکسکتومی اندیکاسیون داشت بعد از الکتروکواگولاسیون و بریدن لیگامان راند در 3-2 سانتی متری رحم لیگامان انفاندیبولوپلویک نیز پس از انعقاد بریده می شود اگر قرار است از استابلر خطی آندوسکوپیک استفاده شود ابتدا ادنکس با گراسپر گرفته شده و به طرف وسط و پایین کشیده می شود تا حدود لیگامان با استاپلر گرفته شده و بسته شود. یک مانیپولاتور رحمی

یا سایر انواع آن که بطریق واژینال داخل رحم قرار داده شده است HUMI

به جابجایی رحم در سمت مخالف کمک می کند تا بتوان حدود لیگامان را بهتر مشخص نمود. تا زمانیکه از محتویات گرفته شده توسط استاپلر و سلامت حالب اطمینان حاصل نشده استاپلر شلیک نمی شود. بعد از زدن استاپلر محل آن از نظر نحوه قرار گرفتن و هموستاز بررسی می شود. بعد از قطع لیگامان انفاندیبولوپلویک ادنکس و رحم در دو جهت مقابل کشیده می شود تا بافتهای موجود در قسمت فوقانی لیگامان پهن اعم از لیگامان راند باگراسپر گرفته شده و پس از اطمینان از بافتهای اطراف کواگوله و بریده می شود.

لیگامان انفدیبولوپویک و لیگامان راند معمولا با استفاده از

یک استاپلر با هم گرفته می شود

از لوازم هموستاتیک و برنده دیگر نیز از قبیل لیگاشور یا

هارمونیک اسکاپل می توان به همین روش برای پدیکولهای عروقی استفاده کرد.

ایجاد فلپ مثانه

اگر قرار باشد که ادنکس ها نگه داشته شوند لیگامان گرد باید در 3 سانتی متری رحم بریده شده و قسمت قدامی لیگامان پهن با استفاده از هیدرودایسکشن بطرف چین خوردگی مثانه باز می شود تا فلپ مثانه ایجاد گردد. لبه قدامی لیگامان پهن با گراسپر گرفته و بلند شده و با استفاده از هیدرودایسشکشن و لیزر

- قیچی مونوپولار یا هارمونیک اسکاپل از سگمان تحتانی رحم جدا CO2

می شود.

لیگامان رحمی تخمدانی

ابتدا لوله ها و مزوسالپنکس سوزانده و بریده می شود و لبه خلفی لیگامان پهن نیز باز می شود. به طور مشابه لیگامان گرد- لوله های فالوپ و لیگامان رحمی تخمدانی را نیز می توان نزدیک رحم با استاپلر خطی گرفته و قطع نمود انتهای دیستال استاپلر یابای پولار باید از مثانه و حالب دور نگه داشته شود. پریتوئن محل اتصال مثانه و رحم بافورسپس گرفته شده و با استفاده

یا با الکترود یا قیچی بریده می شود.اتصالات فاشیای وزیکوسرویکالCO2از لیزر

منعقد شده و مثانه با استفاده از نوک کند پروب د ر صغحه bladder pillars

وزیکوسرویکال به پایین رانده می شود تا کلدوساک قدامی کاملاً باز شود. بیمارانی که اندومتریوز شدید کلدوساک قدامی یا چسبندگی و سابقه اعمال سزارین قبلی دارند معمولاً به تشریح تیز در محل اتصال رحمی نیاز پیدا می کنند . تزریق 10- 5 میلی لیتر ایندیگوکارمین وریدی و انتظار برای دیدن آن در حفزه پریتونئال به تشخیص ترومای مثانه کمک می نماید. هر چند بهترین روش برای تشخیص آسیب مثانه سیتوسکوپی می باشد یا اینکه می توان مثانه را با 300 میلی لیتر شیر استریل پر نموده و یک لاپاروسکوپی دقیق برای مشاهده محل نشت آن انجام داد.

