بررسی نهادی نظام ارجاع و پزشک خانواده

مقدمه

در این مقاله سعی شده است که طرح نظام ارجاع با محوریت پزشک خانواده را از روش نهادی بررسی کنیم، بدین منظور ما ابتدا شمه های از این طرح را در بخش کلیات بیان می کنیم وبعد به مبانی نظری در حوزه درمان و خدمات که به این مبحث مربوط می شود اشاره می کنیم ،در ادامه به بررسی طرح در اسناد بالادستی و پایین دستی می پردازیم و درنهایت طرح را ارزیابی کرده و نتیجه گیری می نماییم.

کلیات

تعریف نظام ارجاع با محوریت پزشک خانواده:

مناسب ترين استراتژي اجراي برنامه بيمه سلامت در قالب نظام ارجاع، برنامه پزشك خانواده است. در اين برنامه، پزشك عمومي و تيم وي مسووليت كامل سلامت افراد و خانوارهاي تحت پوشش خود را بعهده داشته و پس از ارجاع فرد به سطوح تخصصي، مسووليت پيگيري سرنوشت وي را نيز بعهده دارد. لذا، يكي از مهمترين وظايف پزشك خانواده ارائه خدمات و مراقبتهاي اوليه بهداشتي است كه بدون ارائه اين خدمات، استفاده از اصطلاح پزشك خانواده براي ارائه صرف خدمات درماني كاري نابجاست. همچنين، كليه خدمات سلامت در برنامه پزشك خانواده به جمعيت تحت پوشش به شكل فعال ( Active ) ارائه مي شود. در واقع پزشک خانواده مسئولیت تیم سلامت را که شامل پزشک ماما یا پرستار،کاردانهای بهداشتی و.... می باشد به عهده دارد.

بر اساس طرح پزشک خانواده جمعيت مشخصي تحويل يک پزشک داده مي‌شود و اين پزشک از تمام سوابق خانوادگي، بيماري‌ها و مشکلات اين بيمار اطلاع پيدا مي‌کند، بنابراين هر گاه بيمار به پزشک مراجعه کند، پزشک دقيقا مي‌داند که مشکلات قبلي اين بيمار چه بوده و در حال حاضر چه اقدام پزشکي بايد براي وي صورت گيرد و اگر احتياج به اقدامات پزشکي، تخصصي و يا آزمايشگاهي وجود داشته باشد به پزشک مربوطه ارجاع مي‌دهد و اين امر سبب جلوگيري از هدر رفتن هزينه‌ها شده و ديگر نيازي نيست که بيمار در يک روز براي يک بيمار سرپايي و جزيي به چند متخصص مراجعه کند.

به منظور كنترل هزینه‌های ناشی از خدمات تكراری، افزایش پاسخگویی به بیمار، امكان پیگیری خدمات ارائه شده به بیمار، تشكیل پرونده سلامتی برای آحاد جامعه و افزایش امكان كنترل كیفیت خدمات و ایجاد انضباط مالی، حركت بیمار در سطوح سه‌گانه نظام ارائه خدمات به شكل كاملاً هدایت شده و با محوریت پزشك خانواده انجام می‌شود.

یكی از موارد پیش‌بینی شده در قانون برنامه چهارم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی كشور (به منظور افزایش اثربخشی نظام ارائه خدمات سلامت در كشور) تقویت و توسعه نظام بیمه خدمات درمانی روستایی است.
براین اساس، ماده ۹۱ قانون برنامه چهارم تصریح دارد كه تا پایان برنامه چهارم توسعه، شورای عالی بیمه خدمات درمانی تمهیدات لازم جهت استقرار بیمه سلامت با محوریت پزشكی خانواده و نظام ارجاع را فراهم نماید. این برنامه از ابتدای سال ۸۴ تاكنون، در مناطق روستایی و شهرهای با جمعیت كمتر از ۲۰ هزارنفر با همكاری سازمان بیمه خدمات درمانی ، وزارت رفاه و تأمین اجتماعی و وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكی در حال اجراست. در راستای قوانین حمایتی، فرصتی مناسب پدید آمد تا شرایط مساوی به منظور دسترسی آسان و مناسب به خدمات سلامت برای ساكنان مناطق مختلف شهری و روستایی كشور فراهم گردد.

سطوح خدمات در نظام ارجاع :

1- سطح اول : که در آن تيم سلامت (بهورز ، پزشک عمومي و ماما) سلسله اي از مراقبتها و خدمات را بطور سرپايي عرضه مي کنند و در صورت لزوم شخص را به سطح دوم ارجاع مي دهند .

2- سطح دوم : که در آن پزشکان متخصص، ارجاع شدگان پزشک خانواده را مي پذيرند و پس از تشخيص و درمان اعم از سرپايي يا بستري نتيجه را به پزشک خانواده اعلام مي کنند .

3- سطح سوم : که در آن پزشکان فوق تخصص در رشته هاي مختلف ، سرپايي يا بستري خدمات و مراقبتهاي مخصوص را ارائه مي کنند [1]

مهمترین محور نظام ارجاع سطح اول است که بیشترین خدمات در این بخش انجام می شود که در ادامه به عناوین آن اشاره می کنیم

وظایف تیم سلامت:

الف : پيشگيري :

ب : آموزش و ارتقاي سلامت :

ج : درمان اوليه و فوريت ها :

د) خدمات ارجاع :

1- ثبت نام جمعيت تحت پوشش و تشکيل پرونده سلامت2- ثبت اطلاعات هر بار مراجعه فرد در پرونده سلامت3- ارجاع مراجعين نيازمند به سطوح بالاتر4- پيگيري بيماران5- پيگيري دريافت بازخورد از سطوح ارجاع6- تنظيم و ارائه گزارشهاي مورد نياز7- تبادل اطلاعات با پزشکان خانواده ديگر

ه ) مديريت سلامت :»[2]

روند اجرا:

شروع طرح : طرح نظام ارجاع با توجه به لحاظ بودجه آن از ابتدای سال 84 فعالیت خودر را با ارائه دفترچه بیمه خدمات درمانی برای کلیه ساکنان روستاها ومناطق شهری زیر 20000 نفر و فراهم کردن امکان بهره مندی از خدمات سلامت در قالب برنامه نظام ارجاع آغاز کرد.گام اول این طرح ایجاد بیمه همگانی بود که تا به حال 18 تا 21 ملیون نفر بیمه شده اند ولی هنوز 7تا 10 ملیون نفر بیمه نشده اند، وهمچنین تا سال 87 21 ملیون نفر از روستاییان تحت پوشش طرح نظام ارجاع هستند که تا پایان سال 23 ملیون نفر اضافه شوند،

تدابیری برای اجرای طرح:

-همکاری وتفاهم بین نهادهای ذی ربط:

وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکي در اين مدت تيم‌هاي سلامت را در شبکه‌هاي بهداشتي و درماني کشور مستقر کرده است. اما لازم بود که وزارت بهداشت همکاري و هماهنگي لازم را با وزارت رفاه برقرار کند تا بتوانند آن چه را که به عنوان تکليف بر عهده آن‌ها گذاشته شده به نحو مطلوبي انجام دهند. اما مشکلاتي که بين اين دو وزارت خانه به وجود آمد باعث شد اين برنامه در 3 سال گذشته با فراز و نشيب هاي زيادي روبرو شود. از جمله دير هنگام امضاء شدن تفاهم نامه سالانه بين وزارت بهداشت و وزارت رفاه که باعث شد اين برنامه هر چه بيشتر متزلزل شود. با اين وجود وزارت بهداشت در 3 سال گذشته تلاش کرد با رفع موانع موجود تا حد امکان دغدغه هاي اجرايي آن را کاهش دهد که از مي‌توان به تهيه و تدوين قرار داد پزشکان و اعضاي تيم سلامت، بيمه کردن آن‌ها، ايجاد امنيت شغلي، پيش بيني براي آينده تحصيلي پزشکان و اصلاح نظام پرداخت‌ها اشاره کرد. با اين وجود براي نيل به اهداف اين برنامه نيازمند همکاري صندوق‌هاي بيمه، وزارت بهداشت و وزارت رفاه هستيم، تا به يک مفهوم واحد از نظام سلامت برسيم در واقع مي‌توانيم با توجه به محدوديت‌هاي منابع از همين منابع موجود نهايت استفاده را با يک عزم ملي در تمام سطوح ببريم.

-کار آمد کردن نیرو های استخدامی وانگیزه بخشی به آنها:

1.برگزاری دوره های کارورزی در دوران تحصیل2.امضای تفاهم نامه پزشک خانواده در شهرها است3.اجرای طرح اقماری بر اساس تفاهم نامه سال 87 که بین وزارت رفاه و تامین اجتماعی و وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی منعقد شده است حداقل دریافتی پزشکان در این برنامه 720 هزار تومان اعلام شده که نسبت به سال گذشته 20 درصد افزایش یافته است. این مبلغ در مناطق محروم با توجه به ضریب محرومیت منطقه، جمعیت تحت پوشش، سابقه ماندگاری در برنامه، پراکندگی منطقه تحت پوشش، متفاوت خواهد بود و تا 3 برابر افزایش خواهد یافت.

از طرفی عملکرد پزشک در دریافتی وی موثر است و می تواند تا 20 درصد کل حقوق وی به دریافتی او اضافه شود. کلیه پزشکان تحت پوشش بیمه خواهند بود در دو سال از یک ماه مرخصی با حقوق کامل استفاده خواهند کرد و مرخصی های استعلاجی آنان نیز از طریق سازمان تامین اجتماعی پرداخت می‌شود. با این حال به گفته وزیر بهداشت از آنجایی که این برنامه متولی واحدی ندرد برای مسائل تامین اعتبار این دوگانگی اعتبار مشکلاتی را ایجاد کرده است

- تشکیل صندوق مجازی توسط همه بیمه ها: همچنین لازم است کلیه بیمه ها اعم از تامین اجتماعی، خدمات درمانی، کمیته امداد و نیروهای مسلح با تشکیل یک صندوق مجازی در جهت تامین اعتبار به اجرای این طرح کمک کنند.

-ایجاد بخش ویژه ای در سازمان برای پیگیری موضوع پزشک خانواده

مهم‌ترین محورهای اجرای برنامه پزشك خانواده در روستاها و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر كشور:

۱- تنها ساختار مناسب برای ارائه خدمات سلامت در قالب برنامه بیمه روستایی مبتنی بر پزشك خانواده، شبكه‌های بهداشتی درمانی كشور شناخته شد و در مورد استقرار پزشك، ماما، ارائه‌دهندگان خدمات آزمایشگاهی، خدمات دارویی و سایر خدمات درمانی و بهداشتی،برنامه‌های گسترش شبكه ملاك قرار گرفت.

۲-‌ تدوین بسته خدمات بهداشتی و درمان سرپایی در سطح پزشك خانواده كه امكان بررسی كیفیت و كمیت خدمات را فراهم می‌نماید، پایان یافت.

3.جمعیت معین برای یك تیم پزشك خانواده (در حدود ۲۰۰۰ تا ۴۰۰۰ نفر به ازای هر تیم) تعیین شد. جمعیت‌های روستایی در قالب جمعیت‌های تحت پوشش خانه‌های بهداشت و بدون تغییر دربرنامه‌های گسترش شبكه، تحت پوشش پزشك خانواده قرار گرفت.

4.تبیین مسیر ارجاع كه یكی دیگر از محورهای اصلی پزشك خانواده است، در مناطق روستایی كشور براساس شرایط منطقه، میزان دسترسی به خدمات تخصصی، راهكارهای مدیریت اطلاعات از سطح متخصص به پزشك خانواده و شرایط ترابری روستایی متغیر شناخته شد تا ضمن رعایت همه نكات پیش‌گفت، مناسب‌ترین شكل ارجاع از دیدگاه بیمار طراحی گردد.

