دیالیز چیست .انواع دستگاههای دیالیز
حذف مواد زائد توسط دياليز خانه تكاني در بدن
فيلتري به نام دياليز
مهم‌ترين وظيفه كليه‌ها برداشت مواد زائد از
خون و بازگرداندن خون تصفيه شده به بدن است . هر دقيقه حدود يك ليتر خون از
طريق سرخرگ كليوي وارد كليه‌ها مي‌شود. پس از اينكه خون تصفيه شد خون
تصفيه شده از طريق سياهرگ‌هاي كليوي به بدن باز مي‌گردد. كليه‌ها آب بدن را
تنظيم مي‌كنند، مواد زائد را برداشت مي‌كنند هورمون مي سازند.
وقتي فعاليت كليه ها %15 حالت نرمال آن شد فرد نياز به عمل دياليز جهت فيلتر كردن خون از تركيبات اضافي را دارد.
دياليز
در مبتلايان به نارسايي حاد كليه وقتي سطح نيتروژن- اوره سرم (SUN)
آن‌ها به 100 - 70 ميلي گرم در دسي‌ليتر مي‌رسد يا هنگامي كه كليرانس
كراتينين آن‌ها به كمتر از 20 - 15 ميلي‌ليتر در دقيقه كاهش مي‌يابد، شروع
مي‌شود.متاسفانه دياليز فقط مي تواند جايگزين دو وظيفه اول كليه شود و قادر
به توليد و آزاد كردن هورمون‌ها نيست.
واژه دياليز (dialyze) به معناي تجزيه كردن و تفرق
اتصال است. دياليز يعني تصفيه كردن خون از راه مكانيكي؛ فرايندي است كه در
آن محصولات زائد و آب‌هاي اضافي طي چرخش خون از يك فيلتر مصنوعي از بدن
خارج مي شوند و خون تميز دوباره به بدن بازگردانده مي شود. با توجه به نياز
مبرم نقاط مختلف كشور به بخش دياليز ، راه‌اندازي اين بخش از اهميت خاصي
برخوردار است . با توجه به نياز بيماران دياليزي به بخش‌هاي خدمات
آزمايشگاه ، بانك خون ، راديولوژي ، بخش نفرولوژي ، واحد تغذيه و مددكاري
لازم است اين بخش در بيمارستاني تاسيس شود كه داراي بخش‌هاي مذكور باشد .
از طرف ديگر سهل الوصول بودن مكان قرارگيري اين بخش نيز داراي اهميت
خاصي است.
كليه ها مسئول فيلتر كردن و در واقع تصفيه كردن مواد زائد از
خون هستند. دياليز عملياتي است كه جايگزيني براي بسياري از وظايف و
مسئوليت هاي طبيعي كليه ها است. كليه ها دو عضوي هستند كه در هر دو طرف
پشت حفره شكم قرار گرفته اند. دياليز به افراد اين امكان را مي دهد، با
اين كه ديگر كليه هايشان به خوبي كار نمي كند، بتوانند زندگي خوب و مفيدي
را بگذرانند.
دياليز با انجام عملكردهاي كليه هاي از كار افتاده، به
بدن كمك مي كند. كليه ها نقش‌هاي مختلفي در بدن دارند. يكي از وظايف مهم و
اصلي كليه ها، تنظيم توازن آب بدن است. اين‌كار را با تنظيم مقدار
ادرار كه به طور روزانه از بدن خارج مي شود، انجام مي دهند. در روزهاي گرم،
بدن بيشتر عرق مي كند. درنتيجه، آب كمتري بايد از كليه ها دفع شود. در
روزهاي سرد نيز كه بدن كمتر عرق مي كند، براي حفظ توازن مناسب در بدن،
خروج ادرار بايد بيشتر باشد و اين وظيفه كليه است كه كار تنظيم مايعات
بدن را توسط خروج ادرار انجام دهند.
يكي ديگر از وظائف اصلي كليه
ها خارج كردن مواد زائدي است كه بدن در طول روز توليد مي كند. در
عملكردهاي مختلف بدن، سلول ها انرژي مصرف مي كنند. عملكرد سلول ها مواد
زائدي توليد مي كند كه بايد از بدن بيرون روند. وقتي اين مواد زائد به
اندازه كافي از بدن دفع نشوند، در بدن جمع مي شوند. بالا رفتن ميزان اين
مواد زائد در بدن، آزوتميا نام دارد كه با آزمايش خون سنجيده مي شود.
وقتي مواد زائد در بدن جمع مي شوند، وضعيت بدي در بدن ايجاد مي شود كه
اورمي يا اوره خوني ناميده مي‌شود.
زمان انجام دياليز
بيماران معمولا
زماني‌كه مواد زائد بدنشان آنقدر زياد مي شود كه به خاطر آن ناراحتي در
بدنشان ايجاد مي شود، نياز به انجام دياليز پيدا مي كنند. سطح مواد زائد
معمولا كم كم در بدن افزايش مي يابد. پزشكان مواد شيميايي مختلفي را در خون
اندازه‌‌گيري مي كنند تا ببينند چه زمان دياليز براي بيمار لازم مي شود.
دو مورد از مهم‌ترين مواد شيميايي موجود در خون كه براي اين مورد اندازه
گيري مي شوند، كراتينين و نيتروژن اوره خون است. وقتي مقدار اين دو ماده
در خون بالا مي رود، نشان‌دهنده اين است كه توانايي كليه ها براي تصفيه
بدن از مواد زائد پايين آمده است.
پزشكان براي سنجش سطح عملكرد و فعاليت
كليه ها از آزمايش ادرار، تصفيه كراتينين، استفاده مي كنند. بيمار ادرار
را در ظرفي مخصوص براي يك روز كامل نگهداري مي كند. مواد زائد موجود در
ادرار و خون با اندازه گيري مقدار كراتينين، سنجيده مي شوند. با مقايسه
سطح اين ماده در خون و ادرار، پزشك تشخيص مي هد كه كليه ها كار مي كنند
يا خير. نتيجه اين عمل تصفيه كراتينين ناميده مي شود. معمولا وقتي آزمايش
تصفيه كراتينين تا 10-12 cc/minute پايين مي آيد، بيمار به دياليز نياز
دارد.
پزشك از شاخص هاي ديگري نيز براي تعيين وضعيت بيمار استفاده مي
كند تا درمورد نياز او به دياليز تصميم بگيرد. اگر بيمار ناتواني عمده
اي در استخراج مواد زائد از بدن داشته باشد، يا اگر دچار بيماري هاي
قلبي، ريه، معده و از اين قبيل بود، يا با حس چشايي يا حس در پاهاي خود
مشكل داشت، باوجود اينكه ممكن است تصفيه كراتينين تا آن ميزان كه گفته
شد پايين نيامده باشد، باز هم دياليز توصيه مي شود.
خصوصيات فيزيكي
بهتر
است بخش دياليز به ورودي بيمارستان نزديك باشد و با ساير بخش‌ها قدري
فاصله داشته باشد يا براي ورود و خروج از آن الزامي به گذر از ساير
بخش‌ها نباشد تا براي آن‌ها ايجاد مزاحمت نشود .
كف اتاق دياليز بايد داراي پوشش قابل شستشو و ترجيحا ضد اسيد باشد .
ديوار
بخش بايد تا سقف كاملا قابل شستشو باشد . استفاده از كاشي پيشنهاد
مي‌شود زيرا دوام آن در مقايسه با رنگ‌هاي قابل شستشو بيشتر است .
بخش
دياليز بايد داراي نور كافي بوده واز نور طبيعي استفاده كند. در شب نيز
بايد چراغ‌هاي الكتريكي به تعداد كافي در دسترس باشد .
سيستم‌هاي حرارتي ـ برودتي بخش دياليز بسيار مهم است و بايد متناسب با موقعيت منطقه و فضاي بخش پيش بيني شود.
سيستم برق بخش دياليز بايد داراي ارت استاندارد باشد.
نوسان ولتاژ بيش از 10 ولت قابل قبول نيست. براي ثابت كردن آن بايد از استابلايزر مناسب استفاده كرد .
بهتر
است در هر بخش دياليز يك تابلو كه داراي فيوزهاي اصلي حرارتي است نصب و
براي هر ماشين دياليز يك فيوز خودكار 16 آمپر در نظر گرفته شود.
براي
هر ماشين دياليز 2 پريز ارت دار 16 آمپري در ارتفاع 120 تا 150
سانتيمتري از كف زمين در محل استقرار ماشين دياليز نصب شود .
براي
هر ماشين دياليز و تخت و مبل كنار آن 25/2 25/2 متر مربع فضا لازم است و
محل رفت و آمد با عرض 25/1 متر نيز بايد به عرض سالن اضافه شود . ضمنا
بايد در اتاق دياليز فضاي كافي براي ميز ، صندلي پرستار ، قفسه داروهاي
اورژانس ، ترالي تزريقات و ... وجود داشته باشد .
حجم آبي لازم براي
هر ماشين دياليز 30 ليتر در ساعت است ولي در صورت وجود دستگاه RO از نوع
طبي حدود 55 ليتر و از نوع صنعتي 150 ليتر آب در ساعت به ازاء هر ماشين
دياليز مورد نياز است . بنابراين با توجه به تعداد ماشين دياليز بايد
مخزن ذخيره آب با حجم مناسب جهت حداقل يك شيفت كاري در مواقع قطع آب پيش
بيني شود .
لوله هاي رفت و برگشت از دستگاه R.Oاز جنس PVC يا
پلي اتيلن فشار قوي (Food Grade) انتخاب شود . استفاده از لوله هاي
سوپر پايپ نيز پيشنهاد مي شود .
لوله كشي از منبع آب تا اطاق تصفيه آب به قطر يك
اينچ انجام گيرد و به منظور جلوگيري از افت فشار از دستگاه‌هاي تصفيه آب
تا بخش دياليز لوله كشي انجام شود.
لوله كشي آب بهتر است به صورت روكار در نظر گرفته شده ولي مي توان لوله برگشت را از زيركف تا اطاق تصفيه آب نصب كرد .
براي
هر ماشين دياليز يك شير يك ضرب با خروجي مادگي از جنس PVC در ارتفاع
80 تا 100 سانتيمتري از كف زمين به طور جداگانه در محل متصل شود .
براي
هر ماشين دياليز يك مجراي فاضلاب جداگانه به صورت يك لوله سرباز از
جنس PVC يا فلزي با قطر حدود يك تا دو اينچ و با ارتفاع 40 تا 50
سانتيمتر از كف زمين و با فاصله حدود 5 سانتيمتر از ديوار در نظر گرفته
شود.
براي ماشين هاي دياليز داراي مخزن ، قطر مجراي فاضلاب بالاتر و متناسب با حجم مخزن انتخاب شود .
هر
لوله فاضلاب و كف شوي و دستشويي موجود در اين بخش بايد داراي سيفون
S باشