دست‌خط بد، داروي غلط

ترجمه: دکتر رضا غلامي
دست‌خط بد، داروي غلط

مردي 73 ساله با آريتمي طولاني مدت قلبي براي ويزيت پيگيري روتين به درمانگاه سرپايي مراجعه مي‌کند. پس از ارزيابي، وي نسخه‌اي براي دريافت ريتمول (پروپافنون) 150 ميلي‌گرم مي‌گيرد که داروي ضدآريتمي معمول وي به مدت 3 سال بوده است. بيمار نسخه را به داروخانه درمانگاه داده، دارو را تحويل مي‌گيرد. مدت کوتاهي پس از شروع دارو، بيمار حال عمومي بسيار بد، ‌تهوع، تعريق و ضربان قلب نامنظم پيدا مي‌کند. اين علايم به مدت 2 هفته طول مي‌کشد و بيمار با پزشکش تماس مي‌گيرد تا از وي وقت بگيرد. بيمار دارو را پيش پزشک خود مي‌برد و بيان مي‌کند که قرص ريتمول وي با داروي هميشگي‌اش تفاوت دارد.....

هم‌ خطاهاي تجويز دارو و هم عوارض جانبي داروها، نمونه‌هايي از حوادث مربوط به ايمني داروها هستند. براي فراهم کردن چارچوبي براي بحث، تعريف اين واژه‌ها سودمند است. کميسيون ملي پيشگيري و گزارش خطاهاي دارويي، «خطاي دارويي» را به صورت هر حادثه قابل پيشگيري تعريف مي‌کند که مي‌تواند به استفاده نادرست دارو يا زيان به بيمار منجر شود، در حالي که دارو تحت کنترل پزشک، بيمار يا مصرف کننده آن بوده است. چنين وقايعي مي‌توانند به هر يک از جنبه‌هاي مصرف دارو مربوط باشند. «عوارض جانبي داروها» به صورت هر حادثه ناشي از مداخله‌هاي دارويي تعريف مي شوند که به يک دارو مربوط باشند.

ارتباط ميان اين دو در شکل نشان داده شده است. خطاهاي دارويي که موجب آسيب مي‌شوند، تبديل به عوارض جانبي قابل پيشگيري مي‌گردند. خطاهايي که موجب آسيب نمي‌شوند، عوارض جانبي بالقوه نام مي‌گيرند. برخي عوارض جانبي داروها نه ناشي از خطا هستند و نه قابل پيشگيري.

پژوهش‌هايي که اپيدميولوژي خطاهاي دارويي و عوارض جانبي داروها را در موارد سرپايي بررسي کنند، نادرند، هم به دليل ماهيت پراکنده اغلب موارد سرپايي و هم به دليل محدوديت منابع اطلاعاتي مرتبط. به هر حال، تخمين زده مي‌شود که 21 نسخه‌هاي نوشته شده، حداقل يک خطا را در نوشتن دارو به همراه دارند. اغلب پژوهش‌ها بر خطاهاي نسخه‌پيچي تمرکز کرده‌اند و تحقيقات تخمين مي‌زنند که بين 24 -7/1 از نسخه‌ها به اشتباه تحويل داده شده‌اند و4 - 5/1 از اين خطاها منجر به آسيب شده‌اند. خطاهاي برچسب زدن و خطاهاي تحويل داروي اشتباه مکررا رخ مي‌دهند. پژوهشگران تخمين مي‌زنند که 38 - 11 از عوارض جانبي داروها در موارد سرپايي قابل پيشگيري هستند و يک مطالعه مشخص کرد که عوارض جانبي قابل پيشگيري بيشتر احتمال دارد که وخيم، مرگبار و کشنده باشند تا موارد غيرقابل پيشگيري (54 در برابر 30). به دنبال آن تخمين زده شد که هزينه مستقيم سالانه هر عارضه جانبي قابل پيشگيري در افراد مسن‌تر 1983 دلار و کل هزينه مستقيم سالانه عوارض قابل پيشگيري در تمام جمعيت 887 ميليون دلار است. اين هزينه‌ها 62 مربوط به موارد بستري، 6 موارد اورژانس، 28 موارد سرپايي و 4 دارويي بود. اين تخمين‌ها شامل هزينه‌هاي مربوط به خود بيمار، از کارافتادگي يا کاهش کيفيت زندگي نمي‌شود.

داده‌هاي حاصل از پيمايش سال 2006 در زمينه خدمات پزشکي سرپايي نشان مي‌دهد که در 7/636 ميليون مورد از 902 ميليون ويزيت در مطب که در سال 2006 انجام شد، يک يا چند دارو تجويز شده است. با چنين مقادير بالايي از تجويز داروها، به کارگيري راهبردهايي براي رساندن ايمني داروها در موارد سرپايي به حد مطلوب، جزيي حياتي از ارتقاي کيفيت و ايمني خدمات به بيماران است.

در اين مورد، اظهارات بيمار مبني بر اينکه ويژگي‌هاي ظاهري داروي تحويل شده با داروهاي قبلي تفاوت دارد، ‌ارتباط زماني ميان تحويل دارو و علايم تهوع، تعريق و ضربان نامنظم قلب، هشداري واضح مي‌فرستد که احتمالا خطايي در نسخه‌پيچي رخ داده است.

به دليل تفاوت ظاهري قرص‌ها، هم بيمار و هم پزشک مشکوک شدند که اين دارو ممکن است داروي صحيح نباشد. پس از بررسي، پزشک متوجه شد که داروي بيمار سينتروئيد (لووتيروکسين) mcg 150 بوده است نه ريتمول (پروپافنون) mg 150 موردنظر. هنگامي که پزشک با داروساز تحويل دهنده نسخه صحبت کرد، مشخص شد که خطا در پيچيدن نسخه به دليل عدم وضوح دست‌خط پزشک در نسخه اصلي رخ داده است. علايم بيمار شامل تهوع، تعريق و ضربان نامنظم قلب، به قطع ناخواسته و ناگهاني ريتمول و کاربرد غيرضروري سنيتروئيد با دوز اوليه نسبتا بالا مربوط بود. سينتروئيد به سرعت قطع شد و بيمار ريتمول را با همان دوز تجويز شده شروع کرد.

در يک رويکرد سيستميک به پيشگيري از خطاهاي دارويي، مشخص مي‌شود که بسياري از خطاها از نقص در اجزاي فردي نظام سلامت نشات مي‌گيرند و اين ضعف ما به بهترين نحو از طريق اقدامات چندرشته‌اي بهبود پيدا مي‌کنند و مشخص کردن اينکه چه کسي مقصر بوده است اهميت بسيار کمتري دارد تا معين کردن و رديابي علل ريشه‌اي مشکل. مؤسسه اقدامات ايمني دارويي (ISMP)(1) به طور فعال اين رويکرد را تشويق مي‌کند و صدها مورد تحليل علل ريشه‌اي (RCA)(2) را پس از وقوع خطاها انجام داده است. در تمام موارد، علل، چند عاملي و دربرگيرنده بسياري از فرايندها و بيش از يک رده مسئول و کل نظام سازماني بوده‌اند. موسسه اقدامات ايمني دارويي ده جزء کليدي سيستم را مشخص کرده است که بر ايمني داروها اثر مي‌گذارند:

1) دسترسي به اطلاعات مخصوص بيماران

2) دسترسي به اطلاعات دارويي

نکات خلاصه

خطاهاي دارويي، عوارض جانبي بالقوه دارويي هستند. خطاهاي دارويي که منجر به آسيب مي‌شوند معمولا عوارض جانبي قابل پيشگيري داروها هستند. همه عوارض جانبي دارويي در اثر خطاها پيش نمي‌آيند.

از آنجايي که خدمات سرپايي سلامت فرآيندي منقطع هستند، تخمين ميزان خطاهاي دارويي و عوارض جانبي داروها در اين شرايط کاري چالش‌برانگيز است.

حتي خطاهاي دارويي که ساده به نظر مي‌رسند هم چندعاملي هستند و بيش از يک فرايند و بيش از يک رده مسوول را دربرمي‌گيرند.

همانند خطاهاي رخ داده در اورژانس‌ها، خطاهاي وخيم دارويي سرپايي نيز بايد از ديدگاه سيستميک (تحليل علل ريشه‌اي) و توسط اعضاي گروه‌هاي چند رشته‌اي مورد تجزيه و تحليل قرار گيرند.

پرونده‌هاي پزشکي الکترونيک همراه با سيستم‌هاي ورود کامپيوتري دستورات در صورتي که به درستي پياده‌سازي شوند، مي‌توانند انواع خاصي از خطاها را بکاهند و از اين طريق ايمني داروها را ارتقاء بخشند.

3) برقراري ارتباط مناسب

4) برچسب، بسته‌بندي و بروشور مناسب

5) استاندارد کردن، ذخيره‌سازي و پايش دارو

6) استفاده از ابزارهاي تحويل دارو و پايش آن

7) پشتيباني جانبي کافي

8) قابليت و آموزش کارکنان

9) آموزش بيماران

و 10) برنامه‌هاي بهبود کيفيت و مديريت خطر

اقدامات زيادي در زمينه ايفاي نقش پرونده‌هاي الکترونيک دارويي (EMR)(1)، سيستم‌هاي ورود کامپيوتري دستورات (CPOE)(2) و فناوري‌هاي بارکد در کاهش خطاها انجام شده است. نظام پزشکي آمريکا به شدت از استفاده بيشتر از فناوري اطلاعات در بهبود ايمني داروها حمايت مي‌کند. نظام‌هاي ورود کامپيوتري دستورات در صورتي که به درستي پياده‌سازي شوند با کاهش خطاها (در برخي مطالعات تا بيش از 50) همراه هستند. در يک مطالعه جديد که اثرات نظام‌هاي ورود کامپيوتري دستورات را بر ميزان خطا در موارد درمانگاهي و سرپايي بررسي کرد، بيشترين کاهش در ميزان خطاهاي انتخاب (97 کاهش) و به دنبال آن استفاده نامناسب از کلمات مخفف (94) و فراموش کردن اطلاعات (85) بود. مقالات موجود چيزي در مورد اثرات بارکدگذاري در کاهش خطاهاي دارويي در داروخانه‌ها ذکر نکرده‌اند.

داروسازان معمولا مي‌توانند نسخه‌هاي دست‌نويس را به درستي بخوانند. در صورتي که شک و شبه‌اي در اين مورد در ذهن داروساز ايجاد شود، داروساز مي‌تواند با نگاه کردن به پرونده الکترونيک، چک کردن با بيمار يا تلفن کردن به مطب پزشک تجويز کننده دارو آن را مشخص کند. پس از مشخص شدن، مي‌توان از بارکدگذاري براي تطبيق دادن هر يک از نسخه‌ها با فرآورده‌هاي دارويي مربوط استفاده کرد.

به طور معمول خطاي دارويي شرح داده شده در اين مورد ممکن است با فرض اينکه خطايي در نسخه‌پيچي دارو به دليل نسخه‌نويسي نامناسب است، ناديده انگاشته شود. تحليل علل ريشه‌اي با استفاده از اجزاي سيستميک ده‌گانه ISMP به عنوان يک چارچوب مي‌تواند شانس تکرار چنين رخدادي را کاهش دهد. اول اينکه داروساز اطلاعات کافي در مورد بيمار نداشته باشد تا داروي صحيح را تاييد کند.

دوم اينکه، عدم ارتباط مناسب ميان متخصصين باعث شود که داروساز از تلفن زدن براي شفافيت بيشتر اجتناب کند. سوم اينکه داروساز ممکن است هيچ‌گاه شک نکرده باشد که تجويز نسخه براي سينتروئيد است. داروهايي که اسم مشابه دارند به راحتي با يکديگر اشتباه مي‌شوند. چهارم اينکه ممکن است پزشک و يا داروساز زير فشار شلوغي، کارکنان نامناسب يا بيماران عجول بوده باشند.

در اين مورد، خطاي دارويي که يک عارضه جانبي قابل پيشگيري بود، منجر به آسيب بيمار شد. پياده‌سازي روش‌هاي ارتقاي سيستم مي‌تواند تکرار چنين نوع خطاهايي را کاهش دهد. از همه مهم‌تر اينکه پياده‌سازي سيستم ورود کامپيوتري دستورات مي‌تواند انتخاب دارو را که عامل دخيل در اين مورد بود تصحيح کند. علاوه بر اين، سه راه‌حل غيرمستقيم مي‌تواند در اجتناب از خطا موثر باشد:

1) دسترسي داروساز به اطلاعات بيمار در پرونده الکترونيکي يا حداقل هدف از تجويز دارو در نسخه مورد نظر

2) مشاوره با بيمار در هنگام نسخه‌پيچي
3) توانمندسازي بيمار براي پرسش به موقع در مورد تغيير در داروي تجويز شده. نهايتا اگر مشکلي در برقراري ارتباط يا مسايل جانبي دخيل باشد بايد مورد بررسي قرار گيرد.

منبع:

Dewine B. Bad writing, Wrong Medication. AHRQ web:M&M case & commentary April 2010

دست‌خط بد، داروي غلط

مطالب مشابه :

بيمه‌شدگان بستري شهري از خدمات مراكز درماني خصوصي بهره‌مند شدند

.....درمان در كانادا

جزئيات تعرفه هاي خدمات درماني بخش دولتي

پرسش های مردمی در مورد طرح تحول سلامت

آدرس و شماره تلفن بیمارستانهای شهر تهران

دست‌خط بد، داروي غلط

ویزیت پزشکان در سال 85

نام مرکزجراحي و کلينيک طرف قرارداد بیمه دانا