تنظيم خانواده
ذكر مطالب با ذكر ماخذ و منبع(http://www.nurseeducator.ir/ ) بلا مانع است. ماخذ: 1-درسنامه پرستاري بهداشت جامعه1 اصول و مباني
بهداشت ، تاليف پروانه خراساني، انتشارات دانشگاه آزاد اسلامي واحد نجف
آباد(1387)
روشهاي تنظيم خانواده
روشهاي مختلفي براي پيشگيري از بارداري و تنظيم خانواده
وجود دارد كه به تفكيك عبارتند از:
1.
روشهاي غير هورموني
1.الف مقاربت منقطع
1.ب استفاده
از دوره مطمئن (روش طبيعي)
1.ج روشهاي مكانيكي ايجاد مانع ( كاندوم مردانه و زنانه، ديافراگم وكلاهك)
2.
روشهاي هورموني
2.الف هورمون‌هاي خوراكي ضد بارداري
قرصهاي تركيبي
منوفازيك
قرصهاي تركيبي
تري فازيك
قرصهاي تك هورموني پروژستروني
2.ب هورمون‌هاي تزريقي پيشگيري از بارداري
2.ج
كپسول‌هاي كاشتني (نورپلانت)
3.
آي يو دي(هورموني و غير هورموني)
4.
روشهاي دائمي جلوگيري
از بارداري
4.الف تيوبكتومي
4.ب وازكتومي
5.
مواد شيميايي
پيشگيري از بارداري به
صورت اضطراري
انتخاب جنسيت فرزند
در ذيل به شرح روشهاي فوق مي‌پردازيم:
1-روشهاي غير هورموني پيشگيري از بارداري
1- الف- مقاربت منقطع
در
اين روش مرد پيش از انزال، با خروج آلت تناسلي آميزش را قطع كرده و با اين اقدام
مي‌كوشد كه از ريختن مايع مني در مهبل جلوگيري كند. مقاربت منقطع از قديمي‌ترين راه‌هاي كنترل
مواليد به صورت داوطلبانه بوده و به نظر مي‌آيد كه همچنان در سطح وسيعي بكار گرفته
مي‌شود. بعضي زوجين مي‌توانند اين روش را با موفقيت بكار گيرند.ولي برخي ديگر انجام آن را دشوار مي‌يابند.
ميزان عدم موفقيت در يك مطالعه وسيع 7/6 به ازاي 100 زن ـ سال گزارش شده است. عوارض جانبي
قابل توجهي ندارد و اگر زن و شوهر اين روش را ترجيح دهند ، به‌طور كلي از عدم
استفاده از هيچ روش تنظيم خانواده بهتر است.
1-ب- استفاده از
دوره مطمئن (روش طبيعي)
براي
زوجيني كه نمي‌توانند از روشهاي ديگر استفاده كنند يا قصد دارند در آينده باردار
شوند ، اين روش مناسب است. در اين روش بر اساس تخمين زمان تخمك
گذاري، زوجين در فاصله زماني كه امكان باروري در دوره ماهانه قاعدگي وجود دارد، از
نزديكي خودداري مي‌كنند. براي تخمين زمان تخمك گذاري معمولاً از سه روش تقويمي،
موكوسي و روش حرارتي استفاده مي‌شود:
·
روش تقويمي يا ريتم[1]
تخمك گذاري در اغلب
موارد 14 روز قبل از شروع دوره قاعدگي بعدي اتفاق مي‌افتد ولي الزاماً 14 روز بعد
از شروع آخرين قاعدگي صورت نمي‌گيرد. در
اين روش ابتدا در طي 6 تا 12 ماه طول دوره‌هاي قاعدگي ثبت مي‌شود . سپس با كم كردن
اعداد 18 و 11 به ترتيب از كوتاه‌ترين و بلند‌ترين دوره قاعدگي، اولين و آخرين روزي كه امكان باروري در شخص مورد
نظر وجود دارد به دست مي‌آيد كه به آن دورة نامطمئن يا خط مي‌گويند.
هر
چه دوره‌هاي قاعدگي نامنظم تر باشد، دورة نامطمئن يا خطر طولاني‌تر است. از آنجا كه طبق گزارشات مقاربت 7 روز قبل از
تخمك گذاري نيز مي‌تواند بارور كننده باشد، زيرا اسپرم بر خلاف تخمك طول عمر
چند روزه دارد. در نتيجه يك هفته خودداري از نزديكي در حوالي تخمك گذاري نيز تضمين
كننده نيست و اين روش از كمترين اثر بخشي برخوردار است.
·
روش موكوسي[2]
اين روش بر اساس آگاهي از خشكي يا
آبكي بودن ترشحات دهانه رحم به‌دنبال تغيير در مقدار و كيفيت موكوس دهانه رحم در
زمان‌هاي مختلف چرخه قاعدگي استوار است. در حوالي تخمك گذاري به علت افزايش ميزان
استروژن، ترشحات دهانه رحم آبكي، لزج چسبناك به
رنگ روشن و
در خارج از اين دوران كدر، غليظ و به رنگ زرد كم‌رنگ است؛ زنان با بررسي موكوس توسط انگشت خود مي‌توانند
زمان تخمك گذاري را تخمين بزنند. طبق اين روش
در زمان‌هايي كه مهبل خشك است يعني بعد از قطع قاعدگي تا ظاهر شدن موكوس رقيق
و آبكي در
مهبل، مي‌توان مقاربت انجام داد، سپس زوجين تا چهار روز بعد از به اوج رسيدن آبكي
شدن موكوس دهانه رحم -كه به مرحلة مرطوب[3]
معروف است- بايد از مقاربت خودداري كنند. علي رغم آن اين روش مطمئن نبوده و
از ميزان شكست بالائي برخوردار است.