۵- سنجش میزان رضایت‌گیرندگان خدمت كه باید در مراحل طراحی، اجرا و ارزشیابی برنامه روستایی به عنوان محوری‌ترین شاخص موفقیت بیمه خدمات روستایی و پزشك خانواده مدنظر باشد، به عنوان ساده‌ترین شیوه ارزشیابی برنامه پزشك خانواده انتخاب گردید.

۶- مكانیسم پرداخت و فرایند پایش عملكرد پزشك خانواده مورد بازنگری قرار گرفت. »[3][i]

مباحث نظری:

اهداف توجیهی طرح:

در اینجابا بیان کردن نتایجی که مسئولان نظام بهداشت ودرمانی کشور تصور داشتند که با انجام این طرح محقق می شود سعی می کنیم اهمیت اجرای این طرح را برای شما مشخص کنیم.

· خدمات بهداشتی در مانی یا توانبخشی پایه دارای اولویت که توسط پزشک خانواده یا تیم سلامت ارائه یا فراهم میشود

· افزایش دسترسی مردم روستا به خدمات بهداشتی درمانی در شبانه روز

· کاهش مهاجرت روستائیان به شهر

· به کارگیری قشر تحصیل کرده و اشتغال زایی

· بالا بردن شاخص های بهداشتی با تحت پوشش قرار دادن کامل مردم

· تقویت سیستم ارجاع و پیشگیری از درمان های غیر ضروری در سطوح بالاتر

· کاهش هزینه های درمانی ، تردد و سرگردانی روستائیان در مراکز درمانی متعدد شهری

الگوهای نظری نظامهای ارائه دهنده خدمات بهداشتی ودرمانی

در این قسمت با استفاده از یک مقاله در مورد بهداشت ودرمان الگوه های بهداشتی ودرمانی کشورهای مختلف را بررسی می کنیم و مشخص می کنیم که ارائه خدمات بهداشتی ودرمانی در کشور ما به چه صورت است، و از کدام یک از این الگو ها استفاده کرده است.

«انواع دسته بندی نظام های بهداشتی و درمانی :

نظامهاي بهداشتي و درماني کشورهاي مختلف، متأثر از شرايط سياسي، اقتصادي و فرهنگي آنهاست، بطوريکه کشورهايي با نظام سياسي- اقتصادي مشابه، عموماً از نظامهاي درماني مشابهي هم برخوردار هستند. نقش فرهنگ نيز در اين رابطه بسيار چشمگير است. فرهنگ به وضوح در نحوه کارکرد نظام بهداشتي درماني مؤثر واقع مي شود. در کشورهايي که فرهنگ کار و کوشش رواج دارد، عموماً نظام بهداشت و درمان نيز موفق تر است، هرچند که سيستم اجرايي نظام از نوع قديمي يا اقتباسي باشد.بعنوان مثال، گرچه نظام بهداشتي درماني کشور ژاپن از نظام آلمان الگو برداري شده است وليکن، مشخصاً کشور ژاپن به ويژه در بخش بهداشت موفق تر بوده است.

اگرچه نوع نظام بهداشت و درمان هيچگاه در دو کشور کاملاً يکسان نيست، ولي به هر حال تشابه گروهي از عوامل و متغيرها باعث مي شود که بتوان نظامهاي مذکور را دسته بندي کرد.

از معمول ترين روش تقيسم بندي نظام، دسته بندی بر اساس نظام سياسي و اقتصادي کشور مي باشد. دسته بندي نظام هاي بهداشتي و درماني براساس منطقه جغرافيايي و ميزا ن توسعه يافتگي شاخص هاي بهداشتي نيز امکان پذير است. معمولاً کشورهايي که در يک منطقه جغرافيايي قرار دارند، از نظام مشابهي نيز برخوردارهستند، از طرف ديگر مي توان کشورهايي را که از لحاظ شاخص هاي بهداشتي در رده هاي مختلف قرار دارند، تقسيم بندي کرد و فرضاً در سه گروه پيشرفته، متوسط و ضعيف قرار داد.

نوع ديگر تقسيم بندي مي تواند براساس نظام پرداختي و نحوه تأمين مالي هر نظام باشد. اين نوع تقسيم بندي که امروزه رواج بيشتري دارد، علاوه بر مشخص کردن ارتباطات مالي سازمان هاي درگير، نوع سازمان هاي بهداشتي و درماني موجود و همچنين استراتژيهاي کل نظام را مشخص مي کند.

الف ) دسته بندي بر اساس نظام هاي اقتصادي :

سازمان ملل متحد کشورهاي مختلف جهان را از لحاظ سياسي و اقتصادي به سه دسته تقسيم کرده است :

1- کشورهاي پيشرفته با نظام سرمايه داري : که حدود 19% جمعيت جهان را در بر مي گيرد مانند آمريکا، کانادا، کشورهاي اروپاي غربي، ژاپن، استراليا و زلاندنو.

2- گروه کشورهاي سوسياليستي : در اين گروه اتحاد جماهير شوروي سابق، کشورهاي اروپاي شرقي، چين،کره شمالي، ويتنام و کوبا جاي مي گيرند، که 33% درصد جمعيت جهان در اين گروه قرار دارند.

3- گروه کشورهاي درحال توسعه : اين کشورها در سه قاره آسيا، آفريقا وآمريکاي لاتين پراکنده اند و 48% از جمعيت جهان در اين گروه قرار دارند.

