گزارش نویسی در پرستاری

نظر به اهمیت گزارش پرستاری در فرآیند درمان بیماران و ارزش حقوقی و قضایی آن , نکات مهم در مورد نوشتن گزارش پرستاری جهت همکاران محترم یادآوری می گردد.امید است همکاران محترم پرستار و بهیار بیش از پیش در ثبت دقیق گزارش پرستاری دقت لازم را مبذول نمایند.

1-پس از ثبت هرگونه اطلاعات در گزارش پرستاری با زدن مهر نظام پرستاری یا مهر مخصوص بخش نام خانوادگی , سمت و امضا’‌ خود را وارد نمایید .

2-به منظور جلوگیری از اتلاف وقت, انتقال صحیح مطالب و سرعت بخشیدن به کارها گزارش را خوانا و مرتب بنویسید.

3-درشیفت  صبح گزارش خود را با خودکار آبی , عصر قرمز و شب مشکی ثبت نمایید .

4-جهت ثبت دقیق اوقات شبانه روز در گزارش ساعات را بطور کامل با استفاده از اعداد 1 تا 24 بنویسید . بعنوان مثال ساعت 1 بعداز ظهر را بصورت 00 : 13 و ساعت نه و ربع بامداد را بصورت 15 : 09 ثبت نمایید.

5-علائم حیاتی ساعت 6 صبح و ساعت 6 بعداز ظهر(00: 18 ) را علاوه بر ثبت در برگه کنترل علائم حیاتی پرونده در برگه چارت علائم حیاتی نیز رسم نمایید.

6-هرگونه علائم حیاتی ساعتی باید در برگه کنترل علائم حیاتی پرونده نوشته شده و نام فرد کنترل کننده در محل مربوطه بصورت واضح و خوانا ثبت شود .

7-چنانچه نام و مشخصات بیمار در بالای صفحه نوشته نشده قبل از نوشتن گزارش باید توسط فرد نویسنده گزارش بطور کامل تکمیل و ثبت شود .

8-در صورتیکه یک یا چند مورد از دستورات پزشک ینا به علتی اجرا نشده ضروری است دستورات اجرا نشده با ذکر علت آن در گزارش ثبت شود .

9-مسئولیت درج صحیح دستورات پزشک در کاردکس با پرستار مسئول شیفت است و باید در این زمینه دقت کافی برای جلوگیری از بروز اشتباهات بعمل آید .

10-کلیه اطلاعات ضروری در مورد دستورات دارویی باید ثبت شود ( این موارد شامل : نام دارو , دوز دارویی , راه تجویز دارو , تاریخ و زمان دادن دارو می باشد ) .

11-زدن علامت تیک روی ساعت تجویز دارو به منزله داده شدن دارو به بیمار و کشیدن دایره دور آن به معنی ندادن دارو به بیمار می باشد که در هر حالت باید نام دهنده دارو روی محل تیک یا دایره ثبت شود .

12-در صورت ندادن دارو به هر علت و کشیدن دایره دور ساعت تجویز باید علت آن در بالای ساعت تجویز دارو بطور مختصر ذکر شده ودر گزارش پرستاری نیز در مورد آن توضیح داده سود . (برخی از علل احتمالی عبارتند از : موجود نبودن دارو , پایین بودن فشار خون بیمار و)

13-با توجه به تشخیص اصلی یا افتراقی بیمار علائمی را که می تواند در تشخیص قطعی بیماری , سیر بیماری و تصمیم گیری برای درمان کمک کننده باشد بخصوص در گزارش پذیرش بیمار حتما قید نمایید .

14-گزارش پذیرش بیمار باید بسیار کامل نوشته شده و شامل ساعت ورود بیمار , نحوه ورود(با پای خودش , با برانکار،توسط اورژانس 115، توسط همراهیان و ... ) , وضعیت هوشیاری بیمار , علائم حیاتی  هنگام ورود و سایر موارد مهم مشاهده شده میباشد

15-با توجه به داروهایی که بیمار مصرف می کند , عوارض جانبی آن را مد نظر قرار داده و در صورت بروز بلافاصله گزارش نمایید .

16-انواع آزمایشات پاراکلینیکی بیمار را درصورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزارش نمایید .

17-دریافت پاسخ آزمایشات را گزارش نموده و در صورت وجود موارد غیر طبیعی آنها را بطور کامل با ذکر اقدامات انجام شده نظیر اطلاع به پزشک و درمان های مربوطه گزارش نمایید .

18-در صورتیکه بیمار از طریق داخل وریدی مایع دریافت می کند میزان مایع در یافتی در شیفت خود را محاسبه نموده و علاوه بر تنظیم سرم بیمار میزان مایع دریافتی وی را در گزارش قید نمایید .

19-در صورتیکه بیمار دستور کنترل میزان جذب و دفع مایعات(I&O  ) را دارد باید فرم کنترل جذب ودفع در پرونده گذاشته شده و میزان جذب و دفع در هر شیفت با ذکر نوع و روش دریافت مایعات همچنین مقدار و نوع هرگونه مواد دفعی بطور دقیق ثبت شود .

20-شبکار باید در پایان شیفت خود جمع 24 ساعته ( I&O ) را در برگه کنترل جذب و دفع و نیز در برگه چارت علائم حیاتی در ستون مربوطه ثبت نماید .