·
روش حرارتي[4]
اساس اين روش افزايش
مختصر (حدود 5/0 درجه سانتيگراد) در درجه
حرارت پايه بدن است كه معمولاً درست قبل از تخمك گذاري اتفاق مي‌افتد. اين تغيير مختصر
دماي بدن به دليل افزايش سريع و ناگهاني هورمون LH
صورت مي‌گيرد و تشخيص آن مستلزم اندازه‌گيري روزانه و ثبت دماي بدن (صبح‌ها پس از
بيدار شدن از خواب) است. دوره باروري (دورة خطر حاملگي) در اين روش از دو الي 3
روز قبل از افزايش دماي بدن تا 4 روز پس از آن است.اين روش در ميان روشهاي طبيعي بيشتر
از ساير روش‌ها كارائي دارد ولي روش متداولي نيست. اثر بخشي استفاده از روش ريتم
توسط سازمان جهاني بهداشت مورد ارزيابي قرار گرفته است. در يك مطالعه بزرگ زناني
كه به خوبي تحت آموزش اين روش قرار گرفته بودند در طول يك سال مورد بررسي قرار
گرفتند. بعد از يك سال ميزان شكست (بروز حاملگي) در نزد زوجين آموزش ديده 1/3 و در
زوجين آموزش نديده تا 4/86 به ازاي 100 زن ـ سال محاسبه گرديد
1-ج- روشهاي مكانيكي ايجاد مانع
روشهاي
مسدودكننده[5]
از رسيدن اسپرم به تخمك جلوگيري مي‌كنند. مزيت عمده پيشگيري از بارداري روشهاي مكانيكي،
نداشتن عوارض جانبي نامطلوب در مقايسه با روشهاي هورموني و IUD است. اخيراً اين دسته
از روشهاي پيشگيري مقبوليت بيشتري يافته‌اند، زيرا مزاياي ديگر اين روش‌ها
غير از پيشگيري از بارداري عبارتند از : حفاظت در برابر بيماري‌هاي مقاربتي، كاهش
بروز بيماري‌هاي التهابي لگن و حفاظت نسبي در برابر خطر سرطان گردن رحم، در عين
حال متأسفانه اثر بخشي آنها مطلوب نيست. اين روش‌ها عبارتند از انواع مختلف
كاندوم،ديافراگم و كلاهك.
·
كاندوم مردانه
كاندوم
مردانه ساخته شده از روده حيوانات اوّلين بار در سال 1700 در اروپا به كار گرفته
شد. كاندوم‌هاي جديد معمولاً از پلاستيك لاتكس ساخته مي‌شوند و در صورتي كه به اسپرم‌كُش‌ها
آغشته شود، كارائي بيشتري خواهد داشت. از مزاياي ديگر استفاده از كاندوم، ايجاد تأخير
در انزال و در نتيجه حفظ نعوظ در مرداني است كه انزال زودرس دارند. اشكالاتي كه مي‌توان
براي كاندوم در نظر گرفت عبارتند از:كاهش ميل جنسي در نزد بعضي از مردان ، ايجاد
حساسيت نسبت به ماده اسپرم كش و خطر پارگي كاندوم در اثر سايش است كه در انواع
جديد حدود 3% است. كاندوم پيشگيري نسبتاً مؤثري را در صورت آموزش استفاده صحيح
ايجاد مي‌كند و ميزان شكست آن تا 4ـ3 به ازاي 100 زن ـ سال مي‌رسد.
·
كاندوم بيكيني [6]
اين
كاندوم به شكل يك مايو كوچك بوده و از جنس لاتكس به ضخامت 12/0 ميلي‌متر ،حدود دو
برابر ضخامت كاندوم مردانه ميباشد. قسمت اصلي كاندوم حاوي يك ماده نرم كننده
بوده و در جلوي مايو قرار داشته و با ورود آلت مردانه باز مي‌شود.
·
ديافراگم
ديافراگم
از يك حلقه معمولاً فلزي گرد كه به وسيله يك پلاستيك نازك لاتكس پوشيده شده تشكيل گرديده و انواع مختلفي
دارد. ارائه كننده خدمات بايد ضمن اينكه ديافراگم را براي مراجعه كننده جاگذاري مي‌كند،
آموزش‌هاي لازم را به وي داده و اطمينان حاصل كند كه مي‌تواند ديافراگم را به
راحتي در انتهاي واژن قرار دهد. ديافراگم به صورت اريب وارد واژن مي‌شود و بايد
روي دهانه رحم (سرويكس) قرار گيرد. اين وسيله به خاطر حلقة خود و قدرت عضلاني واژن
در جاي خود باقي‌مي‌ماند ولي ممكن است اين جايگيري خيلي محكم نباشد بنابراين بهتر
است هر دو طرف آن با مواد اسپرم كش آغشته شود و تا 2 الي 12 ساعت پس از مقاربت در
محل خود باقي بماند.
ديافراگم اندازه‌هاي مختلفي دارد و
اندازه‌هاي 65، 70 و 75 براي بيشتر زنان مناسب است. ديافراگم و ماده اسپرم كش را مي‌توان
چند ساعت قبل از نزديكي در مهبل قرار داد ولي براي محافظت بيشتر نبايد زودتر از 6
ساعت بعد از نزديكي برداشته شود، همچنين براي پيشگيري از سندرم شوك توكسيك[7] كه خيلي به ندرت گزارش
شده است نبايد بيش از حد در مهبل باقي بماند. ميزان شكست اين روش از 9/1 تا 3/12
به ازاي 100 زن ـ
سال گزارش شده است.
·
كلاهك دهانه رحم[8]
اين
روش جديد در سال 1988 مورد تأييد قرار گرفت. كلاهك يا كاپ دهانة رحم يك وسيله شبيه
كلاهك قابل انعطاف ساخته شده از لاستيك طبيعي انگشتانه مانند است كه در اطراف بيخ
دهانه رحم قرار مي‌گيرد و براي خانمهايي مفيد است كه نمي‌توانند ديافراگم را نگاه
دارند.قطر داخلي حلقه همان سايز دهانه رحم است كه از 22 تا 31 ميلي متر متفاوت
است. فرد استفاده كننده مي‌تواند خود، اين وسيله را در قسمت ته واژن و كاملاً روي
سرويكس قرار دهد، البته كلاهك نبايد بيش
از 48 ساعت در محل باقي بماند. اين وسيله را مي‌توان توأم با اسپرم كش نيز استفاده
كرد، در صورت استفاده صحيح از كارائي معادل با ديافراگم برخوردار است.
·
كاندوم زنانه[9]
كاندوم
زنانه شبيه كاندوم مردانه ولي گشادتر، 30% ضخيم‌تر و پلاستيكي از جنس پلي‌اورتان
است كه
حلقه موجود در قسمت بسته آن توسط يك اپليكاتور در انتهاي مهبل و حلقه بزرگتر آن در
بيرون مهبل قرار مي‌گيرد. شانس پارگي آن در جريان مقاربت 6% و امكان جابجائي 3%
(كمتر از كاندوم مردانه) است. قابليت قبول آن براي زنان 60% براي مردان 80% گزارش
شده است. با استفاده صحيح، ميزان حاملگي تا 6/2 به ازاي 100 زن ـ سال مي‌تواند باشد.
2- روشهاي هورموني
پيشگيري از بارداري
در بين روشهاي مختلف
پيشگيري از بارداري، روشهاي هورموني از موفقيت بيشتري برخوردار بوده و مؤثرترين
روش پيشگيري قابل برگشت موجود را تشكيل مي‌دهند و به شكل‌هاي مختلف خوراكي، تزريقي
و كاشتني در دسترس هستند. اين داروها از استروئيد‌هاي جنسي زنانه شامل استروژن و
پروژسترون يا پروژسترون ساختگي به تنهايي تهيه شده‌اند. افرادي كه از روشهاي
هورموني استفاده مي‌كنند بايد با مراجعات مكرر به مراكز بهداشتي-درماني چارت
ماهيانه فشارخون و وزن داشته باشند.
2-الف- هورمون‌هاي خوراكي ضد بارداري
مصرف قرصهاي خوراكي ضد بارداري (OCP)[10] در تمام دنيا از روشهاي
متداول و مطمئن پيشگيري از بارداري است و شامل انواع زير است :
· قرصهاي
تركيبي مونوفازيك به دو صورتHD و LD كه ميزان هورمون‌هاي استروژن و پروژسترون در HD حدود 2ـ5/1 برابر LD است. نحوه
مصرف انواع اين قرص‌ها مشابه است به اين صورت كه قرص‌ها در بسته بندي 21 عددي قرار
دارند، از روز پنجم قاعدگي هر روز مصرف شده و يك هفته بعد از اتمام قرص‌ها، بسته بعدي مورد
استفاده قرار مي‌گيرد. 5ـ3 روز پس از اتمام هر بسته معمولاً قاعدگي اتفاق مي‌افتد.
در صورت استفاده مداوم، ميزان حاملگي و شكست اين روش بسيار ناچيز و حدود 3ـ2 مورد به ازاي
هر 1000 زن سال استفاده است.
در صورت فراموشي ،هر
موقع يادش آمد بخورد ، اگر 24 ساعت گذشته 2 قرص با يكديگر مصرف كنند و اگر بيش از
2 روز گذشته ،2 روز پشت سرهم روزي 2 قرص استفاده كندو تا يك ماه از يك روش پيشگيري
ديگر مانند كاندوم نيز استفاده كنند.
· قرصهاي
تركيبي تري فازيك با مقدار متغّير هورمون شامل سه سري قرص مركب براي سه هفته متوالي است
به اين صورت كه پروژسترون در هر هفته دو برابر هفته قبل است اما ميزان استروژن تقريباً
ثابت و معادل قرصهاي
LD است. هدف از تهيه اين قرص‌ها كاهش تغييرات متابوليك منتسب
به پروژسترون است. ميزان شكست در صورت
مصرف صحيح و مداوم همانند قرصهاي مونوفازيك بوده و به همان
اندازه كارآيي بالايي دارند. ولي به
دلايل زير، نسبت به قرصهاي مونوفازيك، برتري ندارد :
1) به دليل رنگ متفاوت قرص‌ها ايجاد سردرگمي مي‌كند.
2) لكه بيني به ميزان دو برابر قرصهاي مونوفازيك ديده مي‌شود
.
3) فقدان قابليت انعطاف در مصرف به اين صورت كه در صورت
فراموشي نمي‌توان روز بعد دو قرص يكجا مصرف نمود.
·
قرصهاي تك هورموني پروژسترون تنها(POP)[11] يا mini pill كه ميزان شكست بالائي دارد به‌خصوص در زنان جوان نسبت به
زنان 40 سال به بالا. در نتيجه مورد مصرف اين قرص‌ها محدود به زنان شيرده
(زيرا پروژسترون تأثير منفي روي كيفيت و
كميت توليد شير ندارد)، زنان بالاي 40 سال است و همچنين زناني كه منع مصرف استروژن
دارند، است.
به‌دليل دوز‌هاي پائين
پروژسترون موجود در اين قرص ها، از روز اوّل قاعدگي و در يك زمان ثابتي از هر روز
بايد مصرف شوند و در صورت فراموشي بيش از 3 ساعت از زمان مصرف بايد ضمن مصرف دو
عدد قرص، تا 48 ساعت از يك روش مطمئن ديگر نيز استفاده شود. در صورتي كه قاعدگي
زودتر از 6 هفته پس از زايمان آغاز شود، مصرف قرص بايد از روز اوّل قاعدگي شروع و
روزانه مصرف شود تا بسته 28 عددي تمام شود و سپس روز بعد، مصرف اوّلين قرص از
بسته جديد آغاز گردد.
موارد منع مصرف قرصهاي ضد بارداري
موارد منع مصرف مطلق OCP تركيبي به شرح زير است :
· ترومبوفلبيت، اختلالات
ترومبوآمبوليك
· بيماري عروقي قلبي و مغزي
· اختلال عملكرد كبدي
· كارسينوم پستان (تأييد
شده يا مشكوك)
· خونريزي غير طبيعي واژن
با علامت نامشخص
· حاملگي (تأييد شده يا
مشكوك)
· سيگاري‌هاي بالاي 35
سال
· هيپرليپيدمي مادر زادي
· نئوپلازي كبدي ، لوسمي
و بدخيمي‌هاي ديگر
موارد منع مصرف با
مطالعات جديد مرتباً در حال تغييرند در حالي‌كه فهرست‌ها اغلب ثابت باقي مي‌مانند،
لذا بايد فهرست‌ها در فواصل زماني كوتاه به روز شده و براي هر كشور يا هر زمينه اي
كه اعمال خواهد شد به روشني تدوين گردد.
موارد منع مصرف نسبي OCP متعدد بوده مانند ميگرن كه فقط توجه و پي‌گيري‌هاي به موقع ارائه دهندگان
خدمت را در صورت مصرف OCP مي‌طلبد.
عوارض جانبي قرصهاي هورموني
استروژن‌ها
مي‌توانند منجربه اثر روي تحمل گلوكز، كاهش LDL،
افزايش HDL و تري‌گلسيريد ، احتباس آب و املاح، افزايش خطر انعقاد خون و
پروژسترون‌ها باعث افزايش LDL و كاهش HDL ، افزايش موي صورت و بدن، شلي عضلات صاف و افزايش خطر
يرقان كولستاتيك شوند. كليه اين اثرات، وابسته به دوز ميباشد. قرصهاي LD
اثر سوء بسيار ناچيزي روي متابوليسم چربي‌ها دارند و حتي فرمول‌هاي جديد كه
حاوي Desogestrel هستند با افزايش HDL و كاهش LDL اثرات مثبتي نيز دارند.
