پروتکل

مرکز مدیریت حوادث و فوریتهاي پزشکی استان اصفهان

1

اقدامات اورژانس در بیماران دچار ایست تنفسی

-1 ایجادراههواییمناسب :

- باز کردن دهان به طرز صحیح

- خارج کردن جسم خارجی از دهان و بیرون کشیدن زبان از ته حلق

- ساکشن ترشحات مسیر مجراي تنفسی

- قرار دادن سر در پوزیشن مناسب ( بالا آوردن چانه و کشیدن سر به عقب )

- در بیماران مشکوك به شکستگی مهره هاي گردن و در مواردي که در اثر خونریزي فعال یا استفراغ محتویات

معده ، ترشحاتی داخل دهان است بهتر است با کمترین حرکت سر را به طرفین ( راست یا چپ ) گرداند .

- استفاده از لوله تراشه ( اینتوبه کردن ) در صورتیکه :

بیمار کمتر از 8 باشد . GCS : A

ایست قلبی یا تنفسی وجود داشته باشد . : B

نارسایی شدید تنفسی ( تعداد تنفس در بالغین بیش از 40 یا کمتر از 8 بار در دقیقه ) : C

انجام تراکئوتومی در صورتیکه :

- بعلت تروما یا اسپاسم شدید عضلات حنجره و یا ... موفق به باز کردن راه هوایی مناسب نشویم .

5-6 Lit/min % -2 مصرفاکسیژن 100

-3 چککردنوضعیتتنفس :

مشاهده حرکت قفسه صدري و مقایسه دو طرف آن B

بررسی وجود جریان هوا از بینی یا دهان B

مشاهده رنگ مخاط دهان و انتهاي اندامها B

تعداد تنفس موثر B

سمع ریه دو طرف B

-4 درمواردزیراقدامبهتنفسمصنوعیضرورياست .

- عدم حرکت قفسه صدري

- عدم احساس جریان هوا از بینی یا دهان : از طریق مشاهده بخارات آئینه هنگام قراردادن در جلو بینی و دهان

- سیاه شدن انتهاي اندامها و لب ها همراه با تعداد تنفس کم و غیر موثر

- وجود تنفسهاي کند و سطحی

- علائمی از دیسترس تنفسی نظیر چانه انداختن – تورفتگی بالاي جناغ سینه هنگام تنفس

پروتکل شماره 1

یک

2

-5 طرزصحیحتنفسمصنوعی :

- تنفس توسط آمبوبگ و یا در صورت نداشتن آمبوبگ از طریق دهان به دهان یا دهان به بینی . تعداد تنفس به ازاء

هر 5 ثانیه یک تنفس ( در صورت احیاء قلبی همزمان توسط یک نفر به ازاء هر 15 ثانیه دو تنفس )

-6 چککردنوضعیتنبض :

- در حین احیاء تنفس ، نبض شریان کاروئید یا شریان داخل بازوئی یا شریان فمورال چک شده و سمع قلب نیز

انجام شده و در صورت عدم وجود ضربان قلب و یا نخی شکل بودن نبض

- احیاي قلبی طبق پروتکل شماره دو

-7 چککردنوضعیتگردشخون :

- اندازه گیري فشار و بررسی علائم شوك و در صورت نیاز درمان شوك طبق پروتکل شماره سه

برقرار کرده و مایع درمانی وریدي انجام شود . I.v Line -8

-9 ارزیابی بیمار جهت پیدا کردن علت ایست تنفسی و اقدامات اختصاصی طبق پروتکل مربوطه با نظر پزشک

اتاق فرمان

-10 گزارش مجدد به اطاق فرمان و انتقال سریع بیمار

3

اقدامات اورژانس در بیماران دچار ایست قلبی

-1 چککردنوضعیتراههوائیووضعیتتنفس :

- در صورت نیاز احیاي تنفسی طبق پروتکل شماره یک

-2 چککردننبضکاروتید ( بزرگسالان ) ونبضداخلبازویافمورال ( دراطفال ) وسمعقلب

-3 شروعماساژقلبی :

- بیمار در سطح صاف و سفت قرار داده و با نرمه دست ( در نوزادان با دو انگشت ) در محل جناغ سینه دو

انگشت بالاتر از انتهاي تحتانی جناغ سینه با استفاده از نیروي وزن ، قفسه صدري فشرده شده بطوریکه با هر فشار

4-5 ارتفاع قفسه صدري کاهش یافته . cm

شکل :

پیدا کردن محل ماساژ و نحوه ماساژ

-10 تعداد دفعات ماساژ : 60 تا 80 بار در دقیقه .

-11 هر 2 تا 5 دقیقه بمدت 5 ثانیه احیا متوقف و وضعیت نبض چک شود .

-4 درمواقعایستقلبی– تنفسهمزمان :

در صورت احیاء یک نفره هر 15 ماساژ قلبی 2 تنفس

در صورت احیاء دو نفره هر 5 ماساژ قلبی 1 تنفس

برقرارشودووضعیتگردشخونوفشاربررسیشود : Iv Line -5

در صورت نیاز طبق پروتکل ( شماره سه ) اقدام شود .

انجامشودودرصورتنیازاقداماتپیشرفتهاحیايقلبیانجامشود . ECG -6

-7 اقداماتپیشرفتهاحیايقلبی :

تابلوي ایست قلبی در الکترو یا آسیستول و برادیکاردي شدید می باشد

و یا فیبریلاسیون و یا تاکی کاردي بطنی : که طبق پروتکل ضمیمه اقدام

شود .

( ECG ( آسیستول = عدم وجود موج مشخص در

( برادیکاردي شدید = تعداد ضربان قلب کمتراز 40 عدد )

امواج نوسانی نسبتاً یک شکل با = ( V.F . ( فیبریلاسیون بطنی

180 بار در دقیقه ) - تعداد 250

حداقل سه ایمپالس بدون شکل = ( V.T. ( ناکیکاردي بطنی

طبیعی با سرعت بیش از 100 بار در دقیقه )

پروتکل شماره 2

V.T

V.F

4

اقدامات اورژانس در بیماران مبتلا به شوك

-1 چککردنوضعیتتنفسوقلب

- در صورت نیاز احیاي تنفسی طبق پروتکل هاي یک و دو

-2 چککردنوضعیتگردشخونوفشارخونوبررسیوجودعلائمهشداردهندهشوكازجمله :

( کاهش فشار خون ( فشار سیستول کمتر از 90 P

تغییر ناگهانی وضعیت هوشیاري از یک حالت خواب آلودگی تا کما P

تعیین بیش از 100 یا کمتر از 50 بار در دقیقه ) PR) تاکی کاردي یا برادي کاردي P

بی قراري و اضطراب P

کاهش حجم ادرار P

تعریق سرد P

بالا رفتن غلظت ادرار P

-3 اقداماتدرمانیمشتركبدونتوجهبهعلتشوك :

- بیمار در حالت دراز کش و پاها بالاتر از سطح قلب قرار داده شود .

- دو مجراي وریدي مناسب توسط برانول سبز یا نارنجی ( 14 یا 16 ) بر قرار شود .

2-5 از طریق ماسک گذاشته شود . Lit/min - اکسیژن 100 بر حسب مورد به میزان

- گرم نگهداشتن بیمار بجز در مورد شوك سپتیک که در این حالت بیماران تب دارند

- گذاشتن سوند فولی و ثبت مایعات دریافتی و خروجی ( در اورژانس بیمارستانی )

- کنترل علائم حیاتی هر 5 تا 15 دقیقه

- بررسی علت شوك با توجه به شرح حال و معاینه و انجام پروتکل هاي اختصاصی طبق نظر پزشک اطاق فرمان

GCS - بررسی وضعیت مردمک و تعیین

- معاینه دقیق عروق گردن - نبضهاي محیطی

- سمع قلب و ریه

- معاینه قفسه صدري و شکم از لحاظ تروما

- معاینه اندامی از لحاظ شکستگی ها

پروتکل شماره 3

5

پروتکل ضمیمه

شوك هیپوولمیک ( ناشی از کاهش حجم خون )

بیمار شرح حالی از تروما ، خونریزي داخلی یا خارجی ، زخم معده ، ملنا ( اسهال خونی ) ، حاملگی ، تهوع و

استفراغ و ... می دهد .

علائم : علائم عمومی شوك ، وریدهاي گردنی معمولاً نامشخص و روي هم خوابیده

اقداماتاختصاصیدرشوكهییوولیمک

-1 اقداماتمشتركدرمانیشوك

-2 مایعدرمانوریدي : سرم انتخابی رینگر لاکتات یا نرمال سالین

طرز مصرف ابتدا 200 سی سی در کمتر از 10 دقیقه و سپس هر 10 دقیقه تکرار تا رفع علائم شوك (حداکثر در

20-40 بطور حاد می توان انفوزیون کرد ) cc/Kg 2 لیتر و اطفال - بالغین 3

0/ 2 تا 5 μg/kg/min -3 درصورتعدمپاسخبهدرمانفوقاستفادهازدوپامین

2/ 15 تا 5 μg/kg یااستفادهازدوبوتامین

100 تا 5 μg/kg/min یااستفادهازنوراپینفرین

-4 تلاشجهتجلوگیريازخونریزيواتلافآنطبقپروتکلمربوطه

-5 باهماهنگیپزشکاطاقفرمانانتقالسریعبهبیمارستان

شوكکاردیوژنیک

( ناشی از عدم کفایت ناگهانی قلب جهت خونرسانی به عضلات )

بیمار شرح حالی از درد سینه – تهوع و استفراغ – عرق سرد – تنگی نفس و تاکی پنه - سابقه فشار خون بالا و

بیماري قلبی می دهد .

علائم : علائم عمومی شوك – وریدهاي متسع گردنی – نامنظم بودن ضربان قلب و علائم بیماریهاي قلبی

اقدامات اختصاصی در شوك کاردیوژنیک :

-1 اقداماتمشتركدرمانیشوك

-2 درصورتدردشدیدجهتتسکیندردازمورفینیاپتیدیناستفادهشود.

-3 جهتجبرانکاهشفشارازدوپامینودوبوتامینیااپینفرینبانظرپزشکاستفادهشود.

تذکر: در صورتیکه در بیمار مبتلا به شوك دلیل مشخصی مبنی بر خونریزي داخلی یا خارجی یا کاهش حجم

خون پیدا نشود از مایع درمانی سریع باید خودداري شود

100 تا 5 μg/kg/min 0 --- دوزنوراپینفرین / 2 تا 5 μg/kg/min 2 --- دوزدوپامین / 15 تا 5 μg/kg دوزدوبوتامین

-4 ارزیابی مجدد بیمار و با نظر پزشک اطاق فرمان انتقال سریع به بیمارستان

6

شوكآنافیلاکسی :

بیمار شرح حالی از تزریق دارو یا نیش برخی حیوانات را می دهد .

علائم : علائم عمومی شوك به اضافه خارش منتشر بدن ، قرمزي ، تنگی نفس ، کهیر

اقداماتاختصاصیدرشوكآنافیلاکسی:

-1 اقدامات مشترك درمانی شوك

-2 در صورت افت فشار محلول نرمال سالین یا رینگر به میزان یک تا دو لیتر در طی 30 تا 60 دقیقه

-3 درمان انتخابی و اولین درمان دارویی در انسداد مجاري تنفسی و شوك مصرفاپینفریناست .

0 زیر جلدي / 0/3 تا 4 mg در موارد خفیف : اپی نفرین

0 عضلانی و در موارد شدید / 0/3 تا 5 mg در موارد متوسط : ( انسداد نسبی مجاري تنفسی ) : اپی نفرین

0/1 وریدي و هر 5 تا 10 دقیقه در صورت نیاز تکرار mg اپی نفرین

-4 استفادهازآنتیهیستامین

25 تا 50 آهسته وریدي در عرض 5 تا 10 دقیقه تکرار هر 2 تا 4 ساعت در صورت نیاز . mg دیفن هیدرامین

-5 استفادهازکورتون :

300 تا 500 وریدي و تکرار هر 4 تا 6 ساعت در صورت نیاز mg هیدرو کورتیزون

4 تا 8 رقیق شده در 100 سی mg/kg -6 استفادهازآمینوفیلین: در صورت وجود اسپاسم شدید راه هوایی

سی قندي 5% در عرض 20 تا 30 دقیقه

* در شوك سپتیک اقدامات مشترك درمانی انجام و با نظر پزشک اطاق فرمان انتقال سریع به بیمارستان

7

اقدامات مشترك در تروماهاي بزرگ

-1 بازکردنراههوائی : از طریق باز کردن دهان ، ساکشن ترشحات ، استفاده از ایروي در صورت لزوم استفاده

از لوله تراشه و یا حتی تراکئوستومی طبق پروتکل شماره یک

-2 چککردنصداهايتنفسی: در صورت عدم تنفس موثر احیاي تنفسی طبق پروتکل شماره یک

-3 چککردننبض : در صورت عدم وجود نبض احیاي قلبی پروتکل شماره سه

-4 چککردنوضعیتگردشخون : در صورت وجود علائم شوك اجراي پروتکل شماره دو

6 تا 10 lit/ min -5 بیحرکتکردنومصرفاکسیژن

و پاسخ مردمکها به نور CGS -6 چککردنوضعیتهوشیاري : طبق جدول

ضربه مغزي + عدم پاسخ مردمکها به نور یا تعداد تنفس بیش از 40 بار در دقیقه = استفاده از لوله تراشه و تنفس

مصنوعی

-7 جلوگیريازخونریزيخارجیبوسیلهفشار

-8 بیحرکتکردنستونمهرههاو قراردادن مهره هاي گردن در کشش و قراردادن بیمار در یک سطح صاف ( استفاده

از آتل گردنی ، بک برد )

-9 توسط برانول 16 یا بزرگتر دومجرايوریديدر اندام فوقانی باز کرده و سرم رینگر لاکتات یا نرمال سالین

انفوزیون شود . ( رگ گیري در اندام آسیب دیده انجام نشود )

-10 بانداژزخمواسپلینت ( ثابتکردن ) اندامها : درصورتشکبهشکستگی

-11 بیمارسریعاًبهبیمارستانمنتقلشوداگر :

- انسداد راه هوایی همچنان باقی بماند .

- ایست قلبی وجود داشته باشد .

- علائمی از شوك دیده شود .

- زخم نافذ در قفسه صدري – سر – شکم وجود داشته باشد .

- علائمی از تامپوناد قلبی مشاهده شود .

- علائمی از پنوموتراکس فشاري وجود داشته باشد .

- ضربه مغزي توأم با بیهوشی باشد .

پایین تر از 8 باشد . CGS -

-12 معاینهمجددبیماروگزارشبهاطاقفرماناورژانس

-13 انتقالبیماربانظرپزشکاطاقفرمان

پروتکل شماره 4

8

( Head Trauma ) اقدامات اورژانسی در بیماران ضربه مغزي

-1 بازکردنراههوائی : از طریق باز کردن دهان ، ساکشن ترشحات ، استفاده از ایروي در صورت لزوم

استفاده از لوله تراشه و یا حتی تراکئوستومی طبق پروتکل شماره یک

-2 چککردنصداهايتنفسی : در صورت عدم تنفس موثر احیاي تنفسی طبق پروتکل شماره یک

-3 چککردننبض: در صورت عدم وجود نبض احیاي قلبی پروتکل شماره سه

-4 چککردنوضعیتگردشخون : در صورت وجود علائم شوك اجراي پروتکل شماره دو

6 تا 10 lit/ min -5 بیحرکتکردنومصرفاکسیژن

-6 چککردنوضعیتهوشیاريبهطورمتوالی : چک کردن اندازه مردمکها و وجود استفراغ بدون تهوع و

فشار خون و اطلاع به اتاق فرمان

- افت فشار خون می تواند نشانه خونریزي فعال خارج جمجمه اي باشد .

پایین تر از 8 اقدام به لوله گذاري و در صورت لزوم تنفس مصنوعی ( لوله گذاري باید CGS - در صورت

سریع و با کمترین آسیب به مجاري تنفسی صورت گیرد در غیر اینصورت باعث افزایش فشار داخل جمجمه می

شود )

از بینی یا گوش می تواند نشانه شکستگی قاعده جمجمه باشد در این CSF تذکر: وجود خونریزي یا ترشح مایع

صورت نباید از نشت آن جلوگیري گردد .

ومایعدرمانوریدي : ( با سرم یک سوم – دو سوم یا نرمال سالین ) در صورت Iv Line -7 برقراري

طبیعی بودن فشار و عدم وجود آسیب دیگر از تجویز مایع زیاد و با سرعت خصوصاً سرم قندي 5% جلوگیري

شود .

تذکر: در هر بیمار ضربه مغزي که با افت سطح هوشیاري مراجعه می نماید ولی کنترل نبض و فشار خون موید یک

شوك هیپوولمی می باشد علت را باید خارج از جمجمه جستجو نمود .

-8 استفادهازسرممانیتول :

در مواردي که سطح هوشیاري بعلت ضربه مغزي سریعاً رو به کاهش می رود و قرار است بیمار به مرکزي که به

مجهز است اعزام شود استفاده از مانیتول 20 % یک گرم براي هر کیلوگرم وزن بدن توصیه می شود . ( به CT

پایین نباشد ) BP شرطی که

مجددوگزارشبهاطاقفرمانG. C. S -9 کنترلعلائمحیاتیو

-10 درصورتیکهبیماربدنبالضربهمغزيدچارتشنجشدهاستازفنیتوئیناستفادهشود .

250 وریدي بالغین mg فنیتوئین

10-20 وریدي اطفال mg /Kg

-11 انتقالبیماربانظرپزشکاطاقفرمان

* تذکر : استفاده از آمپول دگزامتازون در انجام اقدامات اولیه جایگاهی ندارد .

پروتکل شماره 5

9

اقدامات اورژانسی در بیمار مبتلا به تروماي قفسه سینه

-1 بازکردنراههوائی : از طریق باز کردن دهان ، ساکشن ترشحات ، استفاده از ایروي در صورت لزوم

استفاده از لوله تراشه و یا حتی تراکئوستومی طبق پروتکل شماره یک

-2 چک کردن صداهاي تنفسی : در صورت عدم تنفس موثر احیاي تنفسی طبق پروتکل شماره یک

-3 چککردننبض : در صورت عدم وجود نبض احیاي قلبی پروتکل شماره سه

-4 چککردنوضعیتگردشخون : در صورت وجود علائم شوك اجراي پروتکل شماره دو

6 تا 10 مصرف کرده lit/ min -5 بیماررادروضعیتنیمهنشستهبطورثابتقراردادهواکسیژن

-6 بررسیوتشخیصسریعمواردتهدیدکنندهحیاتواقداماتاورژانسیلازم :

(Suking wound = - پنوموتراکسباز( نشت هوا از منفذ خارجی به داخل حفره جنب

علائم : بعلت نشت هوا ، و به همان سمت روي هم خوابیده و علائم دیسترس تنفسی ایجاد میشود . )

اقداماورژانسی : بامسدودکردنسوراخموچودازنشتهوابهداخلقفسهصدريخودداريشود .

- هموتوراکسوپنوموتراکسفشاري : در اثر تروماي غیر نافذ تجمع خون داخل فضاي جنب (هموتوراکس )

یا تجمع هوا داخل فضاي جنب از طریق پارگی ریه ( پنوموتراکس فشاري )

علائم : بعلت فشار روي ریه علائم دیسترس تنفسی و کاهش صداهاي تنفسی در همان سمت ایجاد می شود .

اقداماورژانسی : با ایجاد یک منفذ از طریق برانول و . . . در فضاي دوم بین دنده اي فشار موجود بر روي ریه را

باید کم کرد .

- تامپونادقلبی : ( تجمعخونداخلپریکاردناشیازپارگیقلب )

علائم : شوك بهمراه اتصاع شدید وریدهاي گردن و سیانوز

اقدامات اورژانسی انتقال سریع بیمار به اورژانس بیمارستان و توراکتومی سریع

- قفسهسینهمواج : ( شکستگییکدندهیادندههايمتعدددرچندمحل )

علائم : حرکت متناقض دنده هاي شکسته نسبت به بقیه قفسه صدري به هنگام تنفس

درمان : جهت جلوگیري از آسیب ریه تنفس مصنوعی ضروریست

-7 تسکیندرد : در موارد شکستگی ساده دنده ها بهمراه تنگی نفس تسکین درد از طریق مسکن یا بلوکاژ بین

دنده اي انجام شود .

-8 معاینهدقیقوگزارشمجددبهاطاقفرمان

-9 انتقالبیماربانظرپزشکاطاقفرمان

پروتکل شماره 6

10

اقدامات اورژانسی در تروماي شکم

-1 چککردنوضعیتتنفس : در صورت لزوم احیاي تنفسی طبق پروتکل شماره یک

-2 چککردنوضعیتنبض : در صورت عدم وجود نبض احیاي قلبی پروتکل شماره دو

-3 چککردنوضعیتگردشخون : در صورت وجود علائم شوك اجراي پروتکل شماره سه

-4 بیماررادروضعیتخوابیدهقراردادهوستونفقراترابیحرکتکنید.

-5 درتروماهاينافذرودههايدرمعرضهواباپارچهمرطوباستریلپوشاندهشود .

-6 درتروماينافذوغیرنافذاستفادهازسوندادراريولولهمعدهضرورياست .

-7 کنترلمتوالیفشارخونومعاینهشکم : ( افت فشار خون نشانه خونریزي داخل شکم می باشد . )

وتجویزسرمرینگرلاکتاتیانرمالسالینIv Line -8 برقراري

-9 باهماهنگیپزشکاطاقفرمانانتقالبهبیمارستان

پروتکل شماره 7

11

اقدامات اورژانسی در سوختگی ها

-1 بازکردنراههوائی : در موارد نیمه کما ، سوختگی هاي عمیق صورت و گردن و یا صدمات وخیم دیگر

لوله تراشه ضروري است .

-2 چک کردن وضعیت قلب وتنفس : در صورت نیاز اجراي پروتکل یک و دو

% -3 تجویزاکسیژن 100

-4 درسوختگیبیشاز 20 % سوندازادرايولولهمعدهضرورياست .

ومایعدرمانوریديبارینگرلاکتاتیانرمالسالینIv Line -5 برقراري

-6 تعیینمیزانوشدتسوختگیبراساسجدولزیر

-7 شستشويسوختگیباسرمشستشوورفعآلودگیهايموجودودبریدپوستهاياضافیوعدم

دستگاريتاولهايسالم .

-8 تسکینسوختگی : سوختگی با شدت کم توسط آب سرد و استفاده از پماد سوختگی با شدت متوسط و

شدید توسط مخدرهاي وریدي ( استفاده از آب سرد در سوختگی هاي شدید موجب هیپوترمی می شود. )

-9 درسوختگیهايشدیدبدوناستفادهازپمادسوختگی،پانسمانسادهباگازآغشتهبهنرمالسالین(

بعلت نیاز به ارزیابی دقیق سوختگی شدید در بیمارستان از پماد سوختگی استفاده نشود . )

-10 ارزیابیمجددوبانظرپزشکاطاقفرمان،انتقالبهبیمارستان

سوختگی با شدت کم سوختگی با شدت متوسط سوختگی شدید

سوختگی درجه دو کمتر از 15 % بدن در

بالغین

15 % سطح بدن در بالغین درجه دو در بیش از 25 درصد سطح بدن - درجه دو در 20

سوختگی درجه دو در کمتر از 10 % بدن در

اطفال

10 % سطح بدن در اطفال درجه دو در بیش از 20 % سطح بدن اطفال - درجه دو در 20

سوختگی درجه سه در کمتر از 20 % سطح

بدن

درجه سه در 10 % سطح بدن

درجه سه در بیش از 10 % بدن سوختگی

دست و صورت گوش

درجه یک : تنها قرمزي وجود دارد .

درجه دو : تاول وجود دارد .

درجه سه : تمام ضخامت پوست آسیب دیده .

پروتکل شماره 8

12

اقدامات اورژانس در غرق شدگی

-1 بازکردنراههوائی :

باز کردن دهان و خارج کردن ترشحات داخل دهان – استفاده از ایروي و یا در صورت لزوم لوله تراشه

-2 چککردنتنفس :

در صورت عدم تنفس موثر احیاي تنفسی طبق پروتکل شماره یک

-3 چک کردننبض :

در صورت عدم تنفس موثر احیاي قلبی طبق پروتکل شماره دو

3-5 Lit/min -4 استفادهازاکسیژن

وتجویزمایعاتوریديخصوصاًرینگرلاکتاتیانرمالسالینIv Line -5 برقراري

-6 درموارددیسترسشدیدتنفسیاستفادهازویالبیکربناتسدیم

-7 معاینهمجددبیماروباهماهنگیپزشکاطاقفرمانانتقالبهبیمارستان

تذکر : جهت خروج آب از ریه ها نباید زیاد وقت تلف کرد زیرا اولاً میزان واقعی آب آسپیره شده کم است ·

و ثانیاً آب در غرق شدگی آب شیرین سریعاً جذب خون می شود .