ب) يک تقسيم بندي ديگر که واقع بينانه‌تر مي‌باشد، توسط مجله توسعه بهداشت (WHF) صورت گرفته که شامل :

1- سيستم تعاون همگاني

در اين نوع سيستم هيچ سازمان يا نهادي ويژگي خاص يا برگزيده اي در نظام بهداشت و درمان ندارد. همه عناصر کشور به نحوي در ارائه خدمات بهداشتي و درماني دخالت دارند و در کشورهاي مذکور انواع متنوعي از سازمان هاي ارائه دهنده خدمات و پرداخت کننده وجود دارد.

درآمد سيستم عموماً از طريق ماليات هاي عمومي کسب مي گردد. مؤسسات بيمه مختلف اعم از دولتي و خصوصي نيز در اين کشورها فعاليت دارند که درآمد خود را ا ز طريق ماليات، و يا حق بيمه کسب مي کنند. اکثريت کشورهاي آسيايي، آفريقايي و آمريکاي لاتين در اين گروه قرار دارند.

2- نظام بيمه هاي عمومي

عنصر اصلي اين کشورها بيمه مي باشد. در حقيقت زير بناي نظام بهداشتي و درماني را بيمه تشکيل مي دهد که بسته به نوع پوشش بيمه در کشورهاي مختلف، متفاوت است.اکثر کشورهاي اروپايي و آمريکاي شمالي در اين دسته قرار دارند.

3- نظام بهداشت و درمان ملي (National health system)

در اين گروه همه هزينه ها از طريق ماليات ها تأمين مي شود و تمام جمعيت تحت پوشش خدمات رايگان قرار مي گيرند.تمام کشورهاي سوسياليستي در اين گروه قرار دارند. دو کشور سوئد و انگلستان بسيار به اين نظام نزديک مي باشند.

ج) تقسيم بندي براساس نظام پرداخت و تأمين مالي :

از ويژگي هاي اين نوع تقسيم بندي، مبتني بودن آن بر نظريه سيستم هاست. هر کدام از هفت مدل زير که نام برده مي شوند بعنوان يک subsystem يا زير مجموعه ای از نظام بهداشت و درماني کشور عمل مي کنند.

1- مدل پرداخت مستقيم

ساده ترين مدل که در بخش خصوصي بيشترين کاربرد را دارد، بيمار از جيب خود هزينه درمان را به صورت سيستم کارانه پرداخت مي کند. اين مدل بستگي کامل به قدرت پرداخت دارد و در صورتي که درآمد افراد زير سطح معيني باشد و يا در هنگام وقوع بحران هاي بهداشتي، اجراي اين مدل با مشکلات زيادي همراه خواهد بود. در حال حاضر اين مدل تنها يک نقش حمايتي در نظام هاي بهداشتي و درماني جهان ايفا مي کند. بيشترين کاربرد اين مدل در خريد دارو يا در پرداخت فرانشيز در مراکز درماني است.

2- مدل باز پرداخت بيمه اختياري

دراين مدل هزينه هاي بيمه شدگان که به ميل خود با پرداخت حق بيمه، بيمه شده اند، مستقيماً به خود آنها، توسط شرکتهاي بيمه اي پرداخت مي شود. از طرف ديگر توسط سيستم کارانه، بيماران حق الزحمة پزشکان و مؤسسات درماني را پرداخت مي کنند. در حقيقت در اين مدل ارتباط بين مؤسسات بيمه اي و ارائه دهندگان خدمات وجود ندارد.

3- مدل بازپرداخت بخش عمومي

در اين مدل، تأمين مالي بيمه هاي عمومي براسا س ماليات بيمه اي مي باشد که تعداد آن کاملاً بستگی به درآمد افراد دارد. حتی اين ماليات می تواند توسط يارانه هاي دولت براي قشر کم درآمد جامعه، کاملاً حذف می گردد.

4- مدل قراردادي بيمه اختياري

اين نوع مدل، ابتدا در اروپا مطرح شد و اساس آن بر عقد قرارداد بين مؤسسات بيمه اي و ارائه دهندگان خدمات، استوار بود. وجود اين چنين قراردادی باعث می شد که بخشی از خدمات يا تمام آن بطور رايگان به بيمار عرضه گردد.

5- مدل قراردادي عمومي

ماليات بردرآمد بصورت اجباري وجود دارد و سازمانهاي عمومي، اعم از دولت يا بيمه، پرداخت خود را به صورت کارانه يا سرانه، انجام مي دهند. در اين مدل هم، چون يک نوع حالت اجبار بر پرداخت از طرف مردم وجود دارد، پوشش بيمه ها و خدمات معمولاً همگاني است.

6- مدل انحصاري بيمه اختياري

در اين مدل، مؤسسات بيمه اي در رقابت آزاد هستند و از محل حق بيمه دريافتي آنها بودجه و حقوق ثابت به مراکز درمان و يا پزشکان پرداخت مي شود.تفاوت عمده اين مدل، با ساير مدل هاي اختياري در تملک مراکز درماني، در سطح اول و دوم توسط مؤسسات بيمه اي مي باشد. استخدام، مديريت، ارزيابي و برنامه ريزي عمدتاً نيز توسط مؤسسات پرداخت کننده صورت مي گيرد.از آنجايي که در اين مدل مؤسسات بيمه اي فرصت بيشتري جهت اداره و کنترل سازمانهاي خود مي يابند، کارآيي، چه از لحاظ کمي و چه کيفي، افزايش مي يابد. از طرف ديگر انحصاري بودن مدل باعث مي شود تا پول و بيمار با هم ارتباط داشته باشند و در حقيقت پذيرش بيمار به معني دريافت پول نيست.

7- مدل انحصاري بخش عمومي

پرداخت کننده عموماً دولت يا صندوق هاي بيمه هستند. تأمين مالي براساس ماليات بردرآمد صورت مي گيرد و نوع پرداخت به ارائه دهندگان خدمت نيز به صورت بودجه و حقوق ثابت است. مالکيت مراکز بهداشتي و درماني از آنِ پرداخت کنندگان است (دولت محلي، دولت مرکزي و بيمه هاي عمومي).در حقيقت ارائه خدمت، ارائه و تأمين مالي، برنامه ريزي ارزيابي و مديريت همگي بر عهده دولت مي باشد و امکان پوشش همگاني خدمات، در اين مدل براحتي وجود دارد. درحال حاضر کشورهاي ترکيه، استراليا، دانمارک، فنلاند، يونان، ايسلند، ايتاليا، نروژ، پرتقال و سوئد از اين مدل استفاده مي کنند.

بنابراين :

بسياري از کشورها، چندين مدل از 7 مدل مذکور را در درون سيستم خود منظور کرده اند. در اين کشورها همراه با مدل هاي عمومي قراردادي که عموماً براي خدمات سرپايي مناسب است، از مدل هاي انحصاري نيز که به نظر مي رسد مناسب بيمارستان ها مي باشد، استفاده مي شود.»[ii][4]

نظام بهداشتي و درماني کشور ايران

همانند بسياري از کشورهاي در حال توسعه از نوع تعاون همگاني مي باشد. اين نظام در طي ساليان اخير تحولات بسياري را به خود ديده است، ولي همواره وسعت کشور، پراکندگي جمعيت و وجود شرايط اقليمي متفاوت از عوامل مؤثر در نابرابري و دسترسي افراد مختلف به خدمات بهداشتي و درماني بوده است.

از همين رو ايجاد شبکه گسترده بهداشتي و درماني همواره به طور خاص مدنظر بوده است. برخي از سياست هاي کلي بخش بهداشت و درمان در کشور ايران به شرح زير مي باشد :

· رعايت اولويت بهداشت و پيشگيري نسبت به درمان

· توسعه شبکه هاي بهداشتي و درماني کشور و تقويت نظام ارجاع

· استمرار سياست کاهش نرخ رشد جمعيت

· پوشش درماني اقشار جامعه با اعمال نظام بيمه خدمات درماني

· حمايت و گسترش انتقال تکنولوژي و تجهيزات پيشرفته پزشکي به هدف ارتقاء کيفيت خدمات.

· فراهم آوردن زمينه هاي خصوصي سازي

· توسعه مراکز درماني، تخصصي سرپايي، با برنامه اقامت کوتاه مدت بيمار به منظور کاهش هزينه هاي سنگين مربوطه

قوانین بالا دست درمورد نظام ارجاع:

قانون اساسی:

اصل 44:

« براي‏ تامين‏ استقلال‏ اقتصادي‏ جامعه‏ و ريشه‏ كن‏ كردن‏ فقر و محروميت‏ و برآوردن‏ نيازهاي‏ انسان‏ در جريان‏ رشد، با حفظ آزادگی‏ او، اقتصاد جمهوري‏ اسلامي‏ ايران‏ بر اساس‏ ضوابط زير استوار مي‏ شود: 1 - تامين‏ نيازهاي‏ اساسي‏: مسكن‏،خوراك‏،پوشاك‏،بهداشت‏، درمان‏،آموزش‏ وپرورش‏ وامكانات‏ لازم‏ براي‏ تشكيل‏ خانواده‏ براي‏ همه‏. 2 - تامين‏ شرايط و امكانات‏ كار براي‏ همه‏ به‏ منظور رسيدن‏ به‏ اشتغال‏ كامل‏ و قرار دادن‏ وسايل‏ كار در اختيار همه‏ كساني‏ كه‏ قادر به‏ كارند ولي‏ وسايل‏ كار ندارند، در شكل‏ تعاوني‏، از راه‏ وام‏ بدون‏ بهره‏ يا هر راه‏ مشروع‏ ديگر كه‏ نه‏ به‏ تمركز و تداول‏ ثروت‏ در دست‏ افراد و گروه‏ هاي‏ خاص‏ منتهي‏ شود و نه‏ دولت‏ را به‏ صورت‏ يك‏ كارفرماي‏ بزرگ‏ مطلق‏ درآورد. اين‏ اقدام‏ بايد با رعايت‏ ضرورت‏ هاي‏ حاكم‏ بر برنامه‏ ريزي‏ عمومي‏ اقتصاد كشور در هر يك‏ از مراحل‏ رشد صورت‏ گيرد. 3 - تنظيم‏ برنامه‏ اقتصادي‏ كشور به‏ صورتي‏ كه‏ شكل‏ و محتوا و ساعت‏ كار چنان‏ باشد كه‏ هر فرد علاوه‏ بر تلاش‏ شغلي‏ ، فرصت‏ و توان‏ كافي‏ براي‏ خودسازي‏ معنوي‏، سياسي‏ و اجتماعي‏ و شركت‏ فعال‏ در رهبري‏ كشور و افزايش‏ مهارت‏ و ابتكار داشته‏ باشد. 4 - رعايت‏ آزادي‏ انتخاب‏ شغل‏، و عدم‏ اجبار افراد به‏ كاري‏ معين‏ و جلوگيري‏ از بهره‏ كشي‏ از كار ديگري‏. 5 - منع اضرار به‏ غير و انحصار و احتكار و ربا و ديگر معاملات‏ باطل‏ و حرام‏. 6 - منع اسراف‏ و تبذير در همه‏ شئون‏ مربوط به‏ اقتصاد، اعم‏ از مصرف‏، سرمايه‏ گذاري‏، توليد، توزيع و خدمات‏. 7 - استفاده‏ از علوم‏ و فنون‏ و تربيت‏ افراد ماهر به‏ نسبت‏ احتياج‏ براي‏ توسعه‏ و پيشرفت‏ اقتصاد كشور. 8 - جلوگيري‏ از سلطه‏ اقتصادي‏ بيگانه‏ بر اقتصاد كشور. 9 - تاكيد بر افزايش‏ توليدات‏ كشاورزي‏، دامي‏ و صنعتي‏ كه‏ نيازهاي‏ عمومي‏ را تامين‏ كند و كشور را به‏ مرحله‏ خودكفايي‏ برساند و از وابستگي‏ برهاند. »[iii]

همان طور که در بند 1 مشاهده میکنید قانون اساسی بیان می کند که جمهوری اسلامی باید بر اساس ضوابطی استوار باشد که تآمین بهداشت ودرمان یکی از محور های آن است ،طرح نظام ارجاع گامی بلند برای رساندن جامعه ایران به جایگاهی است که همگان بتوانند به راحتی از این خدمات بهره مند باشند. همچنین این طرح به گونه ای با بند 2 هم در ارتباط است زیرا که یکی از دستآوردهای برزگ اجرای این طرح ایجاد اشتغال است.