در مصرف بيش از 5 سال قرصهاي تركيبي، افزايش ابتلاء به
سرطان سرويكس مشاهده مي‌شود ولي ممكن است اين مسئله در ارتباط با آزادي بيشتر برخي
مصرف كنندگان در فعاليت‌هاي جنسي و افزايش
خطر ابتلا به ويروس پاپيلوما باشد. به هر
حال توصيه مي‌شود استفاده كنندگان OCP آزمايش ساليانه پاپ
اسمير را انجام دهند همچنين شدت و طول
حملات سر درد ميگرني افزايش مي‌يابد. بيماري ايسكميك قلبي و
سكته قلبي نيز به مصرف قرصهاي ضد بارداري منتسب است ولي مهمترين تعيين
كننده خطر اين عوارض در مصرف‌كنندگان قرص، سن بالا و مصرف سيگار است.
مزاياي مصرف قرصهاي
پيشگيري از بارداري
·
كاهش بروز سرطان تخمدان (50% كاهش
با 4 سال استفاده و 80% كاهش با 10 سال استفاده)
·
كاهش بروز سرطان اندومتر (40% كاهش
با 2 سال مصرف قرص)
·
كاهش حاملگي خارج رحمي
·
كاهش بيماري خوش خيم پستان
·
كاهش كيست‌هاي عملكردي تخمدان
·
كاهش فيبروئيد‌هاي رحم
·
كاهش ديس‌منوره
·
كاهش خونريزي قاعدگي و به تبع آن
كاهش بروز كم خوني فقر آهن
·
برقراري سيكل منظم قاعدگي
·
كاهش بيماري‌هاي التهابي لگن (PID)
2-ب
-هورمون‌هاي تزريقي پيشگيري از بارداري
اين روش طولاني اثر
تزريقي، به استفاده كنندگان خود امكان كنترل باروري آسان، ايمن و قابل برگشتي را مي‌دهد
كه اثر بخشي آن قابل مقايسه با عقيم سازي به روش جراحي است
در ايران به صورت ( Depo-Provera)
DMPA حاوي مدروكسي پروژسترون استات
موجود است كه هر سه ماه يك بار به زنان تزريق مي‌شود. ميزان
شكست آن از صفر تا 7/0 به ازاي هر 100 زن ـ سال گزارش شده است.
فرم
ديگري به نام LUNELLE) MPA/E2C) كه حاوي تركيبات پروژسترون و استروژن توأم است نيز وجود دارد كه هر
ماه يك بار تزريق مي‌شود و ميزان شكست آن حدود 1/0 به ازاي هر 100 زن ـ سال
برآورده شده است.
DMPA براي زنان شيرده و افرادي كه به دليل عوامل خطر قلبي عروقي
منع مصرف OCP تركيبي دارند، يك انتخاب مناسب به
حساب مي‌رود. همچنين براي مواردي كه مصرف استروژن ممنوع است، مانند ديابت، مبتلايان به عوارض عروقي،
اختلالات چربي، لوپوس سيستميك، يك روش مناسب پيشگيري از بارداري است. زنان مبتلا
به بيماري‌هاي رواني، معلولين مغزي از روشهاي تزريقي و كاشتني سود مي‌برند. هر دو
DMPA و MPA/E2C اثر ضد بارداري بسيار بالائي ايجاد
مي‌كنند كه بر خلاف OCP وابسته به استفاده كننده نيست.
زمان اوّلين تزريق در 5 روز اوّل
قاعدگي، 7 روز اول سقط سه ماهه اوّل حاملگي يا در
سه هفته اول بعد از زايمان در زناني كه به نوزاد خود شير نمي‌دهند يا 6 هفته بعد
از زايمان در خانم‌هاي شيرده ،در 7 روز اوّل بعد از اتمام آخرين بسته در صورت
تغيير روش از قرصهاي ضد بارداري، هر زمان در 5
سال بعد از كاشت نورپلانت در صورت تغيير روش از نورپلانت و يا قبل از برداشتن IUD و در 10 سال
بعد از گذاشتن IUD در صورت تغيير روش از IUD .سه ماه بعد و حدكثر
تا 14 هفته بعد ، تزريق‌هاي بعدي DMPA انجام
شود. توصيه مي‌شوددر صورتي كه زنان براي تزريق بعدي بيشتر از 13 هفته بعد مراجعه
كنند لازم است از عدم حاملگي اطمينان حاصل شود.
برگشت باروري : استفاده از DMPA تأثير دائمي روي باروري ندارد. 0% زناني كه قصد
حاملگي دارند در طي 10 ماه بعد از آخرين تزريق، 5 ، بارور مي‌شوند ولي در
نسبت كمي از زنان تا 18 ماه بعد، باروري برقرار نمي‌شود. در نتيجه زوجين در صورت
قصد بارداري در 2ـ1 سال آينده، بايد روش پيشگيري ديگري را انتخاب كنند. برخلاف DMPA، برگشت باروري بعد از قطع استفاده از MPA/E2c سريع‌تر اتفاق مي‌افتد .
عوارض جانبي
الف) تغييرات قاعدگي، آمنوره و خونريزي نامنظم يا لكه
بيني
ب) افزايش وزن اگرچه مطالعات
اخير در استفاده طولاني مدت آنرا تاًييد نكرده اند.
ج) تغييرات خلق : فقط 1% موارد قطع استفاده به دليل
بروز افسردگي بوده است.
د) كاهش ميل جنسي: در
يك كار آزمائي باليني در آمريكا اين عارضه در 4/5% و در مطالعه‌اي در نيوزيلند در 3/2% موارد گزارش شده است.
هـ )همانند استفاده كنندگان OCP،
فقط در چهار سال اوّل استفاده و در زنان جوان تر از 35 افزايش خطر افزايش سرطان پستان ديده مي‌شود و بعد از 5 سال
استفاده، اين خطر افزايش نمي‌يابد، در مورد MPA/E2C هيچگونه شواهدي در اين ارتباط وجود ندارد.
و) DMPA با يك افزايش
ناچيز در خطر ترومبوآمبولي وريدي همراه است و لي علي‌رغم آن براي زناني كه به‌دليل
افزايش خطر قلبي و عروقي ممنوعيت استفاده از OCP
تركيبي وجود دارد، DMPA انتخاب مناسبي است.