پروتکل شماره 9

13

( Coma ) اقدامات مشترك درمانی در اغما

هنگام برخورد با فرد در حالت کماي ناگهانی بدون علت مشخص بدون سابقه ضربه مغزي :

-1 در صورتی که منعی وجود نداشته باشد :

بیماررابهپهلويچپبخوابانیدوسروتنهرا 30 درجهازسطحافقبالاترقراردهید .

( در صورتیکه مشکوك به افزایش فشار داخل جمجمه هستید بیمار را طاقباز بخوابانید . )

-2 بررسیوضعیتتنفسیوقلبیواقداماتمناسبطبقپروتکلشمارهیکودو

-3 بررسیوضعیتگردشخونوعلائمشوكودرصورتنیازاجرايپروتکلشمارهسه

2-4 lit/min -4 اکسیژنازطریقماسکدهانییالولهبینی

kvo % -5 سرمقندي 5

-6 در بیماران دیابتی و در بیمارانی که کوچکترین شک به هیپوگلیسمی باشدبا هماهنگی پزشک اطاق فرمان :

50-100 هر 5 دقیقه وریدي بالغین ( به منظور جلوگیري از عوارض cc - ویال قندي 50

بصورت رقیق شده با سرم استفاده شود . )

2- 4 هر 5 دقیقه وریدي اطفال cc/ Kg - ویال قندي 30

-7 در صورت شک به مسمومیت با مواد مخدر بهتر است قبل از گلوکز هیپرتونیک با هماهنگی پزشک اطاق

فرمان :

بالغین IM یا Iv 0/8 mg - آمپول نالوکسان

اطفال IM یا Iv 0/01 mg - آمپول نالوکسان

-8 بستنپلکهاجهتجلوگیريازخشکیوزخمقرنیه

-9 درصورتوجودبیقراريوآژیتاسیونشدیدمیتوانبانظرپزشکاطاقفرمان

20-50 در 4 تا 6 ساعت عضلانی mg آمپول کلرپرومازین

-10 گزارشمجددبهاطاقفرمانواعزامبیمار

پروتکل شماره 10

14

سکته مغزي ) ) CVA اقدامات مشترك درمانی در بیمار مشکوك به

تعریف : هر گونه عدم خونرسانی به بافت مغز موجب ایسکمی و مرگ سلولهاي مغزي می شود که می تواند در اثر

خونریزي یا در اثر انسداد ترمبو آمبولی عروق مغز باشد .

علائمهشداردهنده :

- علائم عصبی موضعی بطور ناگهانی – اختلال هوشیاري ناگهانی در افراد مسن

- علائم عصبی یک طرفه یا دو طرفه مخصوصاً در افراد مسن با سابقه بیماري قلبی

ایسکمی گذراي مغزي ) – سابقه فشار خون بالا ) TIA - سابقه حملات

اقداماتدرمانی :

-1 بررسی سریع وضعیت قلب و تنفس در صورت نیاز انجام پروتکل هاي 1 و 2

-2 خوابانیدن بیمار به پهلوي چپ در حالیکه سر و تنه در زاویه 30 درجه بالاتر از سطح افق قرار گیرد .

2-5 lit/min -3 تجویز اکسیژن

از تجویز سرم قندي خودداري فرمایید ) ) KVO -4 سرم یک سوم دو سوم

-5 در صورت بالا بودن فشار خون در حد کریز هیپرتانسیون کنترل فشار طبق پروتکل شماره 13

-6 در صورت پایین بودن فشار خون از تجویز مایع زیاد خودداري فرمایند و طبق پروتکل شوك ضمیمه دو

عمل نمایید

-7 در صورت وجود بی قراري یا تهوع و استفراغ شدید با نظر پزشک اطاق فرمان

25-50 عضلانی mg آمپول کلروپرومازین

-8 با هماهنگی اطاق فرمان انتقال سریع به بیمارستان

پروتکل شماره 11

15

اقدامات مشترك درمانی در تشنج

تعریف :

تخلیه الکتریکی عصبی شدید در مغز می باشد که می تواند بطور منتشر در تمام مغز صورت گیرد ( ژنرالیزه ) و یا

اینکه قسمتی از مغز را گرفتار کند ( تشنج فوکال ) ، بنابراین می تواند حرکات تشنجی بطور منتشر در تمام بدن

باشد یا اینکه می تواند به یک عضو و یا قسمتی از بدن محدود باشد .

علل :

اختلالات متابولیک نظیر هیپرگلیسمی یا هیپو گلیسمی و ... D

سموم و داروها D

تومورها ، CVA اختلال سیستم عصبی مرکزي نظیر ضربه مغزي و D

بدنبال تب شدید در اطفال 6 ماه تا 6 سال D

صرع در صورتیکه هیچ اختلال متابولیک یا ضایعه اي در کار نباشد به آن تشنج ، صرع گفته می شود . D

اقدامات مشترك درمانی در تشنج ها به هر علت :

-1 بیمار به پهلوي چپ خوبانده و سر را کمی پایین تر از تنه قرار دهید .

-2 خارج کردن ترشحات دهان و استفاده از ایروي ( هنگام کلید شدن دندانها سعی در باز کردن دهان نکنید)

-3 بررسی وضعیت قلب و تنفس و در صورت نیاز اجراي پروتکلهاي 1 و 2

2-5 برقرار شود . lit/min -4 اکسیژن

قرار دهید . KVO برقرار کرده و سرم نرمال سالین Iv Line -5 بلافاصله

-6 تجویز گلوکز هیپرتونیک یک ویال وریدي ( گلوکز 25 % تا 100 سی سی یا گلوکز 50 % رقیق شده در عرض

پنج دقیقه )

2 می باشد . ) با نظر پزشک اتاق فرمان ( با کنترل تنفس بیمار ) cc 10 در mg -7 تجویز دیازپام ( هر آمپول

5 تا 10 در عرض 2 تا 3 دقیقه mg بالغین

0 در عرض 2 تا 3 دقیقه / 0/3 تا 2 mg / Kg اطفال

-8 در صورت تکرار تشنج بعد از 2 دقیقه تکرار دوز فوق دیازپام براي یک مرتبه

-9 در صورت عدم کنترل تشنج با نظر پزشک اطاق فرمان ( یا کنترل ضربان قلب )

وریدي ) ) Iv 250 mg بالغین .............. فنی توئین

وریدي ) ) Iv 10-20 mg اطفال ................ فنی توئین

-10 با هماهنگی پزشک اطاق فرمان بیمار سریعاً به بیمارستان منتقل شود تا در صورت عدم کنترل تشنج بعد از

گذشت 30 دقیقه از تزریق داروهاي فوق ، اقدامات تکمیلی انجام شود .

