مساله51- مردي 61 ساله با سابقه يک هفته‌اي تهوع، استفراغ، شب‌ادراري و پرادراري

PDF متن کامل مساله

مردي 61 ساله با سابقه يک هفته‌اي تهوع، استفراغ، شب‌ادراري و پرادراري بستري مي‌شود. طي 6 ماه گذشته، وي ضعف پيشرونده و کاهش وزن در حد 7 کيلوگرم داشته است. درد سينه، تنگي‌‌نفس، سرفه، تب، تعريق شبانه، درد شکم، سوزش ‌ادرار، ملنا يا هماتمز نداشته است...

علل احتمالي ضعف و کاهش ‌وزن در يک فرد 61 ساله متنوع است و شامل افسردگي، بيماري‌هاي بدخيم، عفونت‌هاي مزمن و بيماري‌هاي غدد درون‌ريز همانند ديابت و هيپرتيروئيدي مي‌شود. توجهي دقيق بايد به داروهايي همانند ديورتيک‌ها شود که مي‌توانند علايم اين بيمار را ايجاد کنند. شب‌ادراري در غياب سوزش ادرار و مصرف زياد مايعات در مردي با اين سن‌ و سال معمولا نشان‌دهنده هيپرپلازي خوش‌خيم پروستات است. البته شروع ناگهاني تهوع، استفراغ و پلي‌اوري، نگراني‌هايي را در مورد احتمال هيپرکلسمي (که موجب اختلال در تغليظ کليوي مي‌شود)، هيپرگليسمي، هيپوناترمي ناشي از ديورتيک‌ها يا پروستاتيت حاد برمي‌انگيزد.

سابقه طبي بيمار شامل ريفلاکس معده به مري، هيپرپلازي خوش‌خيم پروستات، پرفشاري خون و يبوست مزمن بود. داروهاي وي شامل رانيتيدين، ترازوسين و داکوزيت(1) بود. مادر بيمار در سن 89 سالگي در اثر سرطان کولون فوت شده بود. بيمار در کارخانه‌اي کار مي‌کرد که چراغ‌هاي شب توليد مي‌کرد. الکل نمي‌نوشيد، سيگار و مواد مخدر مصرف نمي‌کرد و از نظر جنسي نيز فعال نبود. در معاينه باليني، بيمار هوشيار بود، ديسترس نداشت و نسبت به فرد، مکان و زمان هوشيار بود. دماي بدن وي 2/36 درجه سانتي‌گراد بود. در وضعيت خوابيده به پشت، فشارخون وي 84/155 ميلي‌متر جيوه و نبضش 80 بار در دقيقه و در حالت ايستاده فشار خونش 65/110 ميلي‌متر جيوه و نبض وي 92 بار در دقيقه بود. تعداد تنفس 14 بار در دقيقه و اشباع اکسيژن در حال تنفس از هواي اتاق 98 بود. بيمار، ضايعه دهاني، عقده لنفاوي قابل لمس نداشت. معاينه قلبي- عروقي، نمايانگر سوفل سيستوليک زودهنگام بدون انتشار بود که بهتر از همه در لبه چپ استرنوم در فضاي بين دنده‌اي دوم سمع مي‌شد. ريه‌هاي وي در سمع دوطرفه پاک بود و تلاش تنفسي طبيعي داشت. معاينه شکم، اتساع، تندرنس، ارگانومگالي يا وجود توده را نشان نمي‌داد. پروستات وي از نظر اندازه و قوام طبيعي بود. نمونه مدفوع، قهوه‌اي و از نظر خون مخفي منفي بود. معاينه اعصاب کرانيال، قدرت عضلاني، حس، حرکت و رفلکس‌هاي تاندوني عمقي همگي طبيعي بودند. بثورات پوستي، کبودي، يرقان يا هيپرپيگمانتاسيون وجود نداشت. در آزمون بررسي رواني mini-mental (آزمون فولشتاين(2))، بيمار 30 امتياز از 30 را گرفت که نشان‌دهنده سلامت عقل وي بود.