مزايا
·
80% پيشگيري از سرطان آندومتر كه اين
اثر كاهنده بيشتر از
OCP (50% ) است 0
·
پيشگيري از كم خوني فقر آهن (مي‌تواند
بهترين انتخاب پيشگيري از بارداري در زنان مبتلا به منوراژي، ديس‌منوره و كم خوني
فقر آهن باشد) 0
·
پيشگيري از بيماري التهابي لگن (PID)
و حاملگي خارج رحمي
·
كاهش علائم سندرم ) (Premenstrual و كاهش درد ناشي از اندومتريوز
·
بهبود هماتولوژيك زنان مبتلا به
بيماري كم خوني داسي شكل، كاهش فركانس تشنج در اختلالات صرعي
·
مهار كيست‌هاي فوليكولي تخمدان
2- ج- كپسول‌هاي
كاشتني (نورپلانت)[12]
يك
روش پيشگيري مؤثر و قابل برگشت است كه تا پنج سال مانع بارداري مي‌شود. اين روش در
سال 1975 در 6 كشور مورد آزمايش باليني قرار گرفت و در سال 1983 در برنامه‌هاي
تنظيم خانواده سرتاسر جهان ادغام شد.
نورپلانت شامل شش كپسول
قابل ارتجاع كوچك است كه به صورت زير پوستي توسط يك جراحي بسيار كوچك در قسمت
داخلي و بالاي بازوي زنان قرار مي‌گيرد. (نسل جديد نورپلانت تحت عنوان Implanon فقط از يك عدد كپسول تشكيـل شده اســـــت كه كارائي آن بهتر
از نورپلانت بوده و به دليل سهولت كاشت و برداشت براي پزشك و استفاده كننده و نيز
اثرات جانبي كمتر به دليل اثرات نابجاي آندروژني كمتر، از استقبال بيشتري برخوردار
شده است. هورمـــون مؤثر در داخل كپسول‌هاي لوونورژسترول ([13]LNG) است 24ـ 8 ساعت بعد از كاشت
كپسول ها، سطح خوني LNG به ميزان كافي براي پيشگيري از
بارداري مي‌رسد و به مدت 5 سال بعد در سطح مؤثري حفظ مي‌شود. پس اين امكان را فراهم
مي‌كند كه به جاي مصرف 1800 روز قرص، در يك اقدام، از بارداري پيشگيري شود.
كپسول‌هاي كاشتني
نورپلانت يك روش مناسب براي زناني است كه ترجيح مي‌دهند از يك روش طولاني مدت
استفاده كنند و با روشهاي مسدود كننده يا
دائمي مشكل دارند، به كودك خود شير مي‌دهند. يا سيگاري هستند .
ميزان حاملگي در روشهاي
نورپلانت ، تنها 2/0 براي سال‌هاي اوّل و دوّم و به ترتيب 9/0 ، 5/0 و 1/1 به ازاي
100 زن ـ سال براي سال‌هاي سوّم،چهارم و پنجم است. بر خلاف مطالعات
اوليه، ميزان شكست در زنان با وزن بيش از 70 كيلوگرم تفاوت معني داري از نظر آماري
با بقيه ندارد.
مصرف
هم‌زمان داروهاي افزايش‌دهنده آنزيم‌هاي كبدي ، احتمال حاملگي را افزايش مي‌دهد. اين
داروها عبارتند از، داروهاي ضد صرع مانند باربيتورات ها، فني‌توئين، كاربامازپين
و آنتي‌بيوتيك‌هاي ريفامپين و گريزئوفولوين.
عوارض جانبي
مشكلات جدي خيلي به ندرت پيش مي‌آيد و همانند روشهاي ديگر، مشاوره
خوب و دقيق قبل از كاشت، تأثير زيادي روي احساس رضايت و ميزان تداوم استفاده دارد.
شايعترين عارضه جانبي تغيير در خونريزي قاعدگي است. ساير موارد عبارتند از: قاعدگي نامنظم، آمنوره، سر درد، تغييرات وزن (معمولاً
افزايش)، تغييرات خلق (عصبانيت يا اضطراب)، افسردگي، تهوع، تغيير در اشتها، حساسيت
پستان‌ها و افزايش موهاي بدن و صورت كه هر
كدام در1 الي 2 درصد از كل موارد بروز مي‌كند.
زمان و نحوةكاشت
نورپلانت
· در هفت روز اول قاعدگي
· بلافاصله پس از سقط يا
در هفت روز اوّل پس از سقط
· 6 هفته پس از زايمان در
زنان شيرده
· حداكثر 4 هفته پس از
زايمان در صورت عدم شيردهي
كاشت
نورپلانت با بي حسي موضعي و ايجاد شكاف كوچكي در زير پوست بازو و تحت شرايط استريل
انجام مي‌شود و اين عمل جراحي كوچك حدود 10 دقيقه طول كشيده و نياز به بخيه ندارد،
برداشتن آن هم 10 تا 15 دقيقه طول مي‌كشد.
علي
رغم اثر بخشي بسيار بالا و مزاياي متعدد نورپلانت، به دليل پوشش ناكافي مشاوره
صحيح قبل از كاشت، اين روش در كشور ما با استقبال خوبي مواجه نشد، ولي در كشور‌هاي ديگر روز به روز به ميزان تداوم
استفاده و شيوع استفاده از اين روش افزوده مي‌شود.
3-
وسيله داخل رحمي (
IUD) [14]
وسيله
داخل رحمي (IUD)
يكي از پر
مصرف ترين و رايج ترين وسايل ضد بارداري محسوب مي‌شود كه از بهترين هزينه اثر
بخشي برخوردار است IUD. در داخل حفره رحم قرار گرفته و تا
سال‌ها در محل خود باقي مي‌ماند. مهمترين امتياز اين روش، پيشگيري طولاني مدت از بارداري
به‌دنبال جايگذاري بسيار آسان آن در رحم است.
سه
نوع IUD كه مورد تأييد بوده و اينك مورد استفاده قرار مي‌گيرند عبارتند از
:
·
Copper T380A از جنس پلي‌اتيلن، حاوي مس با 8 سال كارآئي ؛
·
LNG-IUD حاوي
Levonorgestrel با 5 سال كارآيي ؛
·
Progestasert حاوي پروژسترون با يك‌سال كارآيي ؛
نوعProgestasert ميزان شكست بالاتري
دارد. ميزان شكست دو روش ديگر در حدود 1/1 براي LNG-IUD و
4/1 براي Cu T380 به ازاي هر 100 زن ـ
سال گزارش شده است.
عوارض جانبيIUD
1) منوراژي
شايعترين عارضه است و خونريزي قاعدگي عموماً دو برابر مي‌شود.
