سرطان سینه (پستان) چیست؟

سرطان سینه (پستان) چیست؟

پستان ها از لحاظ توليد شير در دوره ي پس از زايمان، هماهنگي با دستگاه توليد مثلي دارند. هورمون هاي جنسي زنانه بر رشد پستان ها و توليد شير ( و هورمون هاي اختصاصي پرولاكتين ) تاثير مي گذارند. پستانها با احساس جنسي هماهنگ هستند و يك جزء لاينفك از رفتار جنسي را تشكيل مي دهند. رشد پستان ها در بزرگسالان مونث نشانه ي رويكرد او به زنانگي و تاكيد بر زن بودن اوست. پستان ها خصوصا نوك آن از نسج نعوظي تشكيل شده است، نواحي كسب لذت در فعاليت جنسي مي باشند. زنانگي با مدل پستانهاي انحنادار تيپيك مشخص مي شود در حالي كه مردانگي با وجود قفسه ي سينه ستبر و پهن مشخصمي شود. بدين جهت بيماريهاي پستان احساسات متفاوتي را بر مي انگيزد و ترسها و نگرانيهايي را پديد مي آورد كه به معاينه ي پستان توسط خود شخص يا جستجوي بي تاخير مراقبت هاي تشيصي و درماني تاثير مي گذارد. شايعترين مشكلات پستان را ديسپلازي (وضعيت فيبروكيستيك)، كانسر، فيبروآدنوم، گشادي مجراي پستاني و عفونتها تشكيل مي دهند. هر چند اين بيماري در خانمها پديد مي آيد ليكن در آقايان نيز قابل مشاهده است. كانسر نيازمند وسيعترين مراقبت پرستاري است.(كتاب فيپس صفحه 411)

اپيدميولوژي:

كانسر پستان شايعترين بدخيمي هاي زنان و دومين علت مرگ ناشي از كانسر در خانم هاي ۵۵-۱۵ ساله هستند. تخمين زده مي شود كه در ايالات متحده از هر ده زن يكي به كانسر پستان مبتلا خواهد گرديد و شانس ابتلا با افزايش سن، زياد مي شود. شانس ابتلاي يك خانم 70 ساله 6 برابر بيشتر از يك خانم 40 ساله است. حدودا ميزان شيوع كانسر پستان با سرعتي به طور متوسط 2% در سال رو به افزايش است. ميزان بقاي 5 ساله حدود 65٪ است كه به علت شكست در تشخيص زودرس ضايعه و عدم مراجعه بلافاصله به پزشك پس از كشف ضايعه اندك است. ميزان شيوع كانسر پستان در زنان سياهپوست كمي از سفيدان كمتر است. عوامل وضعيت اجتماعی _ اقتصادي پائين و تشخيص بيماري در مراحل پيشرفته تر را به ميزان بقاي كمتر سياهان نسبت داده اند.

كانسر پستان در زنان قبل و بعد از يائسگي پديد مي آيد و حداكثر شيوع آن بين سنين 45 و 49 سالگي و در سنين 65 سالگي است.

كانسر پستان صرفا يك بيماري منفرد نيست، بلكه به نسج گرفتار شده در پستان، وابستگي آن به استروژن و سن بيمار بهنگام شروع آن بستگي دارد. بدخيمي پستان در قبل و بعد از يائسگي با يكديگر متفاوتند. پاسخدهي به درمان و پيش آگهي، در هر يك از بدخيمي ها متفاوت خواهد بود.(کتاب فیپس صفحه:412_415)

پيش آگهي

پيش آگهي خوب در سرطان پستان منوط به تشخيص زودرس، نوع كانسر موجود، فاكتورهاي ميزبان و تخريب درماني كامل يا برداشت كامل تمام نسوج حاوي سلولهي بدخيم، پيش از وقوع متاستاز است. آمار نشان مي دهد كه  بالغ بر 50٪ بيماران در هنگام تشخيص، بيماريشان در مراحل بالا با انتشار ناحيه اي و دور دست است. بدخيمي پستان در مردان در مراحل بالاتري تشخيص داده مي شود.(كتاب فيپس صفحه 415)

تشخيص به موقع و درمان فوري كانسر (قبل از بروز متاستاز) انجام گيرد معاینه شخصي پستان، ماموگرافي، ويزيت توسط متخصص در امر تشخيص فوري بسيار حياتي است. پرستار بيمار را تشويق به انجام معاينات شخصي پستان نمايد و اهميت معاينه شخصي پستان را گوشزد كرده و بيماراني را كه در خطر بروز كانسر قرار دارند شناسايي كند. (كتاب لاكمن صفحه 167)

پيشگيري:

هر چند اقدامات پيشگيرانه براي سرطان پستان هنوز ناشناخته اند، از طريق تشخيص و درمان زودرس مي توان جلوي مرگ و مير ناشي از كانسر پستان را گرفت.

معاينه ي پستان توسط پزشك هر 3سال يكبار (براي زنان 20_40 سال)بايد انجام گيرد. (كتاب لاكمن صفحه 168)

تمامي خانمهاي بالاي 40 سال، سالانه بايد يكبار مورد معاينه قرار گيرند و خانمهاي بالاي 30 سال كه داراي سابقه فاميلي كانسر پستان دارن بايد حداقل 2 بار مورد معاينه قرار گيرند. طبق آماري تنها 75٪ از خانمهاي امريكايي و تنها 10٪ از خانمهاي سياه پوست سالانه يكبار توسط پزشك معاينه مي شوند. كمبود معاينه در زنان كم سواد و كم درآمد و سياهپوست بيشتر جلب توجه مي كند.

