فرم اختلالات ویژه یادگیری

بسمه تعالی

اداره ی آموزش و پرورش ناحیه 2 قم

فرم ارجاع دانش آموز به مرکز تشخیص و درمان اختلالات ویژه ی یادگیری

ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

شماره:

تاریخ:

پیوست:

به: کارشناسی آموزش ابتدایی

از: دبستان ……………………………

کارشناسی محترم آموزش ابتدایی

سلام علیکم

احتراماً بدینوسیله دانش آموز با مشخصات ذیل ، به همراه مدارک پیوستی ، جهت ارجاع به مرکز تشخیص و درمان اختلالات ویژه یادگیری حضورتان معرفی می گردد.

با تشکر و احترام

مدیر دبستان …………………

مهر و امضاء

نام و نام خانوادگی دانش آموز: نام پدر: میزان تحصیلات پدر: شغل پدر:

میزان تحصیلات مادر: شغل مادر: آدرس و تلفن منزل:

پایه ی تحصیلی: نام آموزگار: آدرس و تلفن دبستان:

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ

شماره:

تاریخ:

از: کارشناسی آموزش ابتدایی

به: مرکز تشخیص و درمان اختلالات ویژه یادگیری

مدیریت مرکز تشخیص و درمان اختلالات ویژه یادگیری

بدینوسیله دانش آموز با مشخصات فوق جهت ارزیابی اختلالات ویژه یادگیری ، حضورتان معرفی می گردد. مقتضی است پس از بررسی وضعیت نامبرده ، نتیجه را به این اداره ارسال نمایید.

بررسی مدارک پیوستی:

51- فرم شماره 1

2- کپی برگه سنجش (دانش آموز، مرزی نیست) 5

53- کپی سوابق تحصیلی

54- کپی سوابق پزشکی در صورت وجود

55- کپی شناسنامه

مهر و امضاء کارشناسی آموزش ابتدایی

گزارشی از وضعیت تحصیلی و رفتاری دانش آموزان مشکوک به اختلالات ویژه یادگیری توسط معلم کلاس (فرم شماره 1)

جهت ارجاع به مرکز تخصصی تشخیصی و درمانی اختلالات ویژه یادگیری

نام و نام خانوادگی دانش آموز: پایه کلاسی:

نام آموزگار: نام آموزشگاه:

1- مشکلات خواندن:

2- مشکلات نوشتاری:

3- مشکلات ریاضی و محاسبات :

4- مشکلات رفتاری:

5- مشکلات اجتماعی:

6- راهبردهای تشخیصی معلم کلاس:

7- راهبردهای آموزشی معلم برای رفع اختلال یادگیری در کلاس درس:

8- اثربخشی و بازخورد راهبردهای آموزشی معلم درکلاس درس:

9- اقدامات انجام شده توسط مدیریت آموزشی مدرسه:

الف)مشاوره با والدین دانش آموز بلی5 خیر5

ب)بررسی در شورای آموزگاران بلی5 خیر5

ج) بررسی مشکل توسط راهنمای آموزشی بلی5 خیر5

د)حضور در کلاس درس و مشاوره با معلم و دانش آموز بلی5 خیر5

ه) ارجاع به مراکز مشاوره بلی5 خیر5

10- ارجاع به مرکز تخصصی تشخیصی و درمانی اختلالات ویژه یادگیری به همراه مستندات پیوستی: بلی5 خیر5

نام و نام خانوادگی مدیریت آموزشی مدرسه

مهر و امضاء

فرم اختلالات ویژه یادگیری

مطالب مشابه :

عیادت از همکار

فرم اختلالات ویژه یادگیری

توصيه هاي بهداشتي در ماه رمضان

قول دکتر روحانی برای معلمان با انگیزه

آموزش تفکر به دانش آموزان

فرهنگ معلّمان مولف چهار محال و بختیاری ص - ق

نمونه سوالات تشريحي دين وزندگي 3

راهبردهای آموزشی و یادگیری

طرح رتبه بندی معلمان ...