میزوپروستول - مامایی

زمینه و هدف: اولین بار در دنیا از میزوپروستول جهت درمان زخم‌های گوارشی استفاده شد. اما در حال حاضر به‌طور گسترده در رشته زنان و مامایی کاربرد دارد. در واقع در برخی موارد به‌عنوان بهترین روش درمانی و در بعضی موارد جانشین مهم روش‌های اصلی درمان است. دوز موثر دارو بسته به نوع استفاده و شرایط حاملگی از 20 تا 600 میکروگرم متفاوت است. نکته مهم در مصرف این دارو انتخاب دوز درمانی مناسب برای دستیابی به اثرات مطلوب همراه با حداقل عوارض جانبی است. در این نوشتار، اطلاعات مبتنی بر شواهد درباره کم‌خطرترین رژیم‌های درمانی و کاربردهای گوناگون آن‌ها در زنان و مامایی ارایه شده است.

زمینه و هدف میزوپروستول یک آنالوگ صناعی و پایدار پروستاگلاندین E1 است. اثرات ضد ترشحی و محافظتی مخاط دستگاه گوارش دارد. اولین بار در سال 1971 برای پیشگیری از بروز اولسرپیتیک به دنبال مصرف داروهای ضد التهابی غیر استروئیدی NSAID)) به بازار عرضه شد.1 اما در حال حاضر بیشترین مصرف آن به‌طور off-label در زنان و مامایی بوده و کمتر برای مورد اصلی استفاده می‌شود. خواص ویژه میزوپروستول باعث کاهش مرگ و میر مادری در مناطق low- resource شده است. قرص‌های میزوپروستول در دمای محیط پایدار بوده و در بسته‌بندی‌های آلومینیومی عمری طولانی دارند. با توجه به کاربرد راحت آن و عدم نیاز به فرد آموزش دیده، حتی در مناطق دور افتاده و توسعه نیافته جهت زنانی که در منزل هم زایمان می‌کنند قابل استفاده است. قرص‌های 100 و 200 میکروگرمی میزوپروستول به شکل، واژینال، رکتال، زیرزبانی یا جویدنی قابل استفاده است. میزان جذب دارو بسته به روش مصرف و دوز دارو متفاوت است. نام تجاری اصلی دارو cytotec از شرکت فایزر (Pfizer) بوده و ابتدا به‌صورت قرص‌های 600 میکروگرمی در بسته‌بندی شش عددی جهت استفاده در درمان اولسرپیتیک عرضه شد. اما در حال حاضر انواع ژنریک با اندازه‌های کوچک‌تر (200-100 میکروگرمی) در بازار موجود است. روند کند تحقیقات در مورد میزوپروستول و از سویی وجود دلایل اشکار مبنی بر اثربخشی خوب و کم خطر بودن این دارو به‌سرعت و قبل از انتشار نتایج مطالعات کلینیکی در درمان‌های زنان و مامایی وارد شد.2 همین موضوع باعث پذیرفته شدن این دارو در رژیم ترکیبی میفه پروستون- میزوپروستول توسط FDA جهت ختم بارداری شده است.3 در حال حاضر WHO میزوپروستول را به‌عنوان یک داروی اصلی در القا زایمان، ختم بارداری به‌طور طبی و درمان سقط ناقص پذیرفته است. (جدول I) و در برخی کشورها ی افریقایی و کمتر توسعه یافته مانند اوگاندا- اتیوپی- نیجریه به‌عنوان خط اول درمان PPH استفاده می‌شود. اما علی‌رغم تمام دلایل کلینیکی واضح در مورد کاربرد میزوپروستول در بارداری و زایمان هم‌چنان به‌عنوان داروی off-label بوده و در شرکت‌های داروسازی فقط به‌عنوان داروی ضد زخم معده تولید شده و در بروشورهای دارو هیچ اطلاعاتی راجع به مصرف این دارو در زنان و مامایی و دوزهای مناسب آن موجود نیست. همین مسئله در برخی موارد منجر به استفاده از دوزهای بالای دارو خصوصا در سه ماهه دوم و سوم بارداری و افزایش خطر پارگی رحم شده است. بنابراین برای استفاده موثر از این دارو با حداقل عوارض جانبی اطلاعات مبتنی بر شواهد و راهنمای (Guidline) مناسب برای هر اندیکاسیون لازم است. در سال 2007 یک گروه از متخصصین از طرف WHO در ایتالیا به بررسی این مسئله پرداخته و نتیجه آن جدول راهنمایی (Guidline) بود که در همان سال منتشر شد. (گروه متخصصینBellagio )

ختم بارداری در سه ماهه اول

در طول دو دهه گذشته بهترین روش ختم بارداری سه ماهه اول واکیوم آسپیراسیون (تخلیه مکشی) و یا دیلاتاسیون و کورتاژ (D&C) بوده است. اخیرا استاندارد طلایی ترکیب میزوپروستول و میفه پریستون است.5 کاهش فاصله زمانی بین مصرف میفه پریستون و میزوپروستول از 48 ساعت به 24 ساعت نقشی در افزایش اثربخشی آن نداشته و میزان موفقیت این رژیم در القا سقط به‌طور کامل 4/92% است.5 استفاده از میزوپروستول به تنهایی 90%-80% موارد منجر به سقط کامل می‌شود. در یک مطالعه جدید دو روش استفاده از تک دوز میزوپروستول به میزان 800 میکروگرم و واکیوم آسپیراسیون مقایسه و اثربخشی آن‌ها تقریبا یکسان گزارش شد (94%-95%) اما عوارض جانبی در گروه میزوپروستول کمتر بود.6 استفاده واژینال موثرتر از روش زیر زبانی است.7 بنابراین در نوع زیرزبانی دوزها با ید با فاصله کمتری نسبت به واژینال استفاده شوند. رژیم پیشنهادی 800 میکروگرم واژینال هر 12 ساعت تا حداکثر سه دوز است.8

سقط فراموش شده

روش درمانی سنتی، ساکشن کورتاژ یا دیلاتاسیون کورتاژ است. اما در چندین مطالعه درمان طبی هم به همان اندازه موثر و در ضمن بی‌خطر گزارش شده است.9 مصرف 800 میکروگرم میزوپروستول به روش واژینال یا زیر زبانی به یک اندازه موثر است در ضمن این‌که فاصله بین مصرف تا دفع جنین در روش واژینال کوتاه‌تر است.10 استفاده زیرزبانی میزوپروستول با دوز 800 میکروگرم نسبت به روش واژینال عوارض جانبی بیشتری دارد.11 دیده شده که دوز کمتر (600 میکروگرم) هم تقریبا اثربخشی برابر داشته و 86% منجر به سقط می‌شود.12 بنابراین بهترین رژیمی که در حال حاضر پیشنهاد می‌شود، 800 میکروگرم میزوپروستول واژینال هر سه ساعت و حداکثر دو دوز یا 600 میکروگرم میزوپروستول زیرزبانی هر سه ساعت تا حداکثر دو دوز است.13 فاصله زمانی بین مصرف دارو تا دفع جنین ممکن است تا دو هفته طول بکشد، بنابراین بیمار باید دو هفته بعد مورد ارزیابی قرار گیرد.
سقط ناقص
تک دوز میزوپروستول خوراکی به میزان 600 میکروگرم به اندازه آسپیراسیون با واکیوم موثر بوده و 99%-95% موارد در طول 2-1 هفته منجر به سقط کامل می‌شود.17-14 در ضمن پذیرش این روش از طرف زنان نسبت به روش جراحی بیشتر است. دو برابر کردن دوز فقط باعث افزایش عوارض جانبی شده و اثربخشی بهتری ندارد.18 رژیم پیشنهادی 600 میکروگرم میزوپروستول خوراکی به‌صورت تک دوز برای حاملگی با سایز رحم 12 هفته یا کمتر است.19 2-1 هفته بعد در صورت نیاز، می‌توان تکرار کرد. (پس از انجام سونوگرافی)

ختم بارداری در 3 ماهه دوم (با جنین زنده)

در اوایل سه ماهه دوم ختم بارداری به روش D&C و یا ساکشن امکان‌پذیر است اما در اواخر سه ماهه دوم باید دیلاتاسیون کامل سرویکس و خارج کردن جنین (Extraction) انجام شود. این روش عوارض جدی می‌تواند به همراه داشته باشد مانند پارگی سرویکس، پارگی رحم، آسیب به احشا شکمی. ختم بارداری به روش طبی کم‌خطرتر بوده و هم‌چنین در مواردی مانند آنومالی‌های جنینی می‌توان به نمونه مناسبی جهت بررسی پاتولوژی و هیستولوژی دست یافت. اساس پروتکل WHO ترکیب میفه پریستون و یک آنالوگ پروستاگلاندین می‌باشد.20 اما به‌نظر می‌رسد میزوپروستول هم به تنهایی موثر بوده و رژیم‌های با دوز 600-200 میکروگرم و با فواصل زمانی مختلف پیشنهاد شده است. در یک مطالعه کلینیکی تصادفی (RCT) سه رژیم مختلف برای ختم بارداری سه ماهه دوم (26-14 هفته) مقایسه شده و نشان داده شد که مصرف 400 میکروگرم میزوپروستول واژینال هر شش ساعت بهترین رژیم از نظر فاصله زمانی شروع دارو تا زمان زایمان بوده و نسبت به دوز600 میکروگرم عوارض جانبی کمتری داشته است.22
در حال حاضر رژیم پیشنهادی با توجه به حداکثر اثربخشی و حداقل عوارض جانبی 400 میکروگرم میزوپروستول واژینال هر چهار ساعت و حداکثر پنج دوز است. البته ممکن است در هفته‌های پایین‌تر دوز بیشتر و هفته‌های آخر سه ماهه دوم دوز کمتری مورد نیاز باشد. پارگی رحم از عوارض خطیر و نادر است که عمدتا در زنان چندزا با سابقه قبلی سزارین رخ می‌دهد. هنوز رژیم مناسبی در این‌گونه موارد پیشنهاد نشده و مطالعات بیشتری لازم است.
مرگ داخل رحمی (IUFD)
طیف گسترده‌ایی از روش‌های ختم بارداری با استفاده از میزوپروستول برای جنین IUFD در سه ماهه دوم و سوم گزارش شده است. دیده شده سن بارداری بیشتر و IUFD هر دو باعث کاهش دوز موثر میزوپروستول می‌شوند.24 فاصله زمانی از شروع دارو تا دفع جنین در صورت مصرف میزوپروستول به روش زیرزبانی کمتر از واژینال یا خوراکی است.25 400 میکروگرم میزوپروستول خوراکی نسبت به 200 میکروگرم میزوپروستول واژینال سریع‌تر اثر می‌کند ولی عوارض جانبی بیشتری دارد.26 بنابراین روش واژینال در درمان IUFD ارجح است. دوز پیشنهادی با توجه به سن بارداری متفاوت بوده و به روش زیر است:
17 -13 هفته، 200 میکروگرم واژینال هر شش ساعت تا ماکزیمم چهار دوز
26 -18 هفته، 100 میکروگرم واژینال و ماکزیمم چهار دوز هر شش ساعت.
بیشتر از 27 هفته 50- 25 میکروگرم هر شش ساعت تا حداکثر شش دوز.27
اگر اولین دوز انقباضات موثر ایجاد نکرد دوز بعدی را می‌توان دو برابر کرد. با توجه به خطر پارگی رحم، در زنان با سابقه سزارین، باید با دوز کمتر شروع کرد و در صورت عدم پاسخ مناسب دوز دو برابر شود.

القا زایمان با جنین زنده

القا زایمان با روش‌های طبی و مکانیکی مختلف امکان‌پذیر است. در حال حاضر استاندارد طلایی برای نرم کردن سرویکس داینوپروستون واژِینال است. با جمع‌بندی 70 مطالعه در مورد بررسی میزوپروستول بر القا زایمان، معلوم شد که میزوپروستول واژینال موثرتر از داینوپروستون و اکسی‌توسین یا اکسی‌توسین به تنهایی در القا زایمان است.28
اما میزان هیپراستیمولیشن و دفع مکونیوم جنین با دوزهای بیش از 25 میکروگرم بیشتر می‌شود.
این‌که دفع مکونیوم در جنین ناشی از اثر مستقیم دارو بر دستگاه گوارش جنین است یا ناشی از تحریک بیش از حد رحم هنوز مشخص نیست. در چند مطالعه جدید که توسط شرکت‌های داروسازی انجام شده قرص 25 میکروگرم میزوپروستول با قرص‌های آهسته رهش واژینال داینوپروستون mg3 مقایسه شده که هر دو اثری برابر داشتند.30و29 بنابراین در حال حاضر میزوپروستول واژینال 25 میکروگرم هر شش ساعت پیشنهاد می‌شود. استفاده از میزوپروستول خوراکی هم بسیار موثر بوده وهم نسبت به روش واژینال سهولت استفاده بیشتری دارد.
در جمع از 56 مطالعه، مشخص شده میزوپروستول خوراکی موثرتر از داینوپروستون بوده ولی خطر هیپراستیمولیشن بیشتر است.31 به‌دست آوردن 20 -25 میکروگرم میزوپروستول با خرد کردن یک قرص 100 یا 200 بسیار مشکل بوده و در 58% موارد فقط به 10% دوز مورد نیاز می‌رسیم بنابراین روش مناسب برای رسیدن به این دوز تجویز میزوپروستول از طریق یک محلول خوراکی است. در این روش یک قرص 200 میکروگرمی در 200 سی‌سی آب حل شده و هر دو ساعت 20 سی‌سی تا حداکثر 12 دوز به بیمار داده می‌شود. در این روش خطر هیپراستیمولیشن فاصله زمانی از القا تا زایمان و میزان سزارین اورژانس نسبت به داینوپردستون واژینال کمتر است.31 مطالعه مقایسه‌ای بین روش واژینال و محلول خوراکی میزوپروستول کم بوده و فقط یک مطالعه در دسترس است که نشان می‌دهد اثربخشی برابر میزوپروستول واژینال نسبت به محلول خوراکی در القا زایمان با میزان هیپراستیمولیشن کمتر در روش خوراکی بوده است.32 خطر پارگی رحم در صورت استفاده از میزوپروستول در زنان با سابقه اسکار رحمی حدود 12-6% است37و36 و در حال حاضر استفاده از میزوپروستول در این زنان کنترااندیکاسیون دارد.