قابل دسترس ترين وسيله جهت شناسايي زودرس ضايعات پستان، معاينه پستان توسط خود شخص است.(BSE) هرچند 90٪ تمامي كانسرهاي پستان از طريق معاينه شخصي مورد شناسايي قرار مي گيرند، ولي بسياري از آنها تا ماه ها گزارش نمي شوند. ترس از دست دادن عضو و هراس از مرگ دو علت عمده ايست كه خانمها در مراجعه ي پزشكي و درمان تاخير مي نمايند و به هنگام شناسايي يك تومور بر روي ترس هاي خود ريسك كرده و تعلل مي ورزند.

زنان سياهپوست بيش از هر بيماري ديگر از كانسر پستان بيمناک اند. برخي خانمها به خاطر اجتناب از مخارج يا شرم و خجالت معاينه يا با استدلال جزئي بودن مشكل مراجعه نمي كنند.

در سالهاي اخير وارد اجتماع شدن بسياري از خانمهاي ماستكتومي شده و تدام فعاليت آنها در زندگي، تشويقي براي ساير خانم ها بوده است.( كتاب فيپس صفحات 414 – 417)

ميزان خطرات بيماي را به زنان آموزش دهيد. زنان مست و پر خطر شامل: زنان سنين 55 سال به بالا، مجردها، اولين حاملگي بعد از 30 سالگي و سابقه فاميلي كانسر پستان مي باشد. زنان مي توانن با تغيير شيوه ي زندگيشان، خطر بروز بيماري پستان را كاهش دهند.

رژيم غذايي كم چرب نقش مهمي در پيشگيري دارد

الكل خطر بروز بيماري را افزايش مي دهد.

مصرف كلم و گل كلم با تبديل استروژن به فرمهاي غير سرطان زا، شانس بروز كانسر را كاهش مي دهد.

ويتامين A، مواد بتاكاروتن دار پرتقال و سبزي هاي تيره از رشد سلول هاي غيرطبيعي جلوگيري مي كند.

بعضي حبوبات توليد استروژن را متوقف مي كند.

ماموگرافي تومورهاي كوچك را قبل از آنكه به دنبال معاينه پستان كشف شوند، متوقف مي كند.

در مورد ماموگرافي اولين عكس را در سنين 25_39 سالگي بگيريد. براي سنين 40_ 50 هر يك تا دو سال و براي زنان بالاي 50 سال  سالانه ماموگرافي انجام دهيد. (كتاب لاكمن صفحه 168)

ريسك فاكتورهاي كانسر پستان:

۱- افزايش سن (بالاترين خطر براي ابتلا در سنين بعد از 50 سالگي است)برونر ص157

۲- سابقه فاميلي كانسر پستان و ابتلاء مادر، خواهر يا فاميل درجه 1

الف- در صورتي كه يك پستان دچار سرطان شده باشد در هر سال 1 درصد خطر ابتلاي سرطان در پستان سال افزايش مي يابد.

ب- زناني كه فاميل درجه يك آنها مبتلا شده دو برابر ديگران در معرض خطر هستند.

ج- اگر مادر قبل از 60 سال مبتلا شده باشد خطر افزايش مي يابد.

ج- اگر سرطان در دو نفر از اعضاي درجه فاميل ايجاد شده باشد خطر 4 تا 6 برابر مي شود. (برونر صفحه: 156)

۳- ساكنين امريكاي شمالي يا شمال اروپا

۴- سابقه راديوتراپي پستان

۵- قرار گرفتن در معرض تابش پرتوهاي يونيزان در سنين بين بلوغ تا 30 سالگي (برونر ص 157)

۶- سابقه بيماري پروليفراتيو

۷- وجود تغييرات ديسپلاستيك پارانشيم در ماموگرافي

۸- سن بالاي 30 سال در اولين حاملگي

۹- وضعيت اقتصادي اجتماعي بالا

۱۰- منارك زودرس(قبل از 12 سالگي ص157) يا منوپوزديرس (ايجاد منوپوز قبل از سن 35 سالگي ريسك كانسر پستان را به يك سوم زمان منوپوز طبيعي كاهش مي دهد.

۱۱- نازايي

۱۲- سابقه قبلي سرطان رحم، تخمدان و كولون

۱۳- قرص هاي ضدبارداري (هنوز در حال تحقيق است)

۱۴- هورمونهاي اگزوژن

۱۵- قد و وزن بالاتر از ميزان متوسط

۱۶- رژيم غذايي غني از چربي

۱۷- مصرف الكل و شراب (بص157)

۱۸- اختلال فونكسيون تخمدان و هيپوفيز

۱۹- ژنتيك (BRCA_2 يا BRCA_1 جهش ژني احتمال 50 تا 90 درصد )(کتاب برونر صفحه : 157)

۲۰- وجود بيماري خوش خيم پستان يا هيپرپلازي اتيپيك (خطر 4 برابر ص157) LCIS(کتاب لاکمن صفحه: 166)

عوامل محافظت كننده:

۱- ورزش شديد و مرتب به دليل: 1- به تاخير انداختن منارك 2 -كاهش ذخيره چربي بدن

۲- توقف قاعدگي

۳- كاهش تعداد دوره هاي قاعدگي تخمداني

۴- شيردهي

۵- يك دوره بارداري كامل قبل از 30 سال (کتاب برونر صفحه: 156)

عوامل دخيل در معاينه موفقيت آميز پستان

۱- معاينه پستان

۲- معاينه سينه ها طبق الگوي مداوم و منظم

۳- بررسي تمام سطوح بدن: پستان، دنباله پستان و زير بغل

۴- معاينه تمامي عمق بافت (استفاده از انگشتان و اعمال فشار)

۵- كنترل مايعات دفعي، مشاهده پستان ها و لمس نمودن آنها جهت دريافتن تغييرات احتمالي

۶- گزارش هرگونه تغيير به پزشك

مرحه بندي كنسر (staging):

انواع مختلفي مرحله بندي براي كانسر وجود دارد:

1- اندازه زاويه اوليه

2- ميزان انتشار سلولهاي سرطاني به گرههاي لنفاوي موضعي

3- وجود يا عدم وجود متاستاز

معمولا از سيستم TNM استفاده مي شود كه كانسر پستان را بر طبق خصوصيات تومور اوليه (T)، درگيري غدد لنفاوي موضعي (N) و متاستاز دوردست (M) طبقه بندي مي كنند.

مرحله بندي كانسر پستان

Tx : عدم وجود تومور اوليه

T0: عدم شواهدي دال بر تومور اوليه

Tis: كارسينوم in siut : كارسينوم اينتراداكتال، كارسينوم لوبلر in situ با بيماري پاژه نوك پستان

بدن وجود تومور 2cm يا كمتر در بيشترين قطرش

T1 :2cm يا كمتر در بيشترين قطرش

T1a : 5/0 cm يا كمتر در بيشترين قطرش

T1b : بزرگتر از 5/0 cm  ولي كمتر از يك سانتيمتر (در بيشترين قطرش )

T1c : بزرگتر از 1 cm  ولي كمتر از 2 سانتيمتر (در بيشترين قطرش )

T2 :بيشتر از cm 2 ولي كمتر از cm 5 در بزگترين قطرش

T3 : بزرگتر از cm 5 در بيشترين قطرش

T4 : تومور با هر اندازه كه باشد همراه با انتشار مستقيم به ديواره قفسه سينه يا پوست

T4a : انتشار به قفسه سينه

T4b : ادم به صورت شبه پوست پرتقالي ( peau dorange ) يا زخمي شدن پوست پستان يا وجود

ندولهاي ماهواره اي شكل ( satellite skin nodules ) محدود به همان پستان

T4c : وجود  T4a   و  T4b

T4d : كارسينوم التهابي

Nx : فقدان درگيري گره هاي لنفاوي موضعي

N0 : عدم متاستاز به گره هاي لنفاوي موضعي

N1 : متاستاز به گره هاي لنفاوي متحرك و يك طرف زير بغل

N2 : متاستاز به گره هاي لنفاوي يك طرف زير بغل كه به يك يا چند ساختمان مجاور چسبتدگي پيدا كرده است.

N3 : متاستاز به گره هاي لنفاوي پستاني داخلي  يك طرف از بدن

Mx : عدم متاستاز دور دست

M0 : عدم شواهدي دال بر متاستاز دوردست

M1 : متاستاز دوردست از جمله انتشار به گرههاي لنفاوي فوق ترقوه اي يك طرف بدن (کتاب لاكمن صفحه :172)

تظاهرات باليني:

كانسر پستان به طور تيپيك به صورت يك توده منفرد يكطرفه ومشخصا در ربع فوقاني خارجي پستان مشخص ميشود. اين توده معمولا بدون درد، غير حساس، سفت، بدشكل و غيرمتحرك بوده 64_70 درصد كانسرهاي پستان به صورت يك توده قابل لمس بوده كه توسط بيمار كشف ميشود.30_40 % تومورها توسط ماموگرافي تشخيص داده ميشود. ( لاكمن ص169و170)

ضايعات نرم نيستند و داراي مرزهاي نامنظم اند و در كپسول قرار نگرفته اند. شكايت از درد منتشر و حساسيت پستان هنگام قاعدگي  معمولا با بيماري خوش خيم پستان همراه است. درد شديد هنگام مراجعه ممكن است همراه با سرطان در مراحل آخر باشد.

زنان ممكن است به دليل گودي و فرورفتگي پوست پستان و حالت پوست پرتقالي (وضعيتي كه به دليل تورم ناشي از انسداد جريان لنف در لايه هاي پوست ايجاد مي شود) به پزشك مراجعه كند. تورفتگي نوك پستان و ضايعات با چسبندگي به جدار قفسه سينه نيز ممكن است مشهود باشند. گرفتاري پوست با زخم و ضايعات عفوني قارچي خود را نشان دهد. اين علايم كلاسيك نشان دهنده سرپستان در مراحل آخر هستند. (کتاب برونر صفحه: 156) 

بررسي و يافته هاي تشخيصي

از جمله اقدامات تشخيصي مي توان به:

۱- عكس سينه

۲- شمارش كامل سلولهاي خوني

۳- تست هاي بيوشيميايي كبد

۴- ماموگرافي پستان

۵- اسكن استخوان و كبد (نتايج مثبت كاذب به همراه داشته و معتقدند اسكن براي بيماران با مرحله IV يا كساني كه آنزيم كبدي غير طبيعي دارند، به كار مي رود.

۶- معيارهاي توموري: مي توان به آنتي ژن كارسينو امبريونيك (CEA)، فريتين و HCG اشاره كرد. (کتاب لاكمن صفحه :170)

روشهاي تشخيص بافتي و هيستولوژي كانسر پستان شامل:

۱- آسپيراسيون با سوزن ظريف FNA

۲- بيوپسي باز يا خارج كردن توده

۳- بيوپسي از طريق برش بافت

۴- بيوپسي مركزي

۵- مشخص كردن محل تومور با كمك سوزن

۶- بيوپسي استريوتاكتيك (کتاب برونر صفحه: 157)

تستهاي تشخيصي شامل:

1- ماموگرافي: در شناسايي زودرس ضايعات پيش از رسيدن به مرحله قابل لمس مورد استفاده قرار مي گيرد. كانسرهاي زودرس غالبا به صورت نقاط متراكم كوچك با كلسيفيكاسيون نقطه اي در داخل آنها به راحتي روي فيلم مشاهده نمود. 97_ 80  درصد موفق است.

2- زروراديوگرافي  zeroradiography: که در پيش آگهي درمان عالي است. در مرحله پره گلينكال، 1تا2 سال پيش از لمس ضايعات 1cm برسند تشخيص مي دهد.

3- ترموگرافي termography: اندازه گيري گرماي خارج شده از پستان كه بيماريابي كم ارزشي است زيرا 1- گاهي بافت خودش گرمتر است و 2- برخي ضايعات بدخيم گرم نيستند.

4- اولتراسوند: براي تشخيص توده هاي كيستيك

5- ديافانوگرافي Diaphanography (اسكن با نور)

6- توموگرافي كامپيوتري (CT): ممكن است در تشخيص استفاده شود اما تاثير واضح بيشتري در تشخيص زودرس بيمار به جا نهاده است. سرطان پستان قادر به جذب ماده ي حاجب يددار است كه در شناسايي بدخيمي كوچك در پستان متراكم مورد استفاده قرار مي گيرد.

7- MRI: نسج پستان را از نظر شيميايي مورد بررسي قرارمي دهد.

8- بيوپسي: بين ضايعه خوش خيم و بدخيم تمييز قايل مي شود و در شناسايي تغييرات پيش از بدخيمي و قبل از بروز سرطان مورد استفاده قرار مي گيرد. در واقع راه قطعي در تشخيص خوش خيم و بدخيم بودن يك توموراست.

اقدامات درمانی

درمان طبي:

قبلا به دنبال بيوپسي فوري كه به هنگام جراحي بر مي داشتند در صورت لزوم بلافاصله عمل  ماستكتومي راديكال هالستد را انجام مي دادند.

امروزه روشن شده است كه كانسر پستان طبق يك الگوي منظم انتشار نيافته و سلولهاي تومورال از طريق جريان خون به اعضاء ديگر نظير استخوان، ريه، مغز و كبد متاستاز مي دهد. به اين دليل از اعمال جراحي راديكال همراه با راديوتراپي، هورمون تراپي، پرتودرماني و شيمي درماني استفاده مي شود. (کتاب لاکمن صفحه:171)

براي زنان غير يائسه و بدون درگيري غدد لنفاوي، كه در معرض خطر عود باشند شيمي درماني توصيه شده است. در مورد زنان يائسه بدون درگيري غدد لنفاوي، صرف نظر از وضعيت گيرنده هاي هورموني شيمي درماني توصيه نمي شود. در زنان قبل از يائسگي با درگيري غدد لنغاوي، شيمي درماني ياري كننده توصيه مي شود. بعد از يائسگي، اگر بيمار از نظر گيرنده هاي استروژن مثبت باشد، هورمون درماني توصيه مي شود. تنها زنان دچار تومور بزرگتر از 1cm بلكه تمام زنان مبتلا به سرطان مهاجم پستان، بايد شيمي درماني سيستميك دريافت كنند. (کتاب برونر صفحه : 159 _ 160)

دارو درماني:

شيمي درماني كمكي: Adjuvant Chemotherapy

به دنبال برداشتن تومور توسط جراحي از اين روش استفاده مي شود. هدف از اين روش بالا بردن شانس بقاء و كيفيت زندگي فعلي  مي باشد.

قبل از سال 1988 زنان سنين قبل از يائسگي را كه سرطان پستان با درگيري غدد لنفاوي داشتند تحت شيمی درماني قرار مي دادند. در سال 1988 شيمي درماني و هورمون تراپي را براي تمام زنان مبتلا به كانسر پستان با يا بدون درگيري غدد لنفاوي انجام دادند.

هورمون تراپي كمكي احتمالا در زنان قبل از سن يائسگي با مرحلهT1 و عدم درگيري گره لنفاوي و داشتن رسپتور حساس به استروژن _ پروژسترون بكار رفته و ممكن است از شيمي درماني در اين موارد كمك گرفته شود يا نشود. به طور تيپيك پس از گذشت چند هفته اول جراحي يا جهت تكميل راديوتراپي از شيمي درماني در اين موارد به كار مي رود. از داروهاي شيمي درماني مي توان به سيكلوفسفامايد، 5- فلوئوراسيل و متوتركسات و نيز دوكسي روبيسين، پردنيزون، تيوتپا و ون كريستين اشاره كرد. اخيرا شيمي درماني با دوز بالا همراه با پيوند مغز استخوان براي درمان زنان مبتلا به كانسر پستان بكاررفته و پيوند مغز استخوان را بيشتر در مراحل  II  III و IV  تومور انجام مي دهند.

پرتو درماني:

بعد از جراحي نگهدارنده پستان، براي كاهش شانس عود موضعي و ريشه كني هر نوع بقاياي ميكروسكوپي سلولهاي سرطاني به دنبال خارج كردن تومور يك دوره پرتو درماني خارجي انجام مي شود. در صورتي كه پرتو درماني ممانعت داشته باشد تنها راه درمان، ماستكتومي است. معمولا پرتو درماني حدود 6 هفته بعد از جراحي انجام مي شود تا ناحيه برش التيام يابد. طي پرتو درماني خارجي، اشعه بوسيله يك دستگاه شتاب دهنده خطي تابانده مي شود. پرتو درماني طي 5_7 هفته به طور روزانه انجام مي گيرد و اشعه به تمام ناحيه پستان تابانده مي شود. علاوه بر اين يك دوز متراكم اشعه يا تقويتي ( Boost ) از طريق الكترون ها به ناحيه اوليه سرطان تابانده مي شود. با جوهر ثابت علامتهاي كوچكي روي پوست براي تعيين ناحيه اي كه اشعه تابانده مي شود گذاشته مي شود. امروزه پرتو درماني  به دنبال ماستكتومي رايج نيست ولي در مورد بعضي از بيماران هنوز انجام مي شود. هنگامي كه توده به طور موضعي گسترش يافته باشد (درگيري جدار سينه، تعداد 4 و يا بيشتر از غدد لنفاوي مثبت، يا تومور بزرگ (بزرگتر از 5 سانتیمتر)

روش ديگر پرتو درماني، استفاده از پرتو حين عمل جراحي است (IORT)، كه يك دوز پرتو درماني در محل جراحي فورا بعد از لامپكتومي داده مي شود. مهم ترين عارضه پوستي در اين روش تغييرات پوستي و خستگي است.

واكنش هاي بعد از پرتو درماني:

پرتو درماني معمولا به خوبي تحمل مي شود. عوارض جانبي موقتي و گذرا هستند و معمولا شامل واكنش خفيف تا متوسط پوستی و خستگي مي باشد. معمولا حدود 2 هفته بعد از درمان خستگي بروز مي كند و تا چند هفته پس از كامل شدن پرتو درماني ادامه مي يابد. خستگي مي تواند افسرده كننده باشد، رفت و آمدهاي مكرر به واحد پرتو درماني براي درمان هم مي تواند موجب افسردگي بيمار شود. بايد به بيمار اطمينان داده شود كه احساس خستگي يك امر عادي است و علامت عود بيماري نيست. عوارض نادر پرتو درماني به پستان شامل پنوموني، شكستگي دنده و فيبروز پستان مي باشند.

مراقبت هاي پرستاري پس از پرتو درماني:

رهنمودهاي پرستاري براي اين بيماران شامل:

حفظ تماميت پوست حين و بعد از درمان است:

1- استفاده از صابون هاي ملايم و به حداقل رساندن مالش پوست حين شستشو

2- اجتناب از صابون هاي عطري يا افشانه هاي (دئودورانت) معطر

3- استفاده از لوسيون هاي هيروفيليك (اوسرين، لوبري درم، آكوافور) براي رفع خشكي پوست

4- در صورت خارش، استفاده از صابون هاي ضدخارشي كه پوست را خشك نكنند. ( آوينو)

5- اجتناب از پوشيدن لباس هاي تنگ، پستان بندهاي فنري، حرارت و برودت بيش از حد و تابش اشعه ماوراء بنفش

بيماران ممكن است متوجه قرمزي بيش از حد و بندرت گسيختگي پوست در ناحيه تابش دوز متراكم اشعه بشوند. موارد مهم در مراقبتهاي پيگيري شامل آموزش به بيمار براي به حداقل رساندن تابش آفتاب بر نواحي تحت درمان به مدت يك سال و اطمينان دادن به بيمار در مورد اينكه درد تير كشنده و سوزش خفيف در پستان جزء واكنش هاي طبيعي نسبت به پرتو درماني است مشهود مي باشند. (برونر صفحه 163_164)

شيمي درماني غيركمكي : Non Adjuvant Chemotherapy

معمولا قبل از اينكه كارسينومهاي پيشرفته موضعي (مرحله III) را جراحي كنند از اين روش استفاده مي شود.

هدف از اين روش در واقع ارزيابي پاسخ بيمار به درمان بوده و در زناني كه تومور پستان بزرگتر از 5cm در سينه يا اگزيلا دارند ممكن است قبل از جراحي يا راديوتراپي سخت اين نوع شيمي درماني قرار گيرند. با اين روش با كوچك كردن تومور، شانس انتشار آن را كاهش مي دهند.

از آنجايي كه داروهايي نظير متوتركسات و Fu_5 بر روي سلولهاي در حال رشد اثر مي گذارند لذا بطور همزمان استروژن تجويز مي كنند تا رشد سلولي را تحريك كرده  و اثرات داروها به حداكثر برسد. روش كار به اين شكل است كه داروهاي اختصاصي سيكل سلولي (متوتركسات و Fu_5 ) را روز هشتم و تاموكسي فن را روز دهم تا چهاردهم تجويز كرده و گاهي از تجويز روزانه دوكسي روبيسين و سيكلوفسفامايد استفاده مي شود. سپس يك سيكل درماني جديد از همان داروها را روز بيست و دوم شروع كرده بطوري كه 17 دوره درماني براي زنان مبتلا ارائه مي كنند. معمولا جراحي و راديوتراپي در موارد زير به كار مي رود: به دنبال استقرار يافتن بيماري (stable)، قابل لمس نبودن تومور، موارد پيشرفته بيماري و يا در حوالي سيكل نهم. (لاكمن ص175-176)

واكنش نسبت به شيمي درمانی:

عواملي كه در كنترل عوارض شيمي درماني اثر دارد: آمادگي بسيار دقيق آموزشي و رواني است كه توسط پرستار انكولوژي، متخصص انكولوژي، مددكار اجتماعي و ساير اعضاي تيم بهداشتي در مقياس وسيع به بيماران و خانواده آنها ارائه مي شود. عامل ديگر دسترسي به داروهاي شيميايي تخفيف دهنده عوارض تهوع و استفراغ است.