افت ارتوستاتيک فشار خون بيمار به احتمال بسيار زياد ناشي از کاهش حجم داخل عروقي (در اثر استفراغ و پرادراري) بود اما ممکن است ناشي ‌از داروها (ترازوسين) يا اختلال کارکرد اتونوم نيز باشد. ارتوستاز در بيماري با کاهش وزن، ضعف، تهوع و استفراغ، نارسايي آدرنال را مطرح مي‌کند. هيپرپيگمانتاسيون وجود ندارد که مطرح کننده نارسايي اوليه آدرنال باشد. منشاء پروستات براي علايم وي بعيد است؛ چرا که بيمار پروستات بزرگ يا حساس به لمس ندارد. آگاهي از سطح الکتروليت‌هاي پايه از جمله کلسيم و گلوکز سرم و همچنين نتيجه آزمون‌هاي کارکرد کليه جالب توجه خواهد بود.

شمارش گلبول‌هاي سفيد 7900 عدد در ميلي‌متر مکعب با شمارش نوتروفيل 32، سلول‌هاي باند 8، لنفوسيت 49، مونوسيت 8، ائوزينوفيل 2 و متاميلوسيت 1 بود. غلظت هموگلوبين
g/dl‌9/12، هماتوکريت 37، حجم متوسط گويچه‌اي ?m‌389 و شمارش پلاکت 237000 در ميلي‌متر مکعب بود. سطح نيتروژن اوره خون mg/dl‌58 و کراتينين mg/dl‌9/3 بود. سطح کلسيم سرم mg/dl‌1/17 (محدوده طبيعي mg/dl‌4/10-8/8) با ميزان آلبومين g/dl‌6/4، سطح فسفر mg/dl‌7/4 (محدوده طبيعي mg/dl‌1/4ـ 4/2) و آلکالن فسفاتاز U/dl‌582 بود (سطح کلسيم و کراتينين سرم 8 هفته ‌پيش طبيعي بودند). نتيجه ساير آزمون‌هاي کارکرد کبد و الکتروليت‌هاي ديگر طبيعي بود.

با سطح کلسيم سرم به اين بالايي در کنار سابقه 6 ماهه ضعف و کاهش وزن، بايد يک بيماري بدخيم را مدنظر قرار داد؛ مگر آنکه خلاف آن ثابت شود. سرطان و هيپرپاراتيروئيدي اوليه شايع‌ترين علل هيپرکلسمي هستند اما هيپرپاراتيروئيدي اوليه به ندرت موجب چنين کلسيم بالايي مي‌شود. علاوه بر اين، افزايش سطح فسفر سرم به ضرر هيپرپاراتيروئيدي اوليه (يا هر فرايند مربوط به پپتيد مرتبط با هورمون پاراتيروئيد [PTHrP]) است، هر چند که نارسايي کليوي که ممکن است موجب افزايش سطح فسفر سرم شود، وضعيت را بغرنج مي‌سازد. از بيمار بايد در مورد مصرف مکمل‌هاي کلسيم و ويتامين D سؤال کرد چرا که مصرف بيش ‌از حد آنتي‌اسيدهاي کلسيمي مي‌تواند موجب هيپرکلسمي ناشي ‌از سندرم شير قليا شود؛ هر چند که طبيعي بودن سطح بي‌کربنات سرم اين بيمار با اين تشخيص همخواني ندارد. يک فرايند گرانولوماتوز مي‌تواند باعث هيپرکلسمي شود، اما سطح کلسيم به اين بالايي نخواهد بود و هيچ لنفادنوپاتي يا هپاتواسپلنومگالي بارزي نيز وجود ندارد که اين تشخيص را مطرح کند. نارسايي آدرنال ممکن است موجب هيپرکلسمي خفيف شود اما هيپرکلسمي در اين حد را توجيه نخواهد کرد.