تذکر :

در بیماران مسن با سابقه آریتمی قلبی ، هیپوتانسیون از مصرف فنی توئین اجتناب شود . ·

در بیمار ضربه مغزي جهت کنترل تشنج از فنی توئین استفاده شود . ( حتی الامکان از دیازپام استفاده نشود . ) ·

پروتکل شماره 12

16

اقدامات اورژانسی در کریز هیپرتانسیون

تعریف :

در حضور یک فشار خون غیر طبیعی ( End organ Damage ) عبارتست از شواهد آسیب ارگان انتهایی

بسیار بالا . در این حالت فشار خون بیمار بالاتر از 210 روي 120 بوده و یا فشار سیتولیک به تنهایی از 220 و یا

دیاستولیک به تنهایی بالاتر از 120 می باشد .

اقداماتدرمانی :

( CPR -1 بررسیوضعیتتنفسیوقلبی: ( در صورت نیاز اقدام به

-2 بیماررادروضعیتاستراحتمطلققرارداده .

2-3 ازطریقلولهبینیباماسکlit/min -3 اکسیژنتراپی

Kvo % برقرارکردهوسرمقندي 5 Iv line -4

-5 ارزیابیمجددبیمار،خصوصاًازنظرآسیبارگانهايانتهائیشامل :

- مشکلات مغزي نظیر : سر درد ، اختلال هوشیاري ، تهوع و استفراغ ، فلج ( اختلال حسی ، حرکتی )

- مشکلات قلبی نظیر : درد قلبی ، علائم سکته قلبی ، ادم حاد ریه و علائم دسترس تنفسی

- مشکلات کلیوي نظیر : ادرار خونی

- مشکلات بینائی نظیر : کاهش دید چشم ، خونریزي ملتحمه و ...

-6 اقدامبهدرمانداروئیباهماهنگیپزشک

20-40 وریدي و تکرار با فاصله زمانی در صورت نرسیدن فشار خون به حد mg الف : تزریق آمپول لازیکس

مطلوب ( کاهش 25 تا 30 در صد فشار خون میانگین )

ب : در صورت عدم دسترسی به داروهاي تزریقی و یا حسب صلاح دید پزشک استفاده از داروهاي خوراکی به

شرح زیر :

زیر زبانی TNG - قرص

12/5 خوراکی mg قرص کاپتوپریل

40 خوراکی mg قرص لازیکس

نکته : با توجه به عوارض احتمالی مصرف آدالات خصوصاً تاکی کاردي رفلکسی و گاهاً نوسانات شدید فشار

خون و ایجاد عوارض مغزي ، مصرف آن در اولویت نبوده و در صورت صلاحدید با نظر پزشک اقدام به استفاده از

آن گردد .

کپسول آدالات 5 تا 10 قطره روي زبان چکانده شود و توسط بیمار مزمزه شود .

-7 بررسیمجددفشارخونووضعیتبیمار

-8 انتقالسریعبیماربهبیمارستانجهتاقداماتدرمانیتکمیلی

تذکر : فشار خون بالا نباید به طور حاد بیشتر از 25 % تا 30 % کاهش یابد .

پروتکل شماره 13

17

اقدامات اورژانسی در برخورد با درد سینه

Chest pain

مقدمه :

درد سینه با منشا قلبی عمدتاً در افراد مسن و سابقه قبلی ناراحتی قلبی بیشتر دیده می شود ولی به صرف سن پائین

بیمار نباید احتمال درد قلبی را رد نمود عمدتاً درد منتشر مبهم و فشار دهنده بوده و در ناحیه زیر جناق سینه

احساس میشود . می تواند به گردن یا دست چپ ، پشت یا اپی گاستر انتشار داشته باشد . معمولاً بیشتر از 30 ثانیه

و کمتر از نیم ساعت طول می کشد . استرس و تحرك ، شدت درد را تشدید خواهد کرد . می تواند با علائم همراه

مثل تنگی نفس ، سرفه ، تهوع ،استفراغ و تعریق و ... همراه باشد .

اقداماتدرمانی :

-1 بررسیوضعیتتنفس

-2 بررسیوضعیتنبضوسمعقلب

-3 بررسیوضعیتگردشخون ( اندازهگیريفشارخون )

CPR با توجه به بررسی هاي فوق در صورت نیاز ، اقدام به انجام

-4 بیماررادروضعیتاستراحتمطلققراردهید .

3-4 Lit/min -5 اکسیژن

KVO % وسرمقندي 5 IV Line -6 برقراري

-7 درمواردمشکوكبهدردقلبیباهماهنگیپزشک

100 mmHg زیر زبانی به فاصله هر 5 دقیقه حداکثر تا سه بار به شرط فشار سیستول بالاي TNG - قرص

325 یک عدد جویدنی mg - قرص آسپرین

با دستور MI - در صورت درد شدید و خصوصاً وجود علائم همراه ( تهوع ، استفراغ ، تعریق ) و شک به

25-50 آهسته وریدي خصوصاً در موارد mg 3-5 آهسته وریدي و یا پتدین mg پزشک ، استفاده از مخدر مرفین

برادي کاردي

-8 انتقالسریعوصحیحبیماربهبیمارستانجهتاقداماتتکمیلیدرمانی

پروتکل شماره 14

18

اقدامات مشترك درمانی در حمله آسم

شرححال :

بیمار با سابقه آسم و یا بطور ناگهانی بدنبال یک عامل محرکی نظیر مواد حساسیت زا ، عفونتهاي تنفسی ، دود

سیگار ، آلودگی هوا ، سرما ، استرس روحی ، ورزش ، بعضی از داروها نظیر آسپرین دچار تنگی نفس حمله اي

شده است .

علائم :

تنگی نفس ناگهانی حتی در حالت استراحت ، خستگی مفرط ، سیانوز ، استفاده از عضلات فرعی تنفسی ، تعریق

فراوان

در سمع ریه : صداي خشن برونکیال در بازدم ( ویزینگ ) بطور منتشر شنیده می شود .