2)عفونت داخل
لگني، طبق تحقيق WHO
فقط در 20 روز اوّل بعد از گذاشتن IUD شانس PID
بيشتر مي‌شود و پس از آن همانند ساير زنان ميباشد.
3) نازائي :انواع
مسي جديد احتمال نازائي را كاهش مي‌دهند. در عين حال چون اتفاق نظر در اين ارتباط
وجود ندارد، معمولاً IUD
به كساني توصيه مي‌شود كه حداقل يك بچه داشته باشند.
4) ساير عوارض مانند
: كرامپ رحمي، خونريزي، حاملگي خارج رحم و بارداري همراه IUD، پارگي رحم در حين گذاشتن IUD(كه
نادر است و به مهارت ارائه كننده خدمات بستگي دارد).
زمان گذاشتن IUD بهترين زمان براي گذاردن IUD در روز‌هاي پاياني قاعدگي است، اما
براي خانمي كه مطمئن است باردار نيست، در هر زماني مي‌توان IUD گذاشت و هيچگونه محدوديتي وجود ندارد.
پي‌گيري IUD : زناني كه از IUD
استفاده مي‌كنند، بايد پس از نخستين دوره قاعدگي از نظر احتمال خروج اين وسيله
معاينه شوند و يك بار ديگر هم در سومين دوره قاعدگي و براي دشواري‌هاي احتمالي (مانند
درد، خونريزي و عفونت) معاينه و ارزيابي شوند و پس از اين مدت م بايد هر 6 ماه از نظر نخ IUD وهر سالاز نظر پاپ اسمير معاينه و آزمايش شوند.
موارد منع طلق مصرف IUD
· بارداري (مشكوك يا
شناخته شده)
· عفونت‌هاي لگني فعال، اخير
يا مكرر
· خونريزي رحمي غير طبيعي،
نامنظم يا تشخيص داده نشده
· سرطان‌هاي رحم و سرويكس
در
كل، اين روش پيشگيري از بارداري روز بروز مقبوليت بيشتري پيدا مي‌كند، زيرا تكنولوژي جديد نه
تنها اثر بخشي و كارائي آنرا تا حدود100% بهبود مي‌دهد، اندازه IUDها نيز از زمان ابداع،شش
برابر كوچكتر شده است.ضمناً انواعي كه
پروژسترون‌هاي قوي را در رحم آزاد مي‌كنند و نيز انواع فاقد چهارچوب T شكل[15]
عوارض بسيار كمتري دارند.
4- روشهاي
دائمي جلوگيري از بارداري
4-1-تيوبكتومي دوطرفهBTL))[16]
در
گذشته در آمريكا هيستركتومي (برداشتن كامل رحم) را به عنوان روش دائمي پيشگيري
انجام مي‌دادند اما از آنجا كه يك عمل جراحي با وسعت زياد و
عوارض بالابود، امروزه به عنوان يك روش پيشگيري بكار برده نمي‌شود و به جاي
آن عقيمي يا بستن لوله‌هاي رحمي روش انتخابي است. ميزان
شكست در اين روش حدود 4/0% است كه بيشترين زمان آن نيز طي چند ماه اوّل است. يكي
از دلايل شكست، ناهنجاري‌هاي لوله‌اي است كه يك لوله به‌دليل چسبندگي‌هاي اطراف
مخفي مانده و بسته نمي‌شود.
روشهاي رايج تيوبكتومي
1)عقيم سازي حين سزارين تنها كمي زمان انجام عمل جراحي را طولاني مي‌كند
ولي از آنجا كه سزارين نسبت به زايمان طبيعي خطرات
بيشتري دارد هرگز نبايد به‌دليل اينكه زني خواهان عقيم شدن لوله‌اي است او را سزارين كرد. ولي اگر كسي كانديد سزارين بوده و يك روش
دايمي پيشگيري را نيز مي‌طلبد در آن صورت مي‌توان حين سزارين لوله‌هاي رحمي را بست.
2)عقيم سازي از راه واژن بسيار پر خطر بوده و از عوارض شايع آن بروز
آبسه‌هاي لگني است، لذا بهتر است حتي‌الامكان از اين روش
استفاده نشود. اما پس از زايمان كه رحم بزرگ شده و لوله‌ها وسط شكم قرار گرفته اند
دسترسي به لوله‌ها بسيار آسان‌تر بوده عمل جراحي از طريق شكم سهل تر خواهد بود.
3)عقيم سازي با لاپاروسكوپي يك روش نسبتاً جديد،آسان و رايج است و در
صورتي‌كه با احتياط و توسط فرد مجرب انجام
شود عوارض كمتري دارد. هنگام اين عمل، جراح بايد بسيار مراقب خطر آسيب رسيدن به
عروق اصل شكمي و لگني باشد.اين روش حتي به صورت سرپايي قابل انجام بوده و عارضه
زيادي ندارد.
4)عقيم سازي توسط سوزاندن الكتريكي دو قطب لوله با كاربرد نوار
لاستيكي (حلقه) جهت بسته شدن لوله و يا استفاده از يك گيره جهت بستن لوله در هر
مقطع صورت مي‌گيرد، تنها در اين روش گهگاه برگرداندن عقيمي
توسط يك عمل جراحي مجدد امكان پذير است.
عوارض بستن لوله
1) عوارض عمل جراحي،
بيهوشي و لوله گذاري در ناي مانند ديگر اعمال
جراحي
2) بي نظمي قاعدگي
3) درد‌هاي دوره قاعدگي به‌خصوص
در افراد با سابقه مصرف قرص ضد بارداري
4) عفونت لگني و شكمي
4-2- وازكتومي[17]
عقيم
سازي مردان از طريق بستن لوله انتقال دهنده مني ، يك روش بي خطر و مؤثر براي
پيشگيري دائمي از بارداري است. ارزش وازكتومي به عنوان روش دائمي در جلوگيري از
بارداري در دهه 1960، هر چه بيشتر شناخته شده و مرسوم گرديد.
روشهاي متداول وازكتومي
روش سنتي[18] يا كلاسيك، به‌دنبال بي حسي موضعي، از طريق
برش كوچكي در يك يا دو طرف اسكروتوم، مجراي ناقل مني را از اعضاء مجاور مانند وريد
و شريان بيضه جدا نموده و آنرا كاملاً سخت مي‌كنند. سپس مجراي ناقل مني را قطع نموده و
دو انتهاي آنرا با كاتگوت يا به طريق الكتروكواگولاسيون مي‌بندند.