اما باز هم يک عامل مداخله‌گر، نارسايي کليه بيمار است. پرادراري و استفراغ موجب هيپوولمي مي‌شوند که ممکن است موجب تشديد يک هيپرکلسمي خفيف شود. هيپرکلسمي مي‌تواند باعث اختلال در تغليظ کليوي شود يا مستقيما ميزان فيلتراسيون گلومرولي را کاهش دهد که هرکدام از اين‌ها مي‌توانند در ازتمي پره‌رنال نقش داشته باشند. هماتوکريت پايين در زمينه هيپوولمي بارز، نگران‌کننده است، نياز به بررسي بيشتر دارد و بايد در هنگام هيدراتاسيون مجدد بيمار پايش شود. ميلوم مولتيپل را بايد در اين بيمار، با توجه به آنمي، نارسايي کليه و هيپوکلسمي وي مدنظر داشت.

نياز فوري به احياء با مايعات داخل وريدي وجود دارد که گام اصلي در درمان کوتاه‌مدت هيپرکلسمي است. بيس‌فسفونات‌ها نيز براي هيپرکلسمي در اين‌ حد ضروري هستند، هر چند که نفروتوکسيسيته بالقوه آنها در يک بيمار مبتلا به نارسايي کليه موجب نگراني است. در يک بيمار مبتلا به هيپرکلسمي ناشي از بدخيمي در صورت پايين‌تر بودن سطح کراتينين‌سرم از mg/dl‌5/4، نياز به تعديل دوز اين داروها در درمان اوليه نيست. فوروزمايد موجب دفع ادراري کلسيم مي‌شود اما تجويز آن بايد محدود به بيماراني باشد که علايم اضافه بار مايع دارند.

غلظت هورمون پاراتيروئيد (PTH) سرم pg/ml‌05/9 (محدوده طبيعي 65-15) و سطح PTHrP کمتر از pmol/l‌5/2 (ميزان طبيعي کمتر از 7/4 بود). سطح 25- هيدروکسي ويتامين D سرم
ng/ml‌19 (محدوده طبيعي 100-20) و ميزان کلسيم 24 ساعته ادرار 365 ميلي‌گرم بود (محدوده طبيعي 300-100). نتيجه الکتروفورز پروتئين‌هاي سرم و ادرار، آزمون PPD و بررسي متاستازهاي استخواني و همچنين سطح PSA، تيروتروپين و تيروکسين آزاد و اندازه‌گيري تصادفي سطح کورتيزول، همگي طبيعي بودند. راديوگرافي قفسه ‌سينه، گرانولوم‌هاي کلسيفيه را در ريه راست و عقده‌هاي لنفاوي کلسيفيه ناف ريه را در سمت راست نشان داد.

بيمار با کلريد سديم 9/0 درمان شد و پس‌از 3 روز کاهش ميزان کلسيم سرم (تا mg/dl‌7/11) و کراتينين سرم (تا
mg/dl‌2/1) مشاهده شد. هماتوکريت تا 28 افت کرد. در اين هنگام، بيمار اصرار به ترخيص داشت تا بتواند به سر کار خود بازگردد. پاميدرونات داخل وريدي تجويز شد و قراري براي پيگيري، 4 هفته بعد گذاشته شد.

هيپرکلسمي تا حد مشاهده شده در اين بيمار در هنگام مراجعه، قويا مطرح‌کننده بيماري‌هاي بدخيم است، به ويژه با توجه به سطح پايين PTH. هر چند که سرطان‌هاي متعددي با توليد PTHrP موجب هيپرکلسمي مي‌شوند از جمله کارسينوم سلول اسکواموس يا سرطان‌هاي کليه و مثانه، سطح PTHrP در اين بيمار پايين است که نشان‌ مي‌دهد سرطان با مکانيسم ديگري موجب هيپرکلسمي شده است. براي مثال، در ميلوم مولتيپل، هيپرکلسمي عمدتا به واسطه رهاسازي سيتوکين‌ها ايجاد مي‌شود که موجب فعال سازي موضعي استئوکلاست‌ها و جذب استخوان مي‌گردد. در لنفوم و همچنين بيماري‌هاي گرانولوماتوز (مانند سل، سارکوئيدوز و هيستوپلاسموز)، هيدروکسيلاسيون نابجاي 1ـ آلفاـ 25ـ هيدروکسي ويتامين D موجب افزايش سطح 1و 25- هيدروکسي ويتامين D3 (کلسي‌تريول) مي‌شود. افزايش ميزان کلسيم ادرار با اين مکانسيم همخواني دارد. اندازه‌گيري سطح کلسي‌تريول انديکاسيون دارد و بايد پيش ‌از ترخيص بيمار از بيمارستان انجام شود. ارزيابي آنمي بيمار که پس ‌از هيدراتاسيون مجدد قابل توجه و شديد بود، ضرورت دارد و بايد شامل شمارش رتيکولوسيت‌ها براي ارزيابي فعاليت مغز استخوان باشد که ممکن است براي مثال در اثر ارتشاح، کم کار شده باشد. هر چند که هيپرکلسمي بيمار بهتر شده است، اما دليل آن همچنان ناشناخته است و مشخص نيست که آيا بررسي‌هاي تشخيصي بعدي برنامه‌ريزي شده است يا خير. ترخيص با پيگيري 4 هفته بعد مناسب نيست، چرا که اثر کاهنده کلسيم پاميدرونات در روز هفتم به اوج مي‌رسد و معمولا تا 4 هفته به طول نمي‌انجامد. بدون تشخيص و درمان علت هيپرکلسمي بيمار، اين مشکل احتمالا پيش ‌از قرار بعدي عود خواهد کرد.