عروق رحمی

بعد از جدا ساختن مثانه از قدام رحم عروق رحمی شناسائی و پس از انعقاد قطع می شود تا کناره های طرفی رحم آزاد گردد اگر قرار است از یک کلیپس یا استاپلر استفاده شود عروق کاملاً لخت (اسکلتونیزه) می شود تا از لغزش احتمالی گیره جلوگیری شود. در هنگام بریدن عروق رحمی باید حتماً از مسیر و سلامت حالب اطمینان حاصل شود. اگر حالبها در ابتدای عمل مشخص شده و یا کاتتریزه شوند این کار راحت تر صورت می گیرد. سپس ادامه هیسترکتومی به روش واژینال یا به همان روش لاپاروسکوپی انجام می گیرد.

لیگامان کاردینال

در سطح لیگامان کاردینال حالبها و شاخه های پایین رونده شریان رحمی بسیار نزدیک یکدیگر و سرویکس قرار دارند. بنابراین تشریح لیگامان کاردینال باید به دقت صورت گیرد تا از خونریزی و آسیب حالب جلوگیری شود. استاپلر خطی فقط در صورتی که پارامترها با حاشیه های کافی تشریح شده باشند استفاده می شود. پهنای استاپلر خطی 12 میلی متر است و با توجه به فاصله بسیار کم بین سرویکس و حالب خطر صدمه حالب در صورت استفاده از استاپلر افزایش

می یابد. با کشیدن رحم به سمت مخالف صفحه تشریح و عروق و حالب در لیگامان کاردینال مشخص می شوند سپس حالب کنار زده شده و بافتهای لیگامان کاردینال نزدیک سرویکس کواگوله و بریده می شوند. البته بجای آن میتوان در دو طرف عروق رحمی و لیگامان کاردینال هر دو را توسط استاپلر خطی گرفت. روش الترناتیو دیگر استفاده از هارمونیک اسکاپل یا لیگاشور می باشد.

کلدوتومی قدامی و خلفی

با قرار دادن یک گاز خیس روی رینگ فورسپس آهنی و گذاشتن آن در واژن فورنیکس قدامی و خلفی مشخص شده و دیواره واژن به طور عرضی بریده می شود. مانیپولارتورهای جدید رحمی که کاپ های با سایز مختلف دارند

) داخل سرویکس جا داده میشود و حدود فورنیکسKOH colpotomizer(

قدامی رحمی را مشخص می نماید و در ضمن بالونی که دارد موجب حفظ پنومویریتونئوم هنگام برش واژن می شود.

مرحله واژینال هیسترکتومی

مرحله لاپاروسکوپیک عمل معمولاً قبل یا بعد از کلدوتومی قدامی و خلفی پایان می پذیرد. بریدن و خارج نمودن رحم معمولاً به روش واژینال با استفاده از تکنیکهای استاندارد صورت می گیرد. وقتی رحم خارج شد کاف واژن بسته می شود و برای اطمینان از محافظت از کاف و بالا ماندن آن گوشه های کاف با استفاده از نخ قابل جذب به لیگامان یوتروساکرال و کاردینال سوچور می شود کاف واژن به طور عرضی بسته شده و سیستوسل و رکتوسل همراه نیز ترمیم می شود. وقتی کاف واژن بسته شد و مرحله واژینال پایان یافته و لاپاروسکوپی مجدداً از سر گرفته می شود.

عمل موسکوویتز

با مسدود نمودن کلدوساک خلفی بخصوص در بیمارانی که لگن عمیق دارند از ایجاد آنتروسل جلوگیری می شود. با استفاده از نخ غیر قابل جذب یا دیر جذب با یک سوچور کلیه ساختمانهای دور تا دور کلدوساک زده می شود تا از ایجاد فتق به داخل فضای رکتوواژینال جلوگیری شود. سوچور از سمت کنار لگن بعد از تعیین مسیر حالب در ناحیه پری یورترا (اطراف حالب) شروع شده و در طرف پشت از روی سروز رکتوسیگموئید گذشته و از ناحیه پری یورترای طرف مقابل نیز عبور نموده و از دیواره قدامی واژن خارج می شود. پس از زدن گره کلدوساک خلفی مسدود می شود.با دقت در زدن سوچور از صدمه به حالب- رکتوم و مثانه جلوگیری می شود. تغییرات مختلفی نیز در عمل موسکویتز صورت گرفته است از جمله روش

که می تواند جایگزین این روش شود و در منابع آمده است Halban's

بررسی نهایی لاپاروسکوپی

کاف واژن از پایین یا بالا بسته می شود و پنوموپریتوئن همچنان نگه داشته می شود تا با لاپاروسکوپی داخل حفره شکم و لگن مجدداً بررسی شده و با شستشو لخته های خون و ذرات دیگر خارج شود. نقاط خونریزی کنترل شده و پس از بررسی کاف واژن و پدیکولها در فشار پایین پنوموپریتوئن حفره لگن با 500-300 میلی لیتر محلول رینگر لاکتات پر می شود.کاف واژن برای اطمینان ار اینکه روده ها و امنتوم حین بستن کاف گرفته نشده باشند بررسی می شوند. در این هنگام مایع داخل لگن باید شفاف باشد و با نگاه به حالب باید از وجود پریستالتیسم و آناتومی طبیعی آن اطمینان حاصل نمود. اگر از استاپلر استفاده شده است مسیر منگنه شده از نظر هموستاز در فشار پنوموپریتونئوم پایین بررسی می شود. برای جلوگیری از ایجاد فتق انسیزیونال مختنق امنتوم یا روده بعد از خارج نمودن تروکارهای بزرگ تر از 5 میلی متر محل فاشیا باید با نخ دیر جذب ترمیم گردد.

هیسترکتومی جهت آندومتریوز و چسبندگی های شدید لگنی

در زنانیکه آندومتریوز وسیع دارند کولون رکتوسیگموئید معمولاً بشدت به خلف رحم می چسبد . بطور مشابه تخمدان مبتلا به آندومتریوز و یا آندومتریوما می تواند به جدار لگن بچسبد برای منعقد نمودن شریان رحمی ممکن است لازم باشد تا فضای پاراوزیکال باز شود تا شریان های رحمی در محل انشعاب آنها از شریان هیپوگاستریک تحتانی مشخص گردند. برای قطع آنها معمولاً از فورسپس بای پولار- کلیپس یا سوچور استفاده می شود. رکتوسیگموئید بتدریج از خلف رحم آزاد شده و آندومتریوز روده برداشته شده و یا تبخیر می شود .لیزر

اولتراپالس با قدرت بالا برای این منظور بسیار دقیق و مناسب بوده وعمقCO2

نفوذ آن فقط 100 میکرون می باشد و احتمال نکروز تاخیری روده بعد از استفاده از آن بسیار پایین است. لیزر

یک وسیله بسیار عالی برای درمان آندومتریز می باشد. CO2

اگر با استفاده از لیزر

هموستاز حاصل نشد با احتیاط می توان از الکتروکواگولاتوربای پولار CO2

استفاده نمود. آندومتریوز رکتوم- سپتوم رکتوواژینال و لیگامان یوتروساکرال با تبخیر یا خارج سازی بافت و یا ترکیبی از این دو درمان شده و کلدوساک خلفی آزاد می شود. برای هموستاز در این محل از فورسپس بای پولار استفاده می شود. اگر آندومتریوز عمیقاً به لایه عضلانی یا مخاطی روده نفوذ نموده و منجر به تنگی شده باشد برای درمان نیاز به برداشتن قدام یا تمام قطر روده می باشد که این عمل معمولاً بعد از هیسترکتومی انجام می گیرد.

هیسترکتومی با کواگولاسیون و بریدن لیگامان گرد در محل نزدیک به جدار طرفی لگن شروع می شود.سپس پریتوئن باز شده و جدار لگن تشریح می شود و این تکنیک موجب مشاهده عالی عروق بزرگ رتروپریتوئن و حالب می شود سپس محلول رینگر لاکتات به زیر مثانه تزریق می گردد و فلپ مثانه با استفاده از لیزر و یا هر وسیله برنده دیگری انجام می پذیرد.

بعد از جدا ساختن بافت اسکار موجود در بن بست وزیکویوترین از پروب ساکشن و شستشو برای تشریح کند و متحرک ساختن مثانه استفاده می شود. لیگامانهای انفاندیبولوپلوک با فورسپس بای پولار منعقد شده و با لیزر

بریده می شود CO2

عروق رحمی نزدیک شریان هیپوگاستریک تحتانی کواگوله می گردند البته قبل از اینکار عروق رحمی به سمت داخل کشیده شده و از حالب دور می شوند. پارامترهای قدامی قطع شده و حالبها از پریتوئن آزاد شده و تا رسیدن به مثانه توسط پروب ساکشن و شستشو-

- هارمونیک اسکاپل- قیچی یا چاقوی برقی اسکلتونیزه میشوند. CO2لیزر

در سطح لیگامان کاردینال حالب و شاخه های نزولی شریان رحمی نزدیک یکدیگر و سرویکس قرار دارند. بنابراین تشریح لیگامان کاردینال باید با دقت فراوان صورت گیرد تا از خونریزی و آسیب حالب اجتناب شودپهنای لیگاشور 10 میلی متر و استاپلر خطی 12 میلی متر می باشد و با توجه به فاصله کم بین سرویکس و حالب در صورت استفاده از آنها احتمال صدمه به حالب افزایش می یابد. لیگامان کاردینال با اعمال کشش روی رحم بسمت مخالف تشریح می شود تا صفحات بافتی و عروقی و حالب داخل آن مشخص شود.و در حالیکه حالب بکنار زده شده است بافتهای لیگامان کاردینال نزدیک سرویکس کواگوله و بریده می شوندو پیلارهای مثانه نیز نزدیک سرویکس قطع می گردند.پس از تشریح لیگامان یورتروساکرال یک گاز خیس تا خورده را سر رینگ فورسپس یا رترکتور هنی (با زاویه راست ) قرار داده و از آن برای مشخص نمودن فورنیکس قدامی و خلفی استفاده می شود. دیواره واژن که بحالت چادر روی آن قرار گرفته است با استفاده از الکترود یا لیزر بصورت افقی بریده می شود.از الکترود بای پولار برای کنترل خونریزی می توان استفاده نمود. سپس ادامه عمل به روش واژینال انجام می گیرد.

هیسترکتومی بعلت میوم بزرگ

بی خطر بودن روش لاپاروسکوپی برای انجام هیسترکتومی جهت میومهای بزرگ در چند مطالعه به اثبات رسیده است.

و همکاران (25) و همچنین ارانWahiez

و همکاران (26) هیسترکتومی هایی را که برای رحم بزرگتر از 500Sera chioli

گرم انجام شد است گزارش نمودند که میزان عوارض عمل و طول مدت عمل قابل مقایسه با روش ابدومینال بوده و دوره نقاهت نیز کوتاهتر بود.

موارد زیر باید در انتخاب بیمار برای این عمل مورد توجه قرار گیرد:

1- بیمار باید هموگلوبین و هماتوکریت کافی داشته باشد تا از ترانسفوزیون اجتناب گردد.

2- تجویز هورمون آزاد کننده گنادوتروپین اگر اندازه رحم بزرگتر از 18 هفته باشد توصیه می گردد.

3- اگر رحم بزرگ تر از 18 هفته می باشد تروکار اولیه باید در محلی بین گزیفوئید و ناف وارد شکم شود و تروکارهای ثانویه نیز باید نزدیکتر از حالت عادی نسبت به ناف وارد شوند.

جابجا نمودن رحم بزرگتر از 16 هفته حاوی میومهای متعدد در لاپاروسکوپی مشکل است معمولاً سه تروکار ثانویه و گاهی نیز اگر آناتومی تغییر یافته 4 تروکار برای تسهیل وارد نمودن کشش مناسب روی رحم وارد شکم می شود.

هر چند تشریح کامل رحم به روش لاپاروسکوپیک مقدور می باشد ولی وقتگیر است و ترکیبی از روش لاپاروسکوپی و واژینال توصیه می شود.

اگر میوم پدانکوله بزرگی نیز وجود دارد که جابجایی رحم را مشکل می سازد و یا زاویه دید را می پوشاند بهتر است ابتدا میومکتومی صورت گیرد. عمل تا زمانیکه به لیگامان کاردینال برسد بطریقه لاپاروسکوپیک ادامه داده می شود وسپس ادامه عمل بطریقه واژینال دنبال می گردد (بعد از قطع لیگامانهای کاردینال و یوتروساکرال رحم از طریق واژینال با مورسلاتور تکه تکه و خارج می شود)

هیسترکتومی کامل به روش لاپاروسکوپی

به لحاظ تکنیکی مشکل می باشد. مهارت در انجام این عملنیاز به سالها TLH

تجربه دارد در بررسی بزرگ بیماران که توسط

و همکاران گزارش شده است و شامل 1647 بیمار در طول 10waittiez

سال می باشد. متوسط مدت عمل 5/102 دقیقه با متوسط وزن رحم 235 گرم بوده است و میزان عوارض عمل 4/3 % گزارش شده است.

اگر قرار است

انجام گیرد دو عدد گاز 4×4 خیس شده و داخل یک دستکش گذاشتهTLH

می شود و برای جلوگیری از خروج گاز در داخل واژن قرار می گیرد. وقتی رحم به یک طرف کشیده می شود دیواره واژن دور تا دور سرویکس مشخص می گردد سپس بوسیله قیچی های یونی پولار و فورسپس بای پولار دور تا دور آن بریده و منعقد می گردد تا زمانیکه سرویکس جدا شود.سپس

نمونه به قسمت میانی واژن رانده می شود ولی خارج نمی گردد تا از خروج گاز داخل شکم جلوگیری شود. آلترناتیو دیگر اینکار استفاده از انواع مختلف کلپوتومایزر است که بازار موجود است و برای مشخص نمودن حدود کاف واژن مورد استفاده قرار می گیرد. استفاده از این وسایل موجب می گردد که سرویکس در سطح بالاتری بریده شود و کمپلکس لیگامانهای کاردینال و یوتروساکرال بهتر حفظ می شود که این عمل به اصطلاح در منابع هیسترکتومی اینترافاشیال نامیده می شود

کاف واژن شستشو داده شده و از نظر خونریزی کنترل می شودTLIH

وقتی هموستاز برقرار شد زاویه های دو طرف واژن به لیگامانهای کاردینال و یوتروساکرال مجاور سوچور می شود و احتیاط لازم بکار می رود تا حالب گرفته نشود. بقیه کاف واژن بوسیله

یا ویکریل صفر (اتیکون) با سوزن مستقیم یا منحنی با گره های خارج PDS

از بدن (اکسترا کورپوریال) یا تکنیک گره داخل بدن( اینترا کورپوریال) سوچور و بسته می شود.

زدن سوچور به روش اندوسکوپیک برای جراح غیر متبحر بسیار مشکل و وقت گیر است و در این موارد بهتر است بستن کاف واژن بطریقه واژینال صورت گیرد .الکتروکواگولاسیون بای پولار یا هارمونیک اسکاپل باید در کاف واژن بسیار با احتیاط بکار رود تا از نکروز بافتی و قرار گرفتن سوچور روی بافت نکروزه و بدنبال آن باز شدن زخم جلوگیری شود.سخت ترین مرحله عمل قطع نمودن کمپلکس لیگامانهای یوتروساکرال و کاردینال می باشد. سختی آن بعلت مجاورت نزدیک مثانه- حالبها- رکتوم و شریانهای رحمی با یکدیگر می باشد. علیرغم اینکه وجود بیماری لگنی همراه آناتومی را بهم می زند یک لاپاروسکوپیست ماهر قادر خواهد بود کشش کافی به رحم وارد نماید تا از آسیب به این ساختمانهای لگنی اجتناب گردد . در ضمن. وقتی که رکتوم به کلدوساک خلفی متصل می باشد ممکن است با لیگامان یوتروساکرال ضخیم شده اشتباه شود. در موارد چسبندگی شدید داخل لگنی و یا وجود آنومالی سیستم ادراری حالب ممکن است با عروق لگنی اشتباه شود. برعکس استفاده از روش واژینال بعد از قطع کمپلکس لیگامان یوتروساکرال و کاردینال فایده استفاده از لمس دستی بجای وسایل آندوسکوپی جهت بررسی واژن و سرویکس را برای جراح بدنبال دارد. بنابراین مثانه و حالبها و سایر ساختمانهای لگنی را می توان با اطمینان لمس نموده و از وارد آمدن آسیب به آنها جلوگیری نمود.

هیسترکتومی لاپاروسکوپیک سوپراسرویکال (ساب توتال)

هیسترکتومی سوپراسرویکال توسط بعضی از بیماران ترجیح داده می شود و

عده ای از متخصصان زنان نیز بر این باورند که وجود سرویکس فعالیت جنسی و ارگاسم را تحت تاثیر قرار داده و نیز پشتیبانی خوبی برای واژن فراهم می آورد. یک مقایسه در مورد فواید و خطرات هیسترکتومی ساب توتال نسبت به هیسترکتومی توتال در بیمارانی که در معرض خطر کم کانسرسرویکس بودند نتایج زیر را نشان داد میزان عفونت در هیسترکتومی توتال 3% ( 20%- 3%) و در ساب توتال 4/1 % (5- 1%) میزان خونریزی در نوع توتال 2% (4/15- 2%) و در ساب توتال 2% (4- 7/0 %) میزان صدمه به ارگانهای مجاور 1% (2- 7/0%) و در ساب توتال 7/0% (1- 6/0%) این مطالعه یک آنالیز در مورد تصمیم گیری بود و نشان داد که فواید احتمالی هیسترکتومی ساب توتال نیز اثبات نشد. مطالعات جدیدتر توسط

و همکاران نیز تونست اختلاف Munro وهمکاران و Learman

قابل توجهی را در پیش آگهی کوتاه مدت و طولانی مدت بین دو روش هیسترکتومی ساب توتال و هیسترکتومی توتال نشان دهد. این نوع عمل را نیز می توان با لاپاروسکوپی انجام داد و نمونه بدست آمده با استفاده از مورسلاتور تکه تکه شده و از طریق یک انسیزیون کوچک شکم خارج می گردد برای این منظور یک مورسلاتور الکتریکی

(25- 20- 15) توصیه می گردد .mm

مقایسه بین هیسترکتومی لاپاروسکوپیک سوپراسرویکال

واضحا فواید TLH و LAVH) و LSH(

) را نشان می دهد عروق رحمی در بالای لیگامان یوتروساکرالLSH(

و در سطح لیگامان کاردینال کواگوله و بریده می شود. رحم به یک طرف کشیده می شود و سگمان تحتانی آن با استفاده از یک قیچی یا الکترود اندوسکوپی منوپلار یا لیزر بریده می شود. بعد از اینکه رحم از سرویکس جدا شد مانیپولاتور رحمی از طریق واژینال خارج می گردد. استامپ سرویکس نیز شستشو داده شده و هموستاز برقرار می شود. اپی تلیوم اندوسرویکال که کانال سرویکس را پوشانده است توسط لیزر یا کوتر کواگوله می شود و بقیه اپتلیوم اندوسرویکال نیز از طریق واژینال یا لاپاروسکوپیک سوزانده می شود تا ریسک کانسر اینتراپیتلیال سرویکس (4/1- 4/0%) خونریزی قاعدگی (25%) ترشحات واژینال (10%) کاهش یابد حدود 22% از بیماران بعلت علائم پایدار بعد از هیسترکتومی سوپراسرویکال مجدد نیاز به این عمل (سوزاندن اپیتلوم اندوسرویکال) خواهند داشت.

رحم با استفاده از مورسلاتور الکتریکی تکه تکه شده و از طریق تروکار 10 یا 20 میلی متری از شکم خارج می شود. استامپ سرویکس با بخیه های قابل جذب سوچور شده و روی آن پاپریتوئن پوشانده می شود . پریتوئن بطریقه منفرد یا پیوسته سوچور می شود. شستشوی پریتوئن و بررسی شکم و لگن در انتهای عمل صورت می گیرد اگر واژن باز نشده باشد محدودیت جنسی بعد از عمل کمتر است و فقط به بیمار توصیه می شود که ریسک کانسر سرویکس هنوز وجود دارد و پاپ اسمیر سالیانه باید انجام شود .

هیسترکتومی کلاسیک سوپراسرویکال اینترافاشیال

روش برداشتن مخروطی از داخل سرویکس را بصورت اینترافاشیال Semm

بدون کلپوتومی با استفاده از وسیله ای بنام

بیان نمود .در این روش قسمت داخلی کانال سرویکس و CURT

و ترانسفورماسیون زون برای جلوگیری از احتمال خطر کانسر سرویکس بعدی برداشته می شود در این حالت پشتیبانی کف لگن باقی می ماند. وی توصیه کرد که این روش

) در 80% موارد باید بجای هیسترکتومی توتال انجام شود. CISH(

در این روش خونرسانی به لگن حفظ می شود و از احتمال بروز پرولاپس بعدی نیز اجتناب می گردد.

و همکاران روشی را برای انجام لاپاروسکوپیک هیسترکتومی Mettler

سوپراسرویکال اینترفاشیال

توسط یک ماکرومورسلاتور دندان دار شرح دادند CISH

. وقتی از روش لاپاروسکوپی و خارج نمودن رحم با استفاده از مورسلاتور استفاده می شود از برش کلپوتومی نیز اجتناب می گردد. در تغییر دیگری نیز که صورت گرفت اکسیزیون کامل مخاط اندوسرویکس (95%) توسط ابزار رزکسیون با قطر مشخص بعمل آمد حفظ لیگامان کاردینال موجب پشتیانی استامپ سرویکس شده و ریسک خونریزی و عوارض ادراری بعلت عدم دیسکسیون پارامتر در سطح اندوسرویکس کاهش پیدا کرد. اثران مفید

) در بررسی 90 بیمار به اثبات رسید هیچ عارضه عمده ای حتی درCISH(

بیمارانی که میوم بزرگ داشتند گزارش نشد. متوسط مدت زمان عمل جراحی 170 دقیقه و مقدار خونریزی کمتر از هیسترکتومی معمولی بود و هیچ کدام از اعمال به لاپاراتومی تبدیل نشدند.

و همکاران روشهایKim

را مورد مقایسه قرار دادند. CISH و TLH و LAVH

. آنها نشان دادند که با

مقدار خون از دست رفته کمتر و عوارض کمتر بوده و لذا برای بیمارانی CISH

که میوم دارند ارجح تر است..

مقایسه نتایج هیسترکتومی واژینال و ابدومینال و هیسترکتومی لاپاروسکوپیک

دلایل قاطعی در منابع علمی وجود دارد که کشان می دهد هیستر کتومی لاپاروسکوپیک قابل مقایسه با هیسترکتومی ابدومینال بوده در ضمن میزان موربیدیته و هزینه و ناراحتی بیمار را نیز کاهش می دهد.

درمقایسه چند مرکزی از 34 بیمار که تحت

و 31 بیمار مورد عمل هیسترکتومی ابدومینال قرار گرفته بودند LAVH

هر چند مدت زمان متوسط عمل جراحی در گروه

به مقدار قابل توجهی بیشتر بود (146-18/179) دقیقه LAVH

مدت اقامت در بیمارستان کوتاهتر (1/2) روز و دوره نقاهتLAVHولی در

در مقایسه با هیسترکتومی ابدومینال ( 1/4روز+_ 38 روز.) کوتاهتر( 28 روز ) بود

اختلاف عمده ای در هزینه های بیمارستانی- میزان خون از دست رفته و عوارض حین عمل در بین دو گروه مشاهده نشد. و میزان بالایی از عوارض زخم در گروه هیسترکتومی ابدومینال دیده شد. در مطالعه دیگری توسط

و همکاران تجربه و مهارت کمتر در انجام هیسترکتومی Bruhat

لاپاروسکوپیک بررسی شد. 75% از بیماران کاملاً به روش لاپاروسکوپی درمان شده بودند و در 25% عمل به لاپاراتومی تبدیل شده بود.

که در 6 مورداز انها جراح زنان در ایجاد هموستاز دچار مشکل شده بود. در 3 بیمار نیز در پیدا نمودن لندمارکهای اناتومیک بعلت رحم بزرگ- میوم یا طویل بودن سرویکس دچار مشکل شده بودند.. اگر چه مولفین نتیجه گرفتند که روش

الترناتیو هیسترکتومی ابدومینال در بیماران خاص و انتخابی می باشد ولیLAVH

مطالعات اخیر میزان تبدیل به لاپاراتومی را 10% گزارش نموده اند.(46)

عکس این قضیه وقتی که

با هیسترکتومی واژینال مقایسه می شود صادق است. همانطوریکه توسط LAVH

و همکاران گزارش شد (19) در میان 56 بیماری که برای انجام Summit

هیسترکتومی واژینال در یک مرکز جراحی انتخاب شده بودند 29 نفر آنها بطور راندومایز تحت

و 27 نفر تحت عمل هیسترکتومی واژینال استاندارد قرار گرفتند.LAVH

در گروه دوم تمام اعمال جراحی موفقیت آمیز بود و بیماران در عرض 12 ساعت ترخیص شدند در گروه اول یک بیمار دچار پارگی مثانه شد که ترمیم گردید و هیسترکتومی بطریق لاپاروسکوپیک به اتمام رسید. یک بیمار دیگر نیز دچار خونریزی از شریان اپیگاستریک تحتانی شد که با لاپاروسکوپی قابل کنترل نبود و لذا لاپاراتومی انجام شد و هیسترکتومی نیز به روش ابدومینال انجام گردید. وقتی دو گروه با هم مقایسه شدند گروه

نیاز به داروی مسکن بیشتری داشتند میزان خونریزی و عوارض حین LAVH

عمل نیز در آنها بیشتر بود و هزینه عمل جراحی نیز

لاپاروسکوپی و هیسترکتومی

مطالب مشابه :

کلیپ های سوچور زدن (Suture clips)

آموزش کامل تزریقات

شرح وظايف سرپرستار اطاق عمل

لاپاروسکوپی و هیسترکتومی

آپاندیسیت - آپاندکتومی . عمل جراحی - اتاق عمل جراحی - راه های پیشگیری - راه درمان

معرفی رشته ی اتاق عمل

صدمات ناشی از تشعشع - پرتوی ایکس . فیلم بچ و...