وازكتومي بدون تيغ جراحي NSV) ([19] كه در سال 1974 ابداع
گرديد و هم اكنون در بسياري از كشور‌ها به عنوان روش استاندارد وازكتومي مورد
استفاده قرار مي‌گيرد. در اين روش با بكار بردن پنس‌هاي مخصوص، وازكتومي را بدون
ايجاد شكاف در پوست اسكروتوم انجام مي‌دهند. روش كار به‌ترتيبي است كه مجراي
وازدفرانس را با پنس مخصوص گرفته و آنچنان به پوست نزديك مي‌كنيم كه فاصله
بين مجرا و پوست وجود نداشته باشد. با ضربه نوك پنس مخصوص مجراي واز نمايان شده و
از همان مجرا لوله را بيرون آورده و قطع مي‌كنيم. بنابراين نيازي به استفاده از
تيغ جراحي نيست و حتي نيازي به بخيه روي پوست نيز نمي‌باشد.
وازكتومي
به‌خصوص به روش N.S.V روز به روز از مقبوليت بيشتري در سطح جهان برخوردار مي‌شود و
نتايج بررسي‌هاي دراز مدت روي افراد وازكتومي شده ايمني و فاقد عارضه جدي
بودن آنرا به اثبات رسانيده است. منع استفاده مطلق براي انجام وازكتومي وجود ندارد.
يكي از اشكالات وازكتومي اين است كه عقيمي بلافاصله
بعد از عمل جراحي ايجاد نمي‌شود و خروج كامل اسپرم‌هاي ذخيره شده در دستگاه تناسلي
چندين هفته بعد ادامه مي‌يابد. براي اين منظور جهت حصول اطمينان از عقيمي، داشتن
دو نمونه اسپرموگرام با نتيجه فاقد اسپرم ضروري است. در طي اين مدت، روشهاي ديگر
پيشگيري از بارداري بايد مورد استفاده قرار گيرد. ميزان شكست وازكتومي حدود 1%
برآورد مي‌شود.
عوارض وازكتومي
طبق
بررسي‌هاي به‌عمل آمده، روش NSV كمتر از روش
سنتي تهاجمي بوده و عوارض كمتري را ايجاد مي‌كند. ميزان هماتوم بعد از عمل 09/0% و
ميزان عفونت موضعي91/0% ولي اين ميزان‌ها در بررسي روي 65 155مورد وازكتومي به‌روش
سنتي به ترتيب 95/1% و 48/3 درصد بود.به ندرت ممكن است تجمع اسپرماتوزوئيد‌ها در ناحيه قطع مجرا
موجب اسپرم گرانولوما گردد. عوارض ديررس از جمله نقصان در ميل جنسي يا رفتار جنسي
و احساس عدم سلامت جسمي از مسائل مورد بحث بوده ولي تاكنون دلايل كافي كه مانع
اجراي وازكتومي‌گردد، به‌دست نيامده است.
بازگشت
باروري بعد از انجام Vasovasostomy صد درصد
نبوده و شانس موفقيت براي بارداري مجدد زوجين حداكثر 50% است ولي اگر موفقيت اين
عمل مثبت شدن اسپرموگرام تلقي شود، تا 90% اين احتمال افزايش مي‌يابد
5- مواد شيميايي
مواد شيميايي اسپرم كش[20] به اشكال مختلف مانند خمير يا ژل (داخل تيوب)، شياف، آئروسل
(كف كننده)، قرصهاي واژينال ، اسفنج يا صفحات پلاستيكي محلول در آب در دسترس
هستند و قبل از مقاربت در واژن در نزديك دهانه رحم گذاشته مي‌شوند. اين مواد اگر
با وسايل مكانيكي پيشگيري از بارداري استفاده شوند اثر بيشتري خواهند داشت. بيشترين
اسپرم‌كشي كه مورد استفاده قرار مي‌گيرد، nonoxynol
– 9 است كه اثر ليزكننده نيز دارد و باعث مرگ يا كم
تحرك شدن اسپرم‌ها مي‌شود.. البته پروپرانولول نيز نوعي ديگر از اسپرم‌كش است كه
در آزمون‌هاي باليني نتايج بهتري داشته و در طي تماس ،اسپرم‌ها را مي‌كشد. داروهاي
اسپرم كش خاصيت ميكروب كشي نيز دارند و احتمال دارد كه بيماري‌هاي مقاربتي را كاهش
دهند.
اسفنج ضد حاملگي بالشتك كوچكي است
كه از جنس پلي متان ساخته شده و حاوي يك گرم نونوكسينول 9 است. اين وسيله پس از
مرطوب نمودن ، 24 ساعت قبل از نزديكي در واژن قرار داده مي‌شود. اين اسفنج علاوه بر
سد نمودن راه اسپرم به رحم، اسپرم‌ها را درون خود گير مي‌اندازد و آنها را از بين
مي‌برد.
لازم به ذكر است كه دوشهاي پس از
مقاربت هيچگونه اطميناني براي محافظت از باروري تخمك ايجاد نمي‌كند زيرا فقط در
عرض چند ثانيه بعد از انزال تعداد زيادي اسپرم وارد رحم مي‌شوند كه به هيچ وجه با
دوش واژينال خارج نمي‌شوند.
پيشگيري از بارداري
به صورت اضطراري
اگر
مقاربت بدون استفاده از يكي از روشهاي پيشگيري از بارداري انجام شود و يا اتفاقي
مانند پاره شدن كاندوم يا نظير آن رخ دهد، مي‌توان از روش جلوگيري از بارداري به
صورت اضطراري[21]
استفاده نمود.
رايج‌ترين روش پيشگيري به
صورت اضطراري، Yuzpe Method است كه با
مصرف قرصهاي معمولي خوراكي ضد بارداري HD
است و بنام "قرص صبح روز بعد" مشهور است : بعد از مقاربتي كه احتمال
بارداري دارد، در اوّلين فرصت دو قرص خوراكي HD
همراه با شير يا آب زياد بايستي مصرف شود. نكته مهم اين است كه اگر بيش از 72 ساعت
از مقاربت گذشته باشد، استفاده از روش اضطراري توصيه نمي‌شود. 12 ساعت بعد از مصرف
قرصهاي نوبت اول، 2 قرص HD ديگر بايستي
مصرف شود. اگر قـرص نوع LD در دسترس باشد، بايستي در هر نوبت 4
قرص مصرف گردد. ميزان شكست اين روش 2/3% است.