پیشگیری از خون‌ریزی پس از زایمان

در کشورهای در حال توسعه خون‌ریزی پس از زایمان (PPH) اولین علت مرگ و میر مادری بوده و در مجموع علت 25% مرگ مادر در کل دنیا است.38 در چند مطالعه کوچک اثربخشی اکسی‌توسین و میزوپروستول خوراکی جهت پیشگیری از خون‌ریزی پس از زایمان بررسی شده و نتایج نشان می‌دهد میزوپروستول به اندازه اکسی‌توسین در پیشگیری از خون‌ریزی موثر است. اما دریک مطالعه بزرگ چند مرکزی با 20000 نمونه بین 600 میکروگرم میزوپروستول خوراکی و 10 واحد اکسی‌توسین مقایسه شد و نتایج نشان داد که خون‌ریزی شدید پس از زایمان (بیش از cc1000) در زنانی که میزوپروستول مصرف کردند بیشتر بوده (12% vs4 %).39 بنابراین اکسی‌توسین هم‌چنان به‌عنوان داروی خط اول جهت پیشگیری از PPH پیشنهاد می‌شود.40 نشان داده شده که در مناطقی که زایمان به‌طور سنتی و بدون حضور ماما یا پـزشک انجام شـده و مدیریـت فعـال مرحله سوم زایمان و استفاده از داروهای اکسی‌توسیک امکان‌پذیر نیست، استفاده از میزوپروستول خوراکی میزان بروز خون‌ریزی پس از زایمان را کمتر می‌کند.44-42 در حال حاضر توصیه WHO استفاده از اکسی‌توسین به‌عنوان داروی انتخابی برای جلوگیری از PPH در مدیریت فعال مرحله سوم زایمان است.45 اما در جوامعی که امکان استفاده از خدمات پزشکی تخصصی نیست استفاده از میزوپروستول یا اکسی‌توسین می‌تواند موثر باشد. دوز مناسب میزوپروستول در این موارد 600 میکروگرم زیرزبانی است و زودتر از دو ساعت نباید تکرار شود.

درمان خون‌ریزی پس از زایمان

در طول دهه گذشته مطالعات متعددی جهـت بررسـی اثر میزوپروستول در درمان خون‌ریزی پس از زایمان انجام شده است. در سه مطالعه کلینیکی (RCT) اثر میزوپروستول همراه با اکسی‌توسین در برابر اکسی‌توسین به تنهایی بررسی شد. نتایج به‌دست آمده به نفع استفاده از میزوپروستول در کاهش میزان خون‌ریزی بوده است.50و49

اما در حال حاضر هیچ مطالعه کلینیکی قابل استفاده در مورد استفاده از میزوپروستول به تنهایی جهت کنترل خون‌ریزی پس از زایمان موجود نیست.51 در مطالعات مختلف دوزهای متفاوتی برای درمان (PPH) پیشنهاد شده است. اما بر اساس یک مطالعه RCT که از طرف WHO انجام شده دوز مناسب را 600 میکروگرم زیرزبانی دانسته و مانند پیشگیری از PPH، در این‌جا هم خط اول درمان محسوب نمی‌شود و دوز دوم هم نباید زودتر از دو ساعت تجویز شود.52
نرم کردن سرویکس قبل از جراحی‌های سرویکال
نرم کردن و دیلاتاسیون سرویکس قبل از برخی پروسه‌ها مانند ختم بارداری، هیستروسکوپی، D&C، جایگذاری IUD و بیوپسی اندومتر لازم است. نرم کردن سرویکس با جم‌پروست (Gemprost) یا لامنیاریا یا میفه پروستون دیلاتاسیون مکانیکی را تسهیل کرده و باعث کاهش طول جراحی، کاهش میزان خون‌ریزی و میزان بروز عوارض می‌شود.53 هم‌چنین میزوپروستول خوراکی یا واژینال به‌طور موثر جهت نرم کردن سرویکس قبل از، D&C استفاده می‌شود. دوز توصیه شده توسط WHO 400 میکروگرم زیرزبانی یا واژینال سه ساعت قبل از پروسه‌های ترانس واژینال است.56-54 هر دو روش زیرزبانی و واژینال به یک اندازه موثر هستند با این تفاوت که روش زیرزبانی از طرف بیماران راحت‌تر پذیرفته می‌شود.

منبع : http://naigo.ir/article-fa-83.html

میزوپروستول - مامایی

مطالب مشابه :

میزوپروستول - مامایی

پرستاری از بیمار مبتلا به آنژين قلبي و نحوه استفاده از قرص زیر زبانی

سوال: یک حاملگی پوچ داشتم