پنج ‌هفته بعد، بيمار با عود تهوع، پرادراري و ضعف، مجددا مراجعه کرد. وي تعريق شبانه، درد استخوان، خونريزي، کاهش وزن بيشتر، تب، تنگي نفس يا بثورات پوستي نداشت. فشار خون وي mmHg‌90/137 بدون تغييرات ارتوستاتيک، نبض 80 بار در دقيقه، تنفس 14 بار در دقيقه، دماي بدن 36 درجه سانتي‌گراد و اشباع اکسيژن 98 در حال تنفس از هواي اتاق داشت. نتيجه معاينات باليني تغييري نکرده بود.

از آنجا که مراجعه مجدد بيمار 5 هفته پس ‌از درمان هيپرکلسمي شديد وي رخ داده بود، انتظار عود مشکل بيمار وجود داشت. بررسي کامل تشخيصي انديکاسيون دارد و شامل ارزيابي‌هاي آزمايشگاهي با اندازه‌گيري سطح کلسي‌تريول ‌سرم، CT‌‌اسکن قفسه‌سينه، شکم و لگن بيمار و احتمالا نمونه‌برداري از مغز استخوان است.

سطح کلسيم سرم mg/dl‌8/15، نيتروژن اوره‌خون (mg/dl 62 و سطح کراتينين‌ سرم mg/dl 1/3 بود. سطح کلسي‌تريول‌ سرم pg/ml‌162 (محدوده طبيعي pg/ml‌62-6) و سطح آلبومين‌سرم g/dl‌9/3 بود. شمارش گلبول‌هاي سفيد 3‌mm‌‌6600 با نوتروفيل 66، لنفوسيت 31، ائوزينوفيل 2 و متاميلوسيت 1 بود. سطح هموگلوبين g/dl‌4/8، هماتوکريت 24 و شمارش پلاکت
3‌mm‌157000 و شمارش رتيکولوسيت 6/1 بود.

هيپرکلسمي، نارسايي کليه و آنمي همراه با شمارش رتيکولوسيت پايين و مغز استخوان کم کار با ميلوم همخواني دارد؛ اما سطح بالاي کلسي‌تريول ‌سرم با اين تشخيص همخواني ندارد. در بيماران مبتلا به ميلوم، استئوليز ناشي از تومور موجب هيپوکلسمي مي‌شود که هم PTH و هم کلسي‌تريول را سرکوب مي‌کند. نارسايي کليه همچنين در پايين بودن سطح کلسي‌تريول سرم نقش دارد. افزايش سطح کلسي‌تريول در اين بيمار مطرح‌کننده افزايش فعاليت 1- آلفا - هيدروکسيلاز است که در بيماري‌هاي گرانولوماتوز همچون سارکوئيدوز و گرانولوماتوز وگنر، بيماري‌هاي قارچي، سل و لنفوم مشاهده مي‌شود. افتراق ميان اين احتمالات از نظر باليني دشوار است اما تصويربرداري ممکن است سودمند باشد و به ارزيابي تشخيصي بيشتر کمک کند. براي بيمار CT ‌اسکن قفسه‌ سينه و شکم درخواست خواهد شد و بيوپسي مغز استخوان نيز مدنظر خواهد بود.