اقداماتاورژانسی:

-1 بیماررابهآرامشدعوتکردهودرحالتنیمهنشستهقرارشبدهید .

3-4 ازطریقلولهبینی( استفاده از ماسک دهانی موجب اضطراب بیشتر و Lit/min -2 اکسیژنباسرعت

بالطبع تشدید حمله آسم می شود )

-3 ارزیابیبیمار :

- علائم بیمار

- سابقه بیماري

- علائم حیاتی و گزارش به اطاق فرمان

2 پفوسپسهر 10 تا 20 دقیقه2 پف - -4 استفادهازاسپريسالبوتامول 4

-5 تجویزآمینوفیلینطبقنظرپزشکاطاقفرمان :

یک عدد آمپول آمینوفیلین در 100 سی سی قندي 5% در عرض نیم ساعت ( بالغین )

5-6 آمپول آمینوفیلین در 100 سی سی قندي 5% در عرض نیم ساعت ( اطفال ) mg / Kg

-6 تجویزکورتونبانظرپزشکاطاقفرمان

250 وریدي هر 4 تا 6 ساعت براي 24 تا 72 ساعت mg آمپول هیدروکورتیزون

-7 درمورادبسیارشدیدیاعدمپاسخبهدرمانبانظرپزشکاطاقفرمان

0/2- 0/5 زیر جلدي هر نیم ساعت تا سه بار mg ( آمپول آدرنالین ( اپی نفرین

-8 با هماهنگی اتاق فرمان انتقال سریع به بیمارستان

پروتکل شماره 15

19

اقدامات اورژانس در ادم حاد ریه

شرححال :

بیمار معمولاً فرد مسن با سابقه بیماري قلبی یا فشار خون بالا یا نارسایی قلبی می باشد .

علائم :

معمولاً تنگی نفس متعاقب فعالیت ، تنگی نفس حمله اي هنگام خوابیدن ، علائم نارسایی قلبی .

در سمع ریه ها رالهاي مرطوب ( صدایی شبیه راه رفتن بر روي برف ) در دم بطور منتشر دارد .

اقداماتاورژانسی :

-1 بیمار را در وضعیت نیمه نشسته قرار دهید .

3-5 داشته باشد . lit/min -2 اکسیژن

باشد . KVO برقرار کرده ، سرم قندي 5% بصورت Iv Line -3

-4 ارزیابی بیمار :

- سابقه بیماري

- علائم بیمار

- علائم حیاتی و اطلاع به پزشک اطاق فرمان

-5 با هماهنگی پزشک اطاق فرمان به شرط پایین نبودن فشار خون

( 400 mg 2 دقیقه و تکرار هر 15 دقیقه ( حداکثر - 40 تا 80 وریدي در عرض 3 mg آمپول لازیکس

-6 با هماهنگی پزشک اطاق فرمان اعزام سریع به بیمارستان

پروتکل شماره 12

20

زایمان طبیعی

زایمان طبیعی داراي چندین مرحله می باشد که از شروع دردهاي زایمانی حقیقی تا خروج کامل جفت را شامل می

شود .

اقدامات لازم در برخورد با مادري که در حال زایمان است :

( RR-PR-BP ) -1 کنترلعلائمحیاتی

2-3 Lit/min ( -2 تجویزاکسیژن ( خصوصاًدرفواصلدردهايزایمانی

ووصلکردنسرمیکسومدوسومویارینگرIv Line -3 گرفتنرگمناسب

-4 دادنآرامشوحمایتروحیبهمادرکهمیتواندزایمانراحتوموفقداشتهباشد .

-5 تحریکمادربهتشدیدانقباضاترحمی( هنگامی که درد دارد نه در فواصل دردهاي زایمانی ) با منقبض

کردن عضلات شکم جهت تسریع زایمان .

-6 تشویقمادربهتنفسعمیقدرفواصلدردهايزایمانی

-7 درصورتامکانبامقدارکمیبتادینویکسرمنمکیناحیهواژنواطرافآنوهمچنینداخلرانهارا

شستشودهید.

-8 انجامزایمانوخارجکردننوزادطبقشمارهايمربوطهباتوجهبهنکاتذکرشده :

- منتظر شوید سر نوزاد پیدا شود سپس پریته مادر را

با دست چپ به پائین فشار دهید و با دست راست قسمت

بالاي سر نوزاد را حمایت کنید .

- سپس با دست چپ قسمت چانه نوزاد راحمایت کنید .

پروتکل شماره 12

21

- ترشحات داخل دهان و بینی نوزاد را با پوار ساکشن کنید .

- توجه : ابتدا پوار را فشار دهید تا از هوا خالی شود سپس

داخل دهان و بینی نوزاد جهت ساکشن قرار گیرد .

* لازم به ذکر است که معمولاً ابتدا نماي سر نوزاد بصورت

عمودي است یعنی پیشانی و چانه نوزاد بصورت محور فوقانی تحتانی است و می بایست مدتی صبر کرد تا سر

نوزاد به یکطرف چرخش نماید یعنی یا به راست یا به چپ بچرخد

- با فشار مختصر به پائین به خارج شدن شانه

و بازوي فوقانی نوزاد کمک کنید .

- سپس با بالا دادن نوزاد به آرامی شانه زیرین

و تنه او را خارج کنید .

- در نهایت نوزاد را جهت خروج کامل

بدن و پاها توسط گرفتن تنه با دست چپ حمایت کنید .

پس از خروج کامل نوزاد را در سطح تنه مادر و یا کمی

پائین تر قرار دهید .

22

- بند ناف را طبق شکل مربوطه توسط دو عدد کلامپ گرفته

و با قیچی یا تیغ بیستوري استریل قطع کنید و نوزاد را در

ملافه اي قرار داده به گونه اي که فقط صورت نوزاد از ملافه

بیرون باشد .

20 واحد ( پس از خروج کامل جنین ) داخل سرم - - تزریق آمپول اکسی توکسین 10

- بطور متوسط تا 20 دقیقه طول می کشد که جفت خارج گردد و نیاز به اقدام خاصی نیست ( بهیچ عنوان بند

ناف را براي خروج جفت نکشید . )

تذکر :

الف : نوزاد بلافاصله پس از تولد باید گریه کند ، در صورت عدم گریه و تنفس به آهستگی کف پاي نوزاد

تحریک شود و از وارونه کردن او خودداري شود . اگر تنفس برقرار نمی شود نیاز به احیاء وي می باشد .

ب : به هیچ عنوان جهت خروج جفت بند ناف را نکشید ، چون ممکن است باعث جداشدگی آن و یا پارگی

جفت و در نتیجه خونریزي شدید گردد .

ج : در صورتیکه قبل از خروج سر نوزاد بند ناف دور گردن وي پیچ خورده است . سعی کنید به آرامی و بدون

کشش و فشار زیاد آنرا از دور گردن نوزاد رها کنید . در صورت عدم امکان دستکاري بیش از حد پرهیز شده و

طبق روش ذکر شده قبلی بند ناف قطع شود .

در صورتیکه قبل از خروج سر نوزاد ابتدا بند ناف خارج شود ، این حالت پرولاپس بند ناف بوده و بسیار اورژانس

می باشد چون احتمال خفگی نوزاد در جریان زایمان بعلت فشار به بند ناف وجود دارد . لذا در صورت برخورد با

این حالت ، باسن مادر راکمی بالا ببرید و با گذاشتن ملافه تا شده در زیر باسن و پرینه این حالت را حفظ کنید .

سپس با دو انگشت اشاره و میانی دست راست از ناحیه خروج بند ناف وارد واژن شده و سر نوزاد را به آرامی

بسمت مخالف فشار دهید تا از فشار روي بند ناف کم شود . بیمار را سریعاً به بیمارستان انتقال دهید .

* در کلیه مراحل فوق هماهنگی با پزشک اطاق فرمان الزامی است .

23

Abonrmal Uterian bleeding خونریزي هاي غیر طبیعی رحمی

شامل بر اختلالات هورمونی و ( AUB ) عوامل متعددي می توانند منجر به خونریزي غیر طبیعی در زنان گردند

قاعدگی ، مشکلات دوران بارداري و پس از زایمان ( تهدید به سقط ، سقط کامل ، حاملگی خارج رحمی ، مول

و جفت ماندگی ، پارگی ها و ... ) خونریزیهاي دوره یائسگی و ... Mole

اقدامات اولیه در بیمار دچار خونریزي :

PR-BP -1 کنترلعلائمحیاتیخصوصاً

-2 بررسیوضعیتمخاطدهانوزبانوپلکازنظرخشکیمخاطورنگپریدگی

مناسب ( درصورتلزومدورگ ) IVLine -3 گرفتن

1 عمل - -4 درصورتافتشدیدفشارخونوعلائمشوكهیپوولمیکطبقپروتکلشوكضمیمهشماره 3

شود.

لیتردردفیقه ) ) PRN Lit / min 5- -5 اکسیژن 2

-6 پرهیزازهرگونهمعاینهواژینالوداخلی( خصوصاً در خونریزیهاي سه ماهه آخر حاملگی )

-7 تزریقآمپولمترژیندرمواردممکنباهماهنگیوکسباجازهازپزشکاتاقفرمان

-8 انتقالسریعبهبیمارستان

* در کلیه حالات فوق هماهنگی و تماس با اتاق فرمان الزامی است .

پروتکل شماره 18

24

پره اکلامپسی ، اکلامپسی ( مسمومیت حاملگی )

در تمام طول مدت حاملگی و همچنین تا 24 ساعت پس از زایمان ( طبیعی یا سزارین ) نیز امکان بروز این بیماري

وجود دارد . معمولاً شرح حال از افزایش وزن بیش از حد ، اولین نشانه بیماري است و وجود ادم ( ادم = تورم )

اندامها ، بالا رفتن فشار خون ، ازدیاد بیش از حد پروتئین ادراري از علائم بروز پره اکلامپسی می باشد .

سرگیجه ، سردرد ، تحریک پذیري و برافروختگی و شدید تاري دید ، تهوع و استفراغ و افزایش فشار خون بیش از

شانزده روي نه نشانه هاي خطر بوده و می تواند نهایتاً منجر به تشنج ( مرحله اکلامپسی ) شود .

اقدامات اورژانسی اولیه :

BP -1 کنترلعلائمحیاتیخصوصاً

-2 كاهشعلائمتحریککننده ( خصوصاًنوروسروصدا )

IV Line -3 گرفتنرگمناسبوریدي

-4 سرمیکسومدوسوم

3 لیتردردقیقه - -5 اکسیژنتراپی 2

و علائم خطر آمپول هیدرالازین طبق روش زیر یک آمپول BP > 16/ -6 در صورت وجود فشار خون بالا 9

هیدرالازین+ چهار میلی لیتر آب مقطر = محلول رقیق شده هیدرالازین 5 سی سی

سپس از محلول رقیق شده 1 سی سی وریدي آهسته هر 5 دقیقه تزریق شود تا کاهش فشار خون

-7 تزریق 4 گرممحلولسولفاتمنیزیمبصورتوریديبسیارآهسته

20 سی سی محلول سولفات منیزیم بصورت وریدي بسیار آهسته

-8 درصورتبروزتشنجکنترلآنباتزریقآمپولدیازپاموریدي

- آمپول دیازپام 10 میلی گرم آهسته وریدي با کنترل تنفس

- در کلیه موارد فوق هماهنگی و تماس با پزشک اتاق فرمان الزامی است .

-9 ستاحیاءآمادهبالايسربیمارباشد .

25

Poisioning مسمومیت هاي شیمیایی

چهاراقداماساسیوپایهکههمیشهبایددردرمانمسمومیتهادرنظرگرفتهشود :

( CPR -1 اقداماتحیاتیپایهوپیشرفتهبرايحفظحیاتبیمار( ایست قلبی ، تنفسی و نیاز به

-2 جلوگیريازجذبسم( با تحریک به استفراغ درموارد مجاز و یا شستشوي معده با گذاشتن لوله معدي )

-3 افزایشبرداشتودفعسم( با ایجاد دیورز توسط سرم تراپی در طول مسیر )

-4 درمانهاياختصاصی( استفاده از آنتی دوت هاي موجود در آمبولانس براي مسمومیت هاي خاص )

اقداماتاورژان


مطالب مشابه :


سقط جنین با آمپول پروستاگلندین قرص و شیاف

مشاوره و پاسخ سؤالات جنسی شما - سقط جنین با آمپول پروستاگلندین قرص و شیاف - (مترژین) هر ۸



پروتکل

-7 تزریق آمپول مترژین - آمپول دیازپام 10 میلی گرم آهسته وریدي با کنترل



برچسب :