عوارض شايع جسمي در شيمي درماني پستان شامل: تهوع، استفراغ، تغيير در حس چشايي، آلوپسي (ريزش مو)، التهاب پوست، خستگي، افزايش وزن و تضعيف مغز استخوان مي باشند. علاوه بر اين، زنان قبل از يائسگي ممكن است دچار قطع موقت يا دائمي قاعدگي شوند كه منجر به ناباروري مي شود. سيستيت هموراژيك و التهاب ملتحمه شيوع كمتري دارد. افزايش وزن بيش از 10 پوند در نيمي از بيماران ايجاد مي شود. ورزش هاي آئروبيك و اثرات كاهش اضطراب آنها ممكن است در كاهش وزن و بهبود روحيه بيمار مؤثر باشد. دوكسوروبيسين اگر از وريد به خارج نشت كند مي تواند براي بافت ها سمي باشد، بهمين دليل معمولا آنرا رقيق كرده و از راه يك وريد بزرگ تزريق مي كنند. داروهاي آرام بخش و ضدتهوع و روش هاي آرام سازي و تجسم بينايي مي توانند موجب تخفيف حالت تهوع و استفراغ شوند. دوكسوروبيسين و پاكلي تاكسل معمولا موجب آلوپسي مي شوند، بنابراين تهيه يك كلاه گيس قبل از ريزش مو مي تواند از صدمات روحي همراه با آن پيشگيري كند. به بيمار اطمينان داده شود بعد از تكميل درمان موهاي جديد رشد مي كنند، هرچند رنگ و ضخامت تار موها ممكن است با قبل متفاوت باشند. (برونر ص 165)

رهنمودهاي درمان سرطان پستان بر اساس مرحله سرطان هنگام تشخيص

مرحله	تومور	جراحي	شيمي درماني	پرتو درماني
0	DCIS	توده برداري يا TM	تاموكسيفين	براي توده برداري
I	0 تا 2 سانتیمتر	MRM يا BCT	براي تمام تومورهاي مهاجم	براي BCT
II	2  تا 5 سانتیمتر	MRM يا BCT	نوع درمان به اندازه تومور و وضعيت غدد لنفاوي بستگي دارد	براي BCT
III	بزرگتر از 5 سانتیمتر	MRM	بعد از عمل و احتمالا قبل از عمل	بعد از MRM به ديواره قفسه سينه و احتمالا غدد لنفاوي زير بغل
IV	بيماري متاستازي تيك	توده برداري يا MRM	براي كنترل گسترش بيماري و يا تسكين	براي كنترل گسترش بيماري و يا تسكين

DCTS: كارسينوم مجرايي در جا

TM: ماستكتومي كامل

BCT: درمان نگهدارنده ي سينه (توده برداري و خارج كردن غدد لنفاوي زير بغل)

MRM: راديكال ماستكتومي تعديل شده

هورمون درماني:

از آنجايي كه بعضي از تومورها داراي رسپتورهاي پروتئيني (اختصاصي براي استروئيدهاي مشخص) هستند لذا به هورمون درماني جواب مي دهند. اين رسپتورهاي پروتئيني قادرند كه با استروژن، پروژسترون، آندروژن و كورتيكواستروئيد باند مي شوند. لازم است نمونه جهت بررسي عيار رسپتور استروژن و پروژسترون به آزمايش فرستاده شود. اگر نتيجه بررسي 10 فمتومول يا بيشتر باشد بافت سرطاني داراي رسپتور استروژني مثبت و نيز رسپتور پروژستروني مثبت مي باشد و حاكي از آن است كه تومور به خوبي به هورمون درماني پاسخ مي دهد. اين روش مي تواند در درمان متاستازهاي استخواني و درگيري گره هاي لنفاوي، پوست، ريه و باقي ماندن بافت پستان، موفقيت آميز باشد اما در متاستازهاي كبدي و مغز كمتر جواب مي دهد. (لاکمن صفحه: 176_177)

پيوند مغز استخوان:

پيوند مغز استخوان(BMT) شامل برداشتن مغز استخوان بيمار و بعد تجويز دوز بالاي داروهاي شيمي درماني است. سپس مغز استخوان بيمار، كه در معرض داروي شيمي درماني نبوده، مجددا از طريق وريدي به بيمار تجويز مي شود. بيمار در طي درمان تحت آمادگي، آموزش و حمايت ويژه قرار مي گيرد.(کتاب برونر صفحه: 169)

راديوتراپي:

هدف از بكارگيري راديوتراپي در درمان كانسر پستان موارد زير است:

1- هدف اول اين است كه ممكن است كانسر ناشناخته بعد از شناسايي تومور و برداشتن آن توسط بيوپسي، پابرجا باشد. البته ميزان شانس بقاء اين روش نيز همانند ماستكتومي است.

2- از آنجايي كه اشعه ممكن است شانس بروز رويش مجدد تومور را در بافتهاي باقيمانده يا مجاور پستان افزايش دهد لذا بيشتر براي سنين بالاي 30 سال بكار مي رود.

3- اگر چه ممكن است تغييرات ناخوشايند فيبروتيك يا پيگمانته بدنبال راديوتراپي پستان روي دهد ولي با اين وجود در اكثر موارد تغييرات پوستي ناچيز است.

راديوتراپي در درمان موارد زير بكار مي رود:

1- بدنبال لامپكتومي يا ربع برداري كنترل موضعي مرحله 3 و يا مرحله 4 تومور از تاباندن اشعه به پستان و ديواره زيرين قفسه سينه استفاده مي شود. در زناني كه بعلت داشتن مشكلات قلبي، انجام جراحي غيرممكن باشد مي توان از راديوتراپي پستان استفاده كرد.

