انجمن مدیریت اطلاعات بهداشتی امریکا َAHIMA (قسمت سوم)

استانداردهای AHIMAدر خصوص مدارک پزشکی<?xml:namespace prefix = o ns = "urn:schemas-microsoft-com:office:office" />

الف ) مستندسازی

v ابتدا تعیین اینکه چه کسانی می توانند اطلاعات را در پرونده بیمار ثبت کنند. هر فردی که در پرونده اطلاعاتی را ثبت می کند ، باید دارای اعتبارنامه یا مدرک باشد یا مطابق با سیاست های موسسه حق و اجازه ثبت اطلاعات در پرونده را دارا باشد

v در تمام فرم ها باید نام بیمار و شماره پرونده روی هر دو طرف برگه موجود باشد و سپس ثبتیات مربوط به بیمار در آن مستند شود .

v هر کدام از موارد ثبت شده در پرونده باید شامل روز ، ماه ،سال و زمان مربوطه باشد این قانون برای تمام اوراقی که اطلاعات به صورت مشروح ثبت می شوند نیز باید اجرا شود

v هر کدام از موارد ثبت شده در پرونده های پزشکی باید توسط ثبت کننده تصدیق و تایید شود . موارد ثبت شده نباید توسط کسی غیر از نویسنده امضا شود

هر موسسه باید ، با توجه به ملزومات قانونی و بازپرداخت کندگان روش های مناسب و قابل قبول برای تایید مارد ثبت شده داشته باشد.

روش های تایید ثبتیات در ذیل آورده شده اند:

· امضا: امضا باید حداقل شامل حرف اول نام و نام خانوادگی و عنوان ( اعتبار نامه یا مدرک) فرد باشد.

در مواقعی که ، دو نفر دارای نام ونام خانوادگی و حرف اول مشابه هستند ، باید از امضای کامل خود استفاده کنند . هر موسسه یک فرمت مورد قبول برای امضای در پرونده پزشکی ، تعیین کند.

· تصدیق امضا ( امضای شخص دوم ): تصدیق امضا ، در مواردی که به وسیله قانون ایالتی مشخص شده ، مانند( پرستار فارغ التحصیلی که به عنوان دستیار درمانگران ، مجاز نیست ) استفاده می شود . فردی که امضا دوم را انجام می دهد ، باید برای انجام اینکار از صلاحیت برخوردار باشد.

· پاراف : پاراف، می توانذ برای تایید موارد ثبت شده در برگه های نموداری ، اوراق مربوط به ثبت دارو ها و درمان ها استفاده شود. اما نباید از پاراف برای تاید موارد ثبت شده که به صورت نقل قول شرح داده می شوند و یا ارزیابی ها استفاده کرد. در مواقعی که قانون استفاده از امضا را ضروری دانسته ، نباید از پاراف استفاده کرد.

· امضا فاکس یا کپی شده : قبول امضا کپی شده ، بستگی به مقررات ایالتی ، فدرال و مقررات باز پرداخت دارد . مقررات فدرال استفاده از امضا فاکس شده یا کپی شده را برای موسسات منع نمی کند. وقتی امضا یا مدرکی حاوی امضا کپی شده در مدارک پزشکی وجود دارد ، مدارک با امضای اصلی نیز ، باید قابل بازیابی باشد.

· امضا با استفاده از مهر پلاستیکی

· زیر نویس امضا : زیر نویس امضا ، زمانی که از پاراف ، برای تایید ثبتیان استفاده می شود ، به کار می رود تا با امضای کامل ، ثبت کننده را مشخص کند.

v ثبات و دوام ثبتیات

تمام موارد ثبت شده در مدارک پزشکی ، صرف نظر از نوع فرم و فرمت آن باید ، ماندگار باشند. بدین منظور اطلاعات در پرونده های کاغذی ، باید فقط با جوهر آّی یا مشکی ثبت شوند

جوهرها ، باید دارای ثبات باشند ( پاک شدنی یا حل شدنی توسط آب نباشند) . هرگز از مداد برای مستند سازی استفاده نکنید.

v صریح بودن ( Specificity ) :

برای ثبتیات ، باید از بیان صریح ، به جای گفته های کلی و مبهم استفاده شوند . حدسیات و گمان ها را مستند نکنید . ثبتیات باید حاوی اطلاعات واقعی و حقیقی باشند.

v عینی بودن ( Objectivity ):

حقایق را ثبت کنید و نظرات شخصی خود را حین مستند سازی منعکس نکنید . به وسیله مستند سازی ، چیز هایی که دیده ، شنیده یا لمس می شوند ، باید واضح و بدون سمت گیری باشند. علایم و نشانه ها را شرح دهید و برای گفته های بیمار از علامت نقل قول استفاده کنید و پاسخ بیمار به درمان را مستند کنید

v کامل بودن ( completeness):

تمام حقایق و اطلاعات مربوط به یک واقعه ، دوره درمان، وضعیت بیمار ، پاسخ بیمار به درمان ها و انحرافات از استانداردهای مربوط به درمان و مراقبت باید مستند شود.باید اطمینان حاصل شود که ثبتیات کامل هستند و حاوی تمام اطلاعات حایز اهمیت می باشن.

v استفاده از اختصارات

هر موسسه ای ، باید استانداردهایی را برای استفاده از اختصارات قابل قبول ، در مدارک پزشکی ، تعیین کند . تنها اختصاراتی که توسط موسسه تایید می شوند، باید در مدارک پزشکی ، استفاده شود

v خوانا بودن (legibility )

تعببن معیاری برای خوانایی ، چیز ساده ای نیست . به طور کلی خوانایی را می توان این گونه تعریف کرد که آیا یک یادداشت به وضوح و راحتی قابلا خواندن است یا نه.

در شیوه ارزیابی بهبود عملکرد ، بعد ارزیابی اولیه تیم مراقبت بررسی مدارک پزشکی این موارد می تواند ، متعاقباً به وسیله یکی از موارد ذیل ، پیگیری شود:

§ پزشکان عضو در کمیته بررسی

§ نویسنده یا مولف ثبتیات نا خوانا

§ رییس یا مسئول واحد فردی که ثبتیات ناخوانا را وارد کرده است

§ متخصصان مراقبت بهداشتی

اگر ثبتیات قابل خواندن نیستند ، بهتر است ثبت کننده از ابتدا ثبتیات را در سطر بعپدی تکرار کند و توضیح دهد ، چرا نوشته فوق را مجدداً تکرار کرده است و تاکید کند که نوشته اول ناخوانا بوده است . اما موارد ثبت شده که برای بار دوم ثبت می شوند ، باید دقیقاً مشابه اولی باشد و حتماً تاریخ و امضا داشته باشد.

v ثبتیات بی وقفه (پیوسته)

در پرونده های دستی ، موارد ثبت شده باید ، بلافاصله در سطر یا فضای موجود بعدی ، مستند شوند ، یعنی تمام خطوط باید ، بترتیب پر شوند . هیچ فاصله خالی یا قابل استفاده ای نباید دربین نوشته ها باقی بماند.

v انسجام موارد ثبت شده ( از خلاف گویی بپرهیزد)

v مستند سازی آگاهانه

رضایت نامه ها ، در صورت استفاده ، باید با دقت مستند شوند . یک رضایت آگاهانه باید ، توضیح خطرات و مزایای درمان یا اقدام جراحی ، شقوق دیگر درمان و اقدام را شامل شود و مدرکی دال بر این امر وجود داشته باشد که بیمار یا قیوم قانونی قانونی وی کاملاً برای انجام این عمل یا درمان رضایت داشته است.

v دستور العمل هایی برای انجام اصلاحات ،رسیدگی به مشکلات، از قلم افتادگی ها ، ومشکلات مربوط به مستند سازی

ب ) محرمانگی

یکی از نقش های حیاتی بخش مدارک پزشکی ، کنترل و بکارگیری مقررات ، امور محلی و رویه هایی موسسه برای حفاظت محرمانگی ، امنیت و افشا اطلاعات می باشد . مجموعه جامعی از سیاست ها و رویه های مربوط به محرمانگی و افشا اطلاعات باید در مراکز مراقبتی موجود باشد این دستور العمل ها ، قوانین فدرال و استانداردهای امور عملی را لحاظ می کند.

استانداردهای مربوطه در این زمینه می گویند

ü محیطی که در آن اطلاعات بیمار نگهداری می شوند، مطابق با قانون ، اعتاربخشی ، صدور گواهی ،جزو املاک سازمان ارایه دهنده خدمات ، متخصصان مراقبت بهداشتی آن سازمان می باشد.

ü داده های هویتی و اطلاعات مراقبت بهداشتی ، صرف نظر از محیطی که در آن اطلاعات نگهداری می شود ، متعلق به بیمار می باشد و متعاقباً باید محفوظ باقی بماند

ü سیاست و رویه هایی برای حفظ محرمانگی تعیین شود تا اطلاعات مراقبت بهداشتی در داخل سازمان تنها برای هدفی که جمع آوری شده اند استفاده شود

ü محرمانگی و سیاست های افشای اطلاعات باید تعیین کند که چه اطلاعاتی محرمانه و چه اطلاعاتی غیر محرمانه تلقی می شود و بدون اجازه بیمار می تواند فاش شود

ü آموزش محرمانگی و قرارداد با کارمندان و داوطلبان

ü بررسی اجازه افشا اطلاعات: زمانی که درخواستی برای افشای اطلاعاتی صورت می گیرد که نیازبه مجوز دارد ، این مجوز باید از نظر کامل بودن بررسی شود

ü آماده سازی پرونده جهت پرونده افشای اطلاعات

ج ) دسترسی به مدارک پزشکی

E فقط در برخی محدودیت های قانونی بیمار و نماینده وی حق دسترسی به پرونده ، تهیه کپی پرونده خود را با ارائه درخواست و پرداخت کپی مناسب ، دارا می باشد

E سیاست ها و رویه هایی باید وجود داشته باشد که امکان بررسی ، اصلاح یا تصحیح پرونده به بیما ر را بدهد

E رویه های موسسات باید ، چگونگی درخواست ، چگونگی پاسخ به این درخواست را معین کند.

E قوانین فدرال در این زمینه می گوید ، بیمار یا نماینده قانونی وی ، براساس درخواست کتبی یا شفاهی می توانند به تمام پرونده های خود را در عرض 24 ساعت ( بجز روز های تعطیل ) دسترسی داشته باشند

E در مواقعی که درخواستی مبنی بر کپی پرونده وجود دارد ، موسسه بعد از 2 روز ، با هزینه استاندارد در این زمینه اقدام کند.

د ) امنیت پرونده های پزشکی

یکی از مهمترین اقدامات امنیتی که باید در هر موسسه مراقبتی وجود داشته باشد ، سیستم ثبت خروج پرونده ( کارت راهنمای خروج) برای انواع پرونه های پزشکی می باشد

برای جلوگیری از گم شدن ، تخریب یا سرقت پرونده اقداماتی را تعیین می کند . سیستم هایی برای جلوگیری از مفقود شدن یا تخریب و سرقت پرونده وجود داشته باشد

هر موسسه ای باید ، برنامه ای در زمان بروز حوادث و بلایای طبیعی برای خود پیش بینی کند و مشخص کند که چگونه پرونده های پزشکی و اطلاعات بهداشتی را از مخاطرات محافظت می کند.

ه ) مدت نگهداری اطلاعات بهداشتی

مطابق با سیاست ها و رویه ها ، موسسات باید یک جدول زمانی نگهداری برای انواع مختلف پرونده ها در ایالات، سطح فدرال و استانداردهای حرفه ای عملی ، تعیین کند . مدارک بعد از سپری شدن مدت زمان تصویب شده مدت نگهداری امحا می شود

و ) امحاء مدارک پزشکی

بواسطه محدودیت های مالی و ذخیره اطلاعات ، اغلب موسسات مراقبت بهداشتی قادر به نگهداری اطلاعات بهداشتی بیمار نیستند. در نتیجه این سازمان ها ضروری می دانند که سیاست و رویه هایی مربوط به جدول زمان نگهداری و امحاء پرونده ایجاد کنند

<?xml:namespace prefix = v ns = "urn:schemas-microsoft-com:vml" />

منابع

q هافمن، ادنا؛ فینگنان، ریتا و آماتایاكول، مارگارت. مدیریت اطلاعات بهداشتی. ترجمه و تلخیص گروه مترجمین، زیر نظر مصطفی لنگری زاده.تهران: موسسه فرهنگی هنری دیباگران،‌1381.

q ابدلهاک،مروات؛مدیریت یک منبع استراتژیک؛ ترجمه :احمدی،مریم و دیگران؛ تهران: انتشارات واژه پرداز ، چاپ اول، 1382

q قاضی سعیدی، مرجان ؛ داورپناه ،احمد؛ صفدری،رضا ؛مدیریت اطلاعات بهداشتی درمانی؛ تهران: انتشارات میرماه 1386

q طبیبی، جمال الدین؛ عبادی فردآذر ، فرید؛ صفدری،رضا؛حاجوی ، اباذر؛میدانی ، زهرا؛ استانداردهای مدیریت اطلاعات بهداشتی درمانی ؛ تهران: عبادی فر، چاپ اول ،زمستان1383

q www.ahima.org

انجمن مدیریت اطلاعات بهداشتی امریکا َAHIMA (قسمت سوم)

مطالب مشابه :

اصول تشخیص نویسی و مستندسازی مدارک پزشکی

انجمن مدیریت اطلاعات بهداشتی امریکا َAHIMA (قسمت سوم)

ليست كتابهاي منتشر شده در زمينه مدارك پزشكي و مديريت اطلاعات بهداشتي درماني(فارسی)

آشنایی با مدارک پزشکی و جنبه های ارزیابی کیفی مدارک پزشکی

فهرست مقالات تایید شده در اولین کنفرانس بیمارستان الکترونیکی و تله مدیسین- تهران -1389

مدارک پزشکی

علمی

تاريخچه مدارك پزشكي در ايران و جهان