روشهاي ديگر پيشگيري از بارداري به صورت
اضطراري در كساني كه نمي‌توانند يا نمي‌خواهند از قرص LD يا HD استفاده كنند ، عبارتند از :
§
جايگذاري IUD حاوي مس در 72 ساعت بعد از نزديكي
§
مصرف Danazol 1200 mg روزانه به مدت 5 روز
§
مصرف Levonorgestrel 0. 75 mg دو دوز به فاصله 12 ساعت
§
مصرف Mifepristone (RU 486) 600 mg
تك دوز
انتخاب
جنسيت فرزند
از آنجا كه ممكن است بسياري از سياستهاي تنظيم خانواده به علت تلاش خانواده‌هاي ناموفق براي جور كردن
جنس كودكانشان با شكست مواجه شود، لازم است انتخاب جنسيت از طريق به‌كار بردن
مباني علمي از بدو ازدواج يا در موارد لزوم به زوجين آموزش داده شود تا موفقيت
آنها در تولد فرزندان با جنسيت مطابق سليقةآنها فراهم شود. به اين ترتيب زوجين
بهتر مي‌توانند علاوه بر مشاركت فعال در سياستهاي تنظيم خانواده ، با مراعات روشهاي
پيشگيري كننده دركنترل ابعاد خانواده موفق‌تر بوده و از تولد بيشترِ فرزندان
ناخواسته خودداري نمايند.
بررسي هاي انجام شده در مدلهاي حيواني نشان داده که اگر لارو
کرم هاي دريايي در آبي که به آن پتاسيم افزوده شده قرار گيرند بيشتر نوزادان نر مي‌شوند،
اگر آب قليايي و به‌ويژه غني از کلسيم باشد، اغلب نوزادان ماده مي‌شوند ولي در آب
داراي تعادل يوني در دو جنس تعادل وجود دارد. به‌نظر مي‌رسد که نسبت پتاسيم به
کلسيم و منيزيوم اهميت دارد به‌طوريکه با افزايش پتاسيم و سديم اکثر نوزادان نر، و
با افزايش کلسيم و منيزيوم اکثر آنها ماده مي‌شوند. مطالعات روي گاوهايي که در
محيط آکنده از دود پتاسيم بودند و غذاي غني از کلسيم مصرف مي کردند نشان داد که
90% گاوهاي بدنيا آمده، نر بودند. مشابه همين نتايج در مطالعات انجام شده روي زنان
کانادايي بدست آمده است. به‌نظر مي‌رسد که تغيير يونها موجب تغيير تمايل غشاي اوول
مي‌شود. براي موفقيت در اين امر لازم است حداقل در پريود ماهانه قبل از بارداري
رژيم پُرسديم و پتاسيم براي پسرزايي و رژيم پُرکلسيم مثل لبنيات و فقير از سديم و
پتاسيم براي دخترزايي شروع شود. در مواردي از قبيل فشارخون بالا، ناراحتي هاي قلبي
و نارسايي کليه مصرف رژيم پسرزايي (به‌دليل سديم بالا) ممنوع است. در عوض به هنگام
وجود اختلالات عصبي، بالا بودن کلسيم خون و نارسايي کليوي هم رژيم دخترزايي نبايد
تجويز شود. براي موفقيت رژيم مورد نظر بايد با جديت پي‌گيري شود.
رژيم
پسر زايي
در رژيم پسر زايي(پر سديم وپر پتاسيم )انواع
غذاهاي شور بيسکويت شور، زيتون شور، خيار شور، پنيرهاي شور، سُس هاي تجارتي و ماهي
هاي نمک سود، دل و قلوه و جگر و سفيده تخم‌مرغ توصيه مي‌شود. همچنين بسياري از
غذاهاي آماده، داراي مقدار زيادي سديم هستند. مانندكنسروها، کالباس و سوسيس كه
البته مصرف زياد آنها چندان توصيه نمي‌شود.مواد غذايي غني از پتاسيم شامل گوشت ها
و ميوه ها، غلات به‌ويژه برنج، سبزي ها و صيفي ها، ميوه هاي تازه و خشک و آشاميدنی
ها هستند.
رژيم دخترزايي
در عوض در رژيم دخترزايي(پر كلسيم و پر منيزيم) شير و لبنيات، ميوه هاي تازه و همينطور سبزي
هاي تازه كه از نظر سديم نسبتاً فقير و از
نظر كلسيم مناسب هستند، توصيه مي‌شوند. نان هاي تخمير
نشده به‌علت وجود اسيد فيتيک، جذب کلسيم را کاهش مي‌دهد و بهتر است استفاده نشوند.
همچنين منيزيم در کلروفيل
گياهان وجود دارد و بنابراين گياهان سبز غني از منيزيوم هستند. ضمناً حبوبات و
مغزها نيز غني از منيزيوم هستند. اگرچه در بسياري از مواد غدايي اين عنصر وجود
دارد ولي لبنيات منبع غذايي عمده اي محسوب نمي‌شوند.
وقتي قرار است مقدار كمتري نمک به غذا زده شود بهتر
است از آب پز کردن غذا که آنرا خوش طعم نمي‌کند پرهيز شده و در عوض غذا بخارپز،
کباب و يا در آب خودش دم شود.
مطالب مشابه :
كم خوني فقر آهن
كم خوني فقر آهن پمفلت و اسلاید كسب رتبه اثر برتر آموزشي توسط ماهنامه پرستاران
کم خونی فقر آهن
علائم ابتلاء به كم خوني فقر آهن . ü پمفلت آهن چيست ü مجموعه آموزشي تغذيه
اطلاعات عمومي و آزمايشگاهي
پمفلت آموزشي درباره آزمايش كم خوني. كم خوني فقر آهن شايع ترين نوع كم خوني در ايران
بهداشت مدارس
كمبود ويتامين a– كم خوني فقر آهن) مربوط من فعاليت هاي آموزشي پمفلت – پوستر و
بهداشت مدارس
سال ۱۳۵۰ براى اولين بار دوره دو ساله آموزشى مراقبين a– كم خوني فقر آهن) پمفلت – پوستر و
سر فصل دروس پرستاري برای آزمون ارشد پرستاری
كسب رتبه اثر برتر آموزشي توسط ماهنامه پرستاران كم خوني فقر آهن. اختلالات خوني.
تنظيم خانواده
تبع آن كاهش بروز كم خوني فقر آهن به پمفلت‌های آموزش اهداف آموزشي
بواسیر (Hemorrhoids)
پمفلت و اسلاید كسب رتبه اثر برتر آموزشي توسط ماهنامه پرستاران
برچسب :
پمفلت اموزشي كم خوني فقر اهن