سند چشم انداز:

« جامعه ایرانی در افق چشم انداز باید برخوردار از سلامت، رفاه، امنیت غذایی، تامین اجتماعی، فرصتهای برابر، توزیع مناسب درآمد، نهاد مستحکم خانواده، به دور از فقر،فساد، تبعیض و بهره مند از محیط زیست مطلوب باشد. »[iv]

مهمترین محور های این سند که توسط طرح مزبور اجرا می شود برخوردار شدن جامعه از سلامت وتأمین اجتماعی است ولی با این حال به علت این که برای روستاها وشهرستان های کوچگ فرصت هایی برابر با شهر ها ایجا د می کند و همچنین به دلیل سازمان دادن به خدمات بهداشتی ودرمانی از تبعیض وفساد جلوگیری می کند و همچنین به خاطر این که یکی از وظایف تیم سلام حفظ سلامت محیط زیست است ، میتوان گفت که بیشتر موارد اشاره شده در این بند توسط اجرای صحیح نظام ارجاع می تواند محقق شود.

قانون برنامه:

ب: تا پايان برنامه چهارم، شوراي عالي بيمه خدمات درماني تمهيدات لازم، جهت استقرار بيمه سلامت با محوريت پزشك خانواده و نظام ارجاع را فراهم نمايد.

قانون بودجه سال 85:

استقرار نظام جامع مديريت خدمات درماني كشور با تاكيد بر نظام ارجاع و پزشك خانواده و تامين منابع مالي مورد نياز مراقبت‌هاي اوليه بهداشتي توسط دولت و ارائه خدمات باليني با مشاركت دولت، شركت‌هاي بيمه و مردم ،به موجب بند «س» تبصره 14 لايحه مذكور و در اجراي قانون ساختار نظام جامع رفاه و تأمين اجتماعي، مبلغ يك هزار و 516 ميليارد و 800 ميليون ريال براي اجراي "برنامه بيمه اجتماعي" روستاييان و عشاير اختصاص پيدا خواهد كرد.

اسناد توسعه بخشی و فرابخشی:

در این بخش می خواهیم وضعیت طرح نظام ارجاع را در سند توسعه بخشی دنبال کنیم که در بخش های مختلف این سند اشاراتی به این طرح شده است ودر واقع به علت گستردگی و اهمیت فوق العاده آن بیشتر فعالیت های بخش بهداشت ودرمان را به خود اختصاص داده است ، ما سعی داریم این رابطه را به صورت مشخص تر بیان کنیم.

مقدمه اسناد بخشی:

«درسایه تلاشهای گسترده بخش بهداشت و درمان، ارتقای سطح سلامت و افزایش شاخصهای توسعه انسانی در دو دهه اخیر در کشور چشمگیر بوده است. اگر چه عوامل متعددی در این رشد دخالت داشتهاند باید در نظر داشت که یکی ازمؤثرترین عوامل این توفیق را باید اصلاح ساختار نظام عرضه خدمات دانست که تقریباً بلافاصله پس از انقلاب آغاز شد و میتوان آن را نخستین اصلاح اساسی در نظام سلامت کشور دانست. اما با توجه به تغییرات ایجاد شده در انسان، محیط او و تقاضاهایش، نیازها و مشکلات جدیدی پدید آمده که مستلزم اندیشیدن تدابیر نوینی است تا بتوان علاوه بر نگهداشت سطح کنونی، شاخصهای سلامت را به درجهای از اهداف فوق ارتقا دهیم. این تدابیر با اندیشه اصلاح نظام سلامت در قالب پزشک خانواده و نظام ارجاع در این برنامه وارد شده است که در واقع میتوان آن را به عنوان دومین اصلاح اساسی در نظام سلامت کشور بعد از انقلاب اسلامی دانست.»[5]

در مقدمه سند از دو اصلاح صحبت می شود که یکی از این اصلاحات در اول انقلاب بوده است واصلاح دیگر اجرای طرح بیمه سلامت بامحوریت نظام ارجاع وپزشک خانواده است .

وظایف بخش:

د ر قسمت وظایف بخش بهداشت ودرمان برخی از وظایف این بخش در قالب طرح نظام ارجاع تعریف واجرا شده است که از جمله می توان به مواردی از قبیل مبارزه با بیماریها ،حفظ سلامت محیط زیست وارائه الگوی مناسب غذایی و..... اشاره کرد که از وظایف تیم سلامت می باشد.