21-ضروریست پرستار پس از مشاهده موارد غیر طبیعی در بیمار و یا  انجام مراقبتهای خاص برای بیمار, در اسرع وقت گزارش نماید .

22-ضروری است کلیه موارد ثبت شده در گزارش پرستاری با ثبت دقیق ساعت مشاهده یا اجرای آن باشد .

23-گزارش عملیات احیا’ قلبی ریوی (  C.P.R ) بطور کامل و جامع با ذکر کلیه مراحل احیا’ باید در پرونده ثبت شود .

24-از ثبت روشها و مراقبتهای پرستاری و درمانی قبل از اجرای آنها اجتناب نمایید .

25-گزارش پرستاری باید در انتهای شیفت برای پرهیز از اشتباه و خط خوردگی نوشته شود .

26-از تصحیح عبارات اشتباه در گزارش بوسیله لاک و یا سیاه کردن و نیز پاک کردن آنها اکیدا اجتناب نمایید .

دستورالعمل تصحیح موارد اشتباه در گزارش پرستاری

الف- بر روی مورد اشتباه خط کشیده اما بنحوی که قابل خواندن باشد .

  ب- در قسمت بالای مورد اشتباه بنویسید : اشتباه است

27-گزارش پرستاری همانطور که در ابتدا ذکر شد ارزش حقوقی و قضایی دارد و بنا بر این هرگونه تحریف در آن پیگرد قانونی بدنبال خواهد داشت

مواردی که بعنوان تحریف در گزارش پرستاری محسوب می شود عبارتند از :

الف-اضافه نمودن مواردی به گزارش موجود بی آنکه تعیین شود که موارد مذکور بعدا اضافه گردیده است .

ب-ثبت اطلاعات نادرست در گزارش پرستاری

ج-حذف نکات مهم گزارش

د-ثبت تاریخ گزارش بنحوی که موید این مسئله باشد که گزارش در زمان قبلی ثبت شده است .

ذ-دوباره نویسی و تغییر گزارش

ر-تخریب یا مخدوش نمودن گزارشهای قبلی یا موجود

ز-اضافه نمودن مواردی به گزارشهای سایرین

28-در گزارش نویسی انحصارا" مواردی را که خود انجام داده یا مشاهده نموده یا بر اجرای آنها نظارت داشته اید ثبت نمایید .

29-در صورتیکه نیاز به نقل قول از سوی بیمار است عین گفته های بیمار را گزارش نمایید .

30-در صورتیکه بیماری شفاها مسئولین درمانی بیمارستان را تهدید به تعقیب مواردی می نماید دقیقا گزارش کنید.

31-از سوگیری در توصیف شخصیت بیمار با صفات نا خوشایند بپرهیزید.

32-از انتقاد سایرین در گزارشات پرستاری خودداری نمایید.

33-اطلاعاتی را که خودتان به پزشک معالج گزارش می نمایید(حضوری , تلفنی ) دقیقا ثبت کنید .

34-در بین و ابتدا و انتهای گزارش جای خالی باقی نگذارید.

35- در پایان گزارش از مهر نظام پرستاری یا مهر بخش استفاده کنید.

36- در خصوص مشاوره های پزشکی باید توجه شود که دستورات مشاوره فقط در صورتیکه توسط پزشک معالج یا پزشک مقیم در پرونده دستور اجرای آنها داده شده قابل انجام می باشد و نباید هیچگاه بطور مستقیم و بدون اطلاع پزشک معالج اجرا گردد.


مطالب مشابه :


بی خبری مسئولان از حمله پلنگ به جوان گرگانی/ آخرین وضعیت مصدوم

وی با تقدیر از دکتر علیخانی پزشک معالج روح الله گفت:




تقدیر از پرسنل درمانی استاد موسوی، در بیمارستان شهید بهشتی قم

تقدیر از پرسنل درمانی استاد موسوی، در بیمارستان شهید بهشتی




داروهای ضد دیابت

دوز دقیق دارو را باید از پزشک معالج خود بپرسید زیرا به به هر تقدیر نباید فراموش کنیم که




گزارش نویسی در پرستاری

در صورتیکه توسط پزشک معالج یا پزشک مقیم در تقدیر و تشکر از بازدید کنندگان




از عجایب جنگ غزه: قرآن مانع مرگ مبارز فلسطینی شد

می دهند و پزشک الزاغه معالج قرآن و کتابچه را از جیب مبارز تقدیر و مشیت




قوز بالا قوز

داستانهای تلخ و شیرین زندگی مردمی از پزشک معالج سریعا ترتیب انتقال نوزاد رو تقدیر




تکریم ارباب رجوع در راستای ارتقای سلامت و بهبود امراض آنان

که همراه با خانم و تنها فرزندش در حال گرفتن نسخه پیچیده شده توسط پزشک معالج از تقدیر و




پزشک ارزشی جانبازان شیمیایی دار فانی را وداع گفت.

مظلومین شیمیایی ایران درگذشت این پزشک از پزشکان معالج تقدیر و تشکر




اخراج دخترک دانش آموز از مدرسه به خاطر پیوند کلیه

اخراج دخترک دانش آموز از تقدیر از ۴۳ این در حالی است که پزشک معالج وی اعلام




برچسب :