راديوگرافي قفسه ‌سينه نمايانگر دکسترواسکوليوز بدون تغيير در گرانولوم‌هاي کلسيفيه در ريه راست يا عقده‌هاي لنفاوي کلسيفيه ناف ريه راست بود (شکل 1). CT ‌اسکن قفسه‌ سينه، شکم و لگن بدون ماده حاجب نمايانگر گرانولوم‌هاي کلسيفيه در لوب ‌فوقاني ريه راست، کبد و طحال، عقده‌هاي لنفاوي کلسيفيه ناف ريه در سمت راست و ساير عقده‌هاي لنفاوي بزرگ شده شامل عقده‌هاي آگزيلاري سمت راست، يک عقده‌ لنفاوي پاراتراکئال به ابعاد 6/2 در 5/2 سانتي‌متر، يک عقده لنفاوي پري‌ديافراگماتيک به ابعاد 4/2 در 2/1 سانتي‌متر و يک گروه عقده لنفاوي دور آئورت در سمت چپ به ابعاد 5/4 در 6/2 سانتي‌متر بود (شکل 2). دانسيته‌هاي بافت‌ نرم در فضاهاي مغز استخوان پروگزيمال فمور هر دو طرف مشاهده شد.

ضايعات کلسيفيه متعدد در ريه‌ها، کبد، طحال و عقده‌هاي لنفاوي ناف ريه مطرح کننده بيماري گرانولوماتوز منتشر قبلي بدون لزوما بيماري فعال است. عقده‌هاي لنفاوي بزرگ متعدد و دانسيته‌هاي غيرطبيعي در مغز استخوان فمور در کنار هيپرکلسمي ناشي ‌از کلسي‌تريول با لنفوم همخواني دارد. هم لنفوم هوجکين و هم لنفوم غيرهوجکين مي‌توانند موجب هيپرکلسمي ناشي ‌از افزايش سطح کلسي‌تريول شوند. تشخيص بافتي ضروري است. با اين که بررسي با آسپيراسيون با سوزن نازک از يک عقده لنفاوي بزرگ مي‌تواند مطرح‌کننده لنفوم باشد، بيوپسي اکسيزيونال براي مشخص کردن ساختمان عقده لنفاوي و نوع لنفوم لازم است. هيپرکلسمي ناشي ‌از کلسي‌تريول به خوبي به گلوکوکورتيکوئيدها پاسخ مي‌دهد اما بايد منتظر بيوپسي بمانيم و بعد درمان را آغاز کنيم تا قدرت تشخيصي‌مان بالاتر برود.

بيمار سديم کلريد 9/0 وريدي دريافت کرد و به دنبال آن سطح کلسيم‌ سرم کاهش يافت و اختلال کارکرد کليه بهبود پيدا کرد. اسيد زولدرونيک نيز تجويز شد و در روز چهارم بستري، سطح کلسيم سرم به mg/dl‌5/11 کاهش پيدا کرد. بيوپسي اکسيزيونال عقده لنفاوي آگزيلاري راست با هدايت CT ‌اسکن انجام شد. بررسي هيستوپاتولوژيک نمونه بيوپسي موجب تشخيص لنفوم هوجکين با غلبه لنفوسيت شد. بررسي‌ با رنگ‌آميزي ايمونولوژيک نشان داد که نمونه از نظر CD15 منفي، CD20 مثبت و CD30 منفي است، نمونه ‌از نظر ژن کدکننده Paired Box5(PAX5) مثبت بود. رنگ‌آميزي هماتوکسيلين و ائوزين نشان‌دهنده سلول‌هاي ريد - اشترنبرگ کلونال بدخيم در زمينه سلولي واکنشي بود (شکل 3). بيوپسي مغز استخوان، 60 جايگزيني را با لنفوم هوجکين نشان داد و بيماري بر اساس درگيري منتشر و خارج لنفاوي در زمان تشخيص به عنوان مرحله IV آن-آربور طبقه‌بندي شد. بيمار با شش دوره شيمي درماني با رژيم ABVD (دوکسوروبيسين، بلئومايسين، وين‌بلاستين و داکاربازين) درمان شد. ده‌ ماه پس ‌از تشخيص (4 ماه پس‌ از تکميل دوره شيمي‌درماني)، سطح کلسيم وي همچنان طبيعي بود و وي به کار خود ادامه مي‌داد.