2- ممكن است راديوتراپي بدنبال درگيري قفسه سينه و يا براي كنترل موضعي بعد از ماستكتومي (با درگيربودن حاشيه ها) انجام شود. در موارد پيشرفته يا خطر بروز متاستاز به زير بغل از تابش اشعه به زير بغل استفاده مي شود.

3- اگر گره هاي لنفاوي زير بغل درگير باشد به منطقه بالاي كلاويكول اشعه داده مي شود.

4- ممكن است در مورد متاستاز نياز به تابانيدن اشعه به مغز، استخوان يا پوست باشد.

زناني كه براي اين عمل انتخواب مي شوند واجد شرايط زير مي باشند:

1- ضايعات كمتر از 5cm

2- فقدان گره هاي لنفاوي بي حركت يا بزرگ زير بغلي

3- عدم وجود بيماري مشخص

4- عدم درگيري اطراف محل جراحي

5- پستان هايي كه براحتي توسط ماموگرافي ارزيابي مي شوند.

راديوتراپي را مي توان توسط يك منبع خارجي و كاشتن ايريديوم انجام داد. با كمك ماشين كبالت يا دستگاه تسريع كننده خطي ( linear ) مقدار 5000 راد اشعه را در طي مدت 5 هفته (هفته اي 5 روز) به روش تابش خارجي به بيمار مي دهند. براي كاشتن ايريديوم (Ir192 ) نياز به بستري كردن بيمار به مدت 2_3 روز مي باشد. اين عمل را مي توان تحت بي حسي موضعي انجام داد. مدت زماني كه دانه ها بايد در موضع بماند 2_3 روز بوده و چون بيمار نبايد از محوطه ي خانه خويش خارج شوند ممكن است براي بيمار ايجاد ناراحتي كند.

عوارض جانبي راديوتراپي پستان عبارت است از:

1- تغييرات موقتي پوستي از جمله: خارش، خشكي، حساسيت، تورم و پوسته ريزي خشك

2- خستگي

3- خشكي گلو (بندرت) در هفته هاي  اول به علت اثر روي مخاط دهان روي مي دهد و يا احساس يك (توده در گلو) كه با غذا خوردن تداخلي ندارد.

4- پنوموني (بندرت) كه با سرفه هاي خشك و تنگي نفس مشخص مي شود. (بعلت تغييرات التهابي ناشي از اشعه)

5- تورم بازو (بندرت) ممكن است بدنبال راديوتراپي زير بغل بروز كند.

6- شانس بروز شكستگي هاي دنده بدنبال تابانيدن اشعه به قفسه سينه، بالا مي رود. (ل.ص 172_175)

درمان جراحي:

جراحي در تشخيص و درمان اكثر سرطانهاي پستان اهميت دارد. اگرچه بعضي از اعمال جراحي نظير ماستكتومي راديكال اصلاح شده (modified) سبب نازيبايي مي شود ولي جراحي هاي كوچك نظير لتمپكتومي يا ربع برداري اين عيب را ندارد. تخليه گره هاي لنفاوي زير بغل براي تشخيص مرحله بندي تومور بكار مي رود.

گاهي به عنوان يك روش پيشگيري از كانسر در زناني كه ريسك بالاي كانسر دارند، عمل ماستكتومي انجام مي دهند كه اصطلاحا به آن ماستكتومي پروفيلاكتيك اطلاق مي شود.

جراحي ترميمي ممكن است بلافاصله و يا بعدا انجام گيرد. البته اقدام اخير تنها در زنان پرخطر انجام گرفته و در خانمهايي كه كانسر پستان يك طرفه دارند شانس بروز كانسر ذر سينه مقابل 7_4 برابر بيشتر از زنان معمولي است. عوارض احتمالي جراحي پستان شامل ادم لنفاوي، عفونت، تروما، هماتوم و سلوليت بوده و ضروري است كه پرستار كليه عوارض فوق را قبلا براي بيمار شرح دهد. (ل. ص: 178)

اعمال جراحي كانسر پستان:

لامپكتومي، ربع برداري، MRM، ماستكتومي راديكال اصلاح شده و تخليه گره هاي لنفاوي زير بغل از رايج ترين اعمال جراحي كانسر پستان محسوب مي شود.

1- لامپكتومي:

در اين جراحي، توده تومورال و مقداري از بافت سالم  اطراف را برمي دارند. لامپكتومي معمولا با اولين شكاف و برداشتن تومور خاتمه يافته ولي گاهي در مواردي كه اطراف محل بيوپسي اصلي دچار ضايعه باشد نياز به يك شكاف مجدد است.

2- ربع برداري Quadranectomy:

در اين عمل، ربعي از پستان را كه كانسر در آن وجود دارد، بر مي دارند. البته براي اطمينان بيشتر يك قسمت از بافت سالم اطراف كانسر همراه با پوست و فاشياي عضلاني زيرين را نيز در مي آورند.

3- ماستكتومي راديكال اصلاح شده:

شايعترين ماستكتومي بوده و در آن تمامي پستان، گره هاي لنفاوي زير بغل و پوست زيرين را بر مي دلرند.