« ارائه خدمات در قالب ایجاد سازوکارهای مناسب برای کنترل بیماریهای واگیردار، غیر واگیردار، کنترل مخاطرات تهدیدکننده سلامت ( فقر، کمبود تغذیهای پروتئین انرژی و ریز مغذیها، روابط جنسی غیرایمن، روشهای غیربهداشتی دفع فاضلاب و مواد زائد، دود ناشی از سوختهای جامد در محیطهای بسته، پرفشاری خون،کلسترول بالا، مصرف دخانیات و الکل، کمبود فعالیت فیزیکی، افزایش وزن و چاقی)، تأمین و ارتقای سلامت خانواده، سلامت محیط کار، تحدید موالید، بازتوانی و نوتوانی است. »[6]

ویژگی های بخش:

مهمترین ویژگی های که می توان در بخش بهداشت ودرمان مطرح کرد:

«برخورداری از آن برای تمام سنین و گروههای اجتماعی با هر میزان درآمد باید دردسترس و قابل استفاده باشد ( عدالت در بهرهمندی از خدمات و تأمین مالی)،عوامل اثرگذار بر سلامت ویژگیهای چند بخشی داشته و آثار دگرگونی سیمای سلامت در کشور اثر این عوامل را تشدید میکند. همچنین عواملی مانند فقر و خشونت، صنعتی شدن، تغییر شیوه زندگی، آلودگی محیط زیست، تغییر عادتها، حوادث و سوانح جاده ها، استرس و ... بر این عوامل اثر هم افزایی دارد.منافع حاصل از خدمات سلامت و اثر بخشی آن نقش بزرگی در خارج از بخش سلامت دارد.خدمات سلامت به عنوان کالایی عمومی از طرف دولتها حمایت و ضمانت میشود و تأمین آن جزء وظایف حاکمیت است.ارائه خدمات سلامت به علت دگرگونی سیمای سلامت و توسعه علوم و فناوریهای جدید روز به روز پیچیدهتر و گرانتر میشود.»[v]

در ادامه، سند بیان می دارد که به علت این که خدمات سلامت پیش شرط های بازار آزاد را در بر نمی گیر و اینکه براساس نوع نگرش نظام جمهوری اسلامی که رفع تبعیض و برقراری عدالت اجتماعی در سترسی مردم به خدمات سلامت است این خدمات باید تحت نظارت دولت انجام شود، وطرح نظام ارجاع به گونه ای شرایطی را فراهم می کند که بامشارت بخش خصوصی خدمات سلامت توسط دولت با نگرشی عادلانه وبا قیمتی مناسب در تمام کشور اجرا شود.

وضعیت بخش با مضامین برنامه چهارم:

«• ارتقای امنیت انسانی و عدالت اجتماعی

- ساماندهی نظام ارائه خدمات با تأکید بر سطحبندی و نظام ارجاع برای جمعیت تعریف شده

- ساماندهی مدیریت لوازم و تجهیزات پزشکی، دندانپزشکی، بهداشتی و آزمایشگاهی کشور با تأکید بر طرح سطحبندی

- پوشش فراگیر و الزامی بیمه سلامت برای آحاد جمعیت مقیم ( موقت و دایمی) در پهنه جغرافیایی کشور

- اولویت بخشیدن به ارتقای کیفیت زندگی افراد با نیازهای ویژه

- طراحی و استقرار نظام جامع مدیریت خدمات درمانی با تأکید بر تخصیص بهینه منابع و درنظر گرفتن سطحبندی، نظام ارجاع و …

- تأمین منابع مالی مورد نیاز مراقبتهای اولیه بهداشتی توسط دولت و ارائه سایرخدمات با مشارکت دولت، بیمه ها و مردم»[7]

خصوصیاتی که در این بند ذکر می شود کاملاً مواردی است که برای اجرای طرح بیمه سلامت با محوریت نظام ارجاع و پزشک خانواده طرح ریزی شده است.

نقاط قوت بخش:

بر اساس سند یکی از نقاط قوت بخش بهداشت ودرمان این بند است:

« جهتگیری برای اصلاح نظام سلامت در قالب سطح بندی خدمات، نظام ارجاع و پزشک خانواده»

ارزیابی طرح

«دست آوردها:

● دستاوردهای كوتاه مدت:
۱- ارائه خدمات پزشك خانواده به۲۵ میلیون نفر جمعیت روستایی و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر كشور
۲- اشتغال ۵۴۹۲ نفر پزشك در برنامه بیمه روستایی مبتنی بر پزشك خانواده كه از این تعداد، ۳۰۴۲ نفر از بخش غیردولتی جذب شده‌اند (اشتغال‌زایی)
۳- متوسط تعداد پزشك موجود به ازای هر مركز بهداشتی درمانی مجری برنامه در كل كشور به ۵۳/۱ رسیده است.
۴- اشتغال ۴۵۴۶ نفر ماما در برنامه بیمه روستایی مبتنی بر پزشك خانواده كه از این تعداد، ۴۱۳۶ نفر از بخش غیردولتی جذب شده‌اند (اشتغال زایی)
۵- رتقای نسبت پزشك به جمعیت از حدود یك پزشك برای هر ۹۰۰۰ نفر در مناطق روستایی به حدود یك پزشك برای هر ۴۶۰۰ نفر روستایی كه موجب افزایش پوشش و دسترسی روستایی به میزان صددرصد شده است.
۶- تدوین‌برنامه گسترش برنامه پزشك خانواده و نظام ارجاع به شهرهای زیر یكصد هزار نفر

7- تعداد مراجعات افراد تحت پوشش بیمه درمانی و پزشک خانواده از دو ملیون و 928 هزار و دویست و بیست وهشت در آغار برنامه به هشت ملیون و دویست وهشتاد هزارو صدو پنجاه مورد در سال 1385 رسیده است.
● دستاوردهای بلند مدت:
۱- اصلاح نظام سلامت
۲- ‌اصلاح نظام ارجاع
۳- افزایش پوشش
۴- افزایش پاسخگویی
۵- ارتقای سلامت
۶- افزایش عدالت در سلامت
۷- افزایش بهره‌مندی از خدمات سلامت
۸- افزایش رضایت از خدمات سلامت
۹- اصلاح فرهنگ دارو

در زمستان سال گذشته پزشکان خانواده توانستند به علت پوشش کامل در مناطق زير پوشش از 50 مورد مرگ و مير جلوگيري کنند»[vi]

مشکلات وچالشها:

تغييرات متعدد و زود هنگام دستور الملها و مفاد قراردادهاي تنظيمي

عدم افزايش نيروي ستادي علي رغم فعاليتهاي وسيع برنامه

نارضايتي تيم سلامت از پرداخت حق الزحمه:

این طرح با هدف خدمات به هموطنان روستایی و به کار گیری پزشکان بیکار شروع شد و در آغاز طرح نیز اعلام شده بود که بسته به درجه محرومیت روستا از 600 هزار تومان الی یک میلیون تومان حقوق در نظر گرفته شده بود ولی پس از گذشت چند ماه از این موضوع بسیاری از پزشکان با وجود چندین ماه کار، حقوقی دریافت نکردند و بعد از چند ماه حدود 60 درصد از حقوق را پرداخت کردند به طوری که در میان پزشکان کسانی هستند که بعد از چند ماه فعالیت هنوز مبلغی را دریافت نکرده اند متاسفانه با وجود تعداد زیادی از پزشکان عمومی، طرح پزشک خانواده از لیست ها خالی مانده است که این امر تنها به دلیل وضعیت نامساعد و عدم اصلاح ساختار استخدام آن‌ها است

عدم توجيه كافي سطح دو در ارائه خدمات خصوصا عشاير (سردرگمي عشاير در ممهور كردن دفترچه يا فرم ارجاع)

تغيير قراردادهاي مربوط به بكارگيري داروخانه هاي بخش خصوصي

هماهنگ نبودن كسورات بيمه با دستورالعملهاي مركز بهداشت شهرستان و پزشك خانواده

عدم ضروررت بيتوته اجباري در برخي مراكز كه تاكنون مراجعات اورژانس نداشته اند

عدم شفافيت لازم در دستورالعملهاي مربوط به خدمات بخش خصوصي از جمله داروخانه ها و آزمايشگاهها و ...

هزينه و استهلاك بالاي بازديدها از كشيك هاي شب پزشك در مراكز عليرغم غير ضروري بودن حضور آنها در اغلب مراكز نزديك به شهر

: از ميان اشكالاتي مانند درمان محوري به جاي سلامت محوري، افزايش ميزان مراجعه به پزشك در روستاها و بازماندن پزشكان از وظيفه اصلي خود يعني پايش و ارتقاي سلامت، چرخه ناكارآمد منابع مالي، برداشت‌هاي متفاوت از اين طرح ناشي از ويرايش‌هاي مكرر آن‌، تاثير منفي بر عملكرد پزشكان بخش خصوصي بدون وجود سياست‌هاي جبرايي موثر، فقدان نظام پايش و ارزشيابي به گونه‌اي علمي و غيره بايد به اين نكته اشاره كرد كه تقسيم مسوليت‌ها ميان وزارتخانه‌هاي بهداشت و رفاه و نيز قلمرو اختيارات در درون هر يك از دو وزارتخانه بي‌ترديد اشكالاتي در روند پيگيري و هماهنگي در پي داشته است.

به گفته سازمان بیمه خدمات درمانی، اعتبارات بخش درمان در طرح پزشک خانواده در طول سه سال اجرای طرح ثابت بوده و در این زمینه کسری هشت درصدی بودجه در سال گذشته از دغدغه‌های وزارت بهداشت بوده است»[vii]

نتیجه گیری:

طرح نظام ارجاع و پزشگ خانواده یکی از طرح هایی بو د که از ابتدا ی سال 84 در کشور اجرا شد، مفید بودن طرج مذکور به علت سازماندهی نظام درمانی ایران وهمچنین گسترش خدمات بهداشتی ودرمانی در روستا ها و مناطق محروم مشخص است ولیکن این طرح بی نقص ا جرا نشد ولی در کل عملکرد طرح قابل قبول بود و با رفع اشکالات جزئی آن که بیشتر به بحث تخصیص بودجه برمی گردد می توان این طرح را در شهرهای بزرگ هم اجرا کرد.

[1] آیین نامه نظام ارجاع

[2] آیین نامه نظام ارجاع و پزشک خانواده

[3] آیین نامه نظام ارجاع

[4] صمدی ، ماندانا، نظام های اقتصادی ایران و جهان

[5] سازمان معاونت راهبردی ریاست جمهوری، اسناد بخشی ، جلد دوم

[6] همان کتاب

[7] سازمان معاونت راهبردی ریاست جمهوری، اسناد بخشی ، جلد دوم

[i] آیین نامه نظام ارجاع و پزشک خانواده

[ii] صمدی ، ماندانا، نظام های اقتصادی ایران وجهان

[iii] قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران

[iv] سند چشم انداز جمهوری اسلامی ایران

[v] سازمان معاونت راهبردی ریاست جمهوری، اسناد بخشی ، جلد دوم

[vi] گزارش اقتصادی سال 1385

[vii] سایت های مختلف

بررسی نهادی نظام ارجاع و پزشک خانواده

روند اجرا:

تدابیری برای اجرای طرح:

مهم‌ترین محورهای اجرای برنامه پزشك خانواده در روستاها و شهرهای زیر ۲۰ هزار نفر كشور:

قوانین بالا دست درمورد نظام ارجاع:

سند چشم انداز:

قانون برنامه:

قانون بودجه سال 85:

اسناد توسعه بخشی و فرابخشی:

مطالب مشابه :

دستيابي به پوشش همگاني؛ ادغام بيمه هاي درماني و چالشهاي پيش رو در کشور

بیمه سلامت و مشکلات بيمه‌هاي تكميلي

عنوان و چكيده پايان نامه هاي انجام شده در مقطع كارشناسي ارشد رشته اقتصاد بهداشت در ايران

متغييرهاي موثر در ارزيابي سلامتي مالي شركتهاي بيمه

حسابهاي ملي سلامت

نقش سرمايه‌گذاري‌ها و سيستم‌هاي اطلاعات حسابداري در توسعه بيمه‌هاي عمر

سیستمهای اطلاعات بیمارستان

بررسی نهادی نظام ارجاع و پزشک خانواده

نظام بهداشت و درمان در ايران و جهان

طرح تحول سلامت؛ زيبا در نظر و معيوب در عمل