کليد‌ نهايي تشخيص در اين مورد، افزايش سطح کلسي‌تريول سرم در غياب هرگونه توجيه ديگر بود. هر چند که تنها يک‌سوم از موارد هيپرکلسمي که از لنفوم غيرهوجکين ناشي مي‌شوند، در اثر افزايش سطح کلسي‌تريول هستند، تقريبا تمام موارد ناشي از لنفوم هوجکين، به واسطه اين متابوليت ويتامين D ايجاد مي‌شوند.

تفسير

از سال 1976 تا 1982، لئونارد نيموي (که نقش آقاي اسپاک ‌را در مجموعه «Star Trek» بازي مي‌کرد)، ميزبان يک برنامه تلويزيوني هفتگي به‌نام «در جستجوي ...؟» بود که مي‌کوشيد علل زمينه‌اي هر پديده‌اي را مشخص کند. همانند نيموي، پزشکان اغلب درمي‌يابند که در حال جستجوي اين پاسخ هستند که چه چيزي در پس مشاهدات آنها خوابيده است. در اين تمرين حل مساله باليني، دو معما بايد حل شود. اول اينکه مشخص شود چرا بيمار تهوع، استفراغ و پرادراري داشته است. پاسخ ساده است: هيپرکلسمي. معماي دوم در ارتباط با علت زمينه‌اي هيپرکلسمي بيمار است.

ارزيابي هيپرکلسمي شامل يک شرح‌ حال کامل براي ارزيابي وجود و شدت علايم، معاينه باليني براي پيدا کردن يافته‌هاي مطرح‌کننده بيماري زمينه‌اي، آزمايش براي اندازه‌گيري شدت هيپرکلسمي و سرعت ايجاد آن و ساير آزمون‌هاي متناسب است. سطح بسيار بالاي کلسيم در اين بيمار موجب شد که به بيماري‌هاي بدخيم مشکوک شويم.

هيپرکلسمي خفيف تا متوسط (که به صورت کلسيم سرم
mg/dl‌ 5/13 ـ 5/10 تعريف مي‌شود) معمولا ناشي ‌از هيپرپاراتيروئيدي اوليه است و در بيماران سرپايي ديده مي‌شود. ساير علل احتمالي شامل هيپرکلسمي هيپرکلسيوريک فاميليال، بيماري‌هاي گرانولوماتوز و در موارد نادري داروها از جمله ديورتيک‌هاي تيازيدي و کمتر از آن آنتي‌اسيدهاي حاوي کلسيم است که موجب سندرم شير ‌قليا مي‌شوند. بيماران ممکن است بدون علامت باشند يا علايم غيراختصاصي داشته باشند مانند تهوع، استفراغ و يبوست. از سوي ديگر، هيپرکلسمي شديد (که به صورت کلسيم سرم بالاتر يا مساوي mg/dl‌5/13 تعريف مي‌شود) اغلب ناشي‌از يک بيماري بدخيم است. علايم معمولا بارزتر از هيپرکلسمي خفيف تا متوسط هستند و تظاهرات عصبي ـ رواني و ساير علايم از جمله پرادراري و پرنوشي ناشي‌ از اختلال در توانايي توبول‌هاي ديستال براي تخليه ادرار، ممکن است طي هفته‌ها تا ماه‌ها ايجاد شوند. نارسايي کليه ممکن است در اثر ترکيبي از کاهش حجم و انقباض عروقي کليه ناشي از هيپرکلسمي ايجاد شود. در اين بيمار، شدت هيپرکلسمي، احتمال يک فرايند بدخيم‌تر را مطرح مي‌کند.

حدود90 از موارد هيپرکلسمي، در مجموع ناشي ‌از هيپرپاراتيروئيدي اوليه يا بيماري‌هاي بدخيم هستند اما از آنهايي که ناشي ‌از بدخيمي هستند، تنها کمتر از 1 در اثر لنفوم هوجکين ايجاد مي‌شوند. به همين ترتيب، از ميان بيماران مبتلا به لنفوم هوجکين، تنها 5 از موارد دچار هيپرکلسمي مي‌شوند. هيپرکلسمي ناشي ‌از بدخيمي معمولا در اثر يکي از مکانيسم‌هاي زير ايجاد مي‌شود: اثر هومورال به واسطه PTHrP، متاستازهاي استئوليتيک يا 1ـ آلفا هيدروکسيلاسيون نابجاي 25 - هيدروکسي ويتامين D که موجب افزايش سطح کلسي‌تريول مي‌شود. اين مکانيسم آخر، مشخصه لنفوم هوجکين است و توليد خارج کليوي کلسي‌تريول در اثر لنفوم يا ماکروفاژهاي انفيلتره کننده تومور، جذب کلسيم را از روده به طول قابل توجهي افزايش مي‌دهد که سطح کلسيم سرم را بالا مي‌برد. در شرايط طبيعي، 1- آلفا هيدروکسيلاز،
25- هيدروکسي ويتامين D را تحت کنترل PTH و در پاسخ به هيپوکلسمي، تبديل به کلسي‌تريول مي‌کند. در مقابل، 1- آلفا‌هيدروکسيلاز در سلول‌هاي لنفومي يا ماکروفاژهاي انفيلتره‌کننده تومور، حساسيت کمي به بازخورد ناشي‌از PTH در گردش دارد و موجب توليد نامتناسب کلسي‌تريول مي‌شود.

همه بيماران مبتلا به هيپرکلسمي شديد نياز به درمان براي تصحيح غلظت کلسيم‌ سرم، حفظ حجم مايعات بدن و درمان بيماري زمينه‌امي دارند. احياء با مايعات، محور بهبود است و در پي آن درمان براي مهار جذب استخواني، هدف گرفتن علت زمينه‌اي هيپرکلسمي و ايجاد کلسيورز انجام مي‌گيرد. در بيماران مبتلا به هيپرکلسمي ناشي ‌از کلسي‌تريول، گلوکوکورتيکوئيدها درمان انتخابي هستند و توليد کلسي‌تريول را به واسطه ماکروفاژها کاهش مي‌دهند و معمولا کلسيم سرم را طي 5-3 روز پس ‌از دوز اوليه تصحيح مي‌کنند. در مورد هيپرکلسمي ناشي‌از بدخيمي، بيس‌فسفونات‌ها درمان اصلي هستند، به ويژه داروي قوي اسيد زولدرونيک.

در اين مورد، افزايش سطح کلسي‌تريول همراه با سطح پايينPTH، و PTHrP، لنفوم را به عنوان علت هيپرکلسمي مطرح کرد و درنهايت، موجب تصويربرداري و مشاهده آدنوپاتي شد که در معاينه قابل لمس نبود و در پي آن تشخيص قطعي بافتي و درمان موثر انجام گرفت. اين مورد، اهميت اندازه‌گيري سطح کلسي‌تريول را در حين جستجو براي علت زمينه‌اي هيپرکلسمي در موارد توجيه نشده با سطح بالاي PTH يا PTHrP خاطرنشان مي‌سازد.

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۹۹

مساله51- مردي 61 ساله با سابقه يک هفته‌اي تهوع، استفراغ، شب‌ادراري و پرادراري

مطالب مشابه :

پروستات چیست؟

داروی جدید ایران12- میدودرین

پروستات وعلائم آن ؛ درمان با داروی گیاهی ؛سرطان پروستات

روش‌هاي جديد درمان بزرگي پروستات

ناتوانی جنسی مردان

مساله51- مردي 61 ساله با سابقه يک هفته‌اي تهوع، استفراغ، شب‌ادراري و پرادراري

شب ادراری/نما دانلود

اختلالات جنسی-ناتواني جنسي مردان Erectile Dysfunction) Impotency)