4-تخليه گره هاي لنفاوي زير بغل:

در اين عمل گره هاي لنفاوي يك طرف زير بغل را درآورده و در واقع قسمتي از جراحي ماستكتومي اصلاح شده و ماستكتومي استاندارد مي باشد. اين روش به عنوان يك روش درماني در زناني كه بيوپسي كرده اند و بافت كوچك سرطاني با اطرافش برداشته شده است، بكار نمي رود بلكه با تخليه اين گره ها مي توان تومور را مرحله بندي كرد و نياز احتمالي به شيمي درماني را مشخص كرد.

5- ماستكتومي كامل (ساده):

اين اقدام جراحي، شامل رزكسيون بافت پستان و مقداري از پوست ترقوه به سمت حاشيه دنده و نيز از خط مياني به طرف عضله پهن پشتي (latissimus dorsi) مي باشد. همچنين دنباله آگزيلا و فاشياي پكتورال را در مي آورند ولي گره هاي  لنفاوي زير بغل را در مي آورند (بطوري كه تومور و گره هاي لنفاوي همراه با مقداري از بافت سالم اطرافش برداشته مي شود). نتايج رضايتبخش اين درمان و مرگ و مير حاصله و نيز كاربرد اين عمل در كانسر ابتدايي پستان، رو به افزايش است.

7- ماستكتومي راديكال وسيع:

در اين شيوه گره هاي لنفاوي داخلي پستان و به علاوه همان ساختمان هايي كه در راديكال ماستكتومي استاندارد اشاره شد ، برداشته مي شود .از آنجايي كه اين عمل نسبت به راديوتراپي در پيشگيري از عود مجدد متاستازهاي داخل پستاني كمتر مؤثرمي باشد لذا طرفداران آن نيز روز به روز كمتر مي شود .

8- اقدامات جراحي هورموني (Surgical Hormonal Manipulation):

اووفوركتومي دو طرفه كه يك فرمي از هورمون تراپي است در زنان بالاي 80 سال بكار مي رود. ممكن است براي از بين بردن اختگي (توقف عملكرد تخمدان ها) از رادياسيون تخمدان ها استفاده مي شود. گاهي اين عمل را تا 2 ماه ادامه مي دهند. در خانمهاي بعد از سنين يائسگي يا اخته شدن مي توان جهت كم كردن هرچه بيشتر مقادير استروژن از اقداماتي نظير آدرنالكتومي دو طرفه يا هيپوفيزكتومي (برداشتن قسمت قدامي هيپوفيز) استفاده كرد. به دنبال اقدام اخير، كورتيزون روزانه به عنوان يك درمان جايگزيني داده مي شود تا از بحران آدرنال جلوگيري شود. همچنين كمبود هورمون تنظيم كننده نمك بدن را مي توان با تجويز فلودروكورتيزون استات (فلوريفن) جبران كرد. بدنبال هيپوفيزكتومي نيز نياز به تجويز روزانه كورتيزون، هورمون تيروئيد، هورمون هاي هيپوفيز خلفي (از قبيل ADH يا وازوپرسين) مي باشد. ضروري است كه بدنبال آدرنالكتومي دو طرفه يا هيپوفيزكتومي، بيماران يك دستبند هويت (بيماران آديسون) هميشه همراه داشته باشند. همچنين بايد كارتي كه در آن روز و نوع داروهاي جايگزيني ثبت شده باشد، به همراه ببرد.

ترميم پستان (Breast Reconstruction):

بازسازي و ترميم پستان را مي توان به دلخواه زناني كه ماستكتومي شده ان انجام داد. بايد بيمار را نسبت به طولاني بودن جراحي، مرحله بيماري خويش، نياز به شيمي درماني يا راديوتراپي و نيز نتايج بعد از عمل، آگاه نمود. پرستار بايد اعمال مختلف جراحي را به خوبي بشناسد ت

مطالب مشابه :

درمان چسبندگي لابيا با استروژن موضعي و ارتباط آن با سطح سرمي استراديول

دانش پرستاری: از کلاس درس تا جامعه - درمان چسبندگي لابيا با استروژن موضعي و ارتباط آن با سطح

---

سرطان پستان( خانم عاطفه مزروعی)

در اين عمل گره مي شود .نوك پستان با استفاده از پيوند پوست از قسمت داخلي ران يا لابيا

---

عکس ختنه کردن دختران

برداشتن كليتورس و لابيا مينور و ماژور³ است .كه در اين حالت دو طرف لابيا اين عمل هر

---

تراژدی ختنه زنان

دو حالت قبلي است و ختنه‌ي عميق نام دارد كه شامل برداشتن كليتورس و لابيا عمل يكي از آيين

---

تفســــير آزمـــايش كامل ادرار

اتاق عمل اتاق عمل خانم ها بايستي ولو را با محلول آنتي سپتيك تمييز كرده و در حالي كه لابيا

---

احتباس ادراري بعلت پرده بكارت بدون منفذ

بيماران در اطاق عمل و در وضعيت پرده بكارت بدون منفذ بايد از چسبندگي لابيا، آترزي واژن

---

اختلال عملکرد جنسي در زنان، علل و راه حل

البته اين دارو مانند وياگرا عمل نمي‌كند در اين حالت چين‌هاي پوستي ناحيه (لابيا)

---

سرطان سینه (پستان) چیست؟

در اين عمل گره هاي نوك پستان با استفاده از پيوند پوست از قسمت داخلي ران يا لابيا ايجاد مي

---

سرطان سینه (پستان) چیست؟

زناني كه براي اين عمل نوك پستان با استفاده از پيوند پوست از قسمت داخلي ران يا لابيا

---

تفســــير آزمـــايش كامل ادرار

خانم ها بايستي ولو را با محلول آنتي سپتيك تمييز كرده و در حالي كه لابيا ها را از عمل كرد

---

برچسب :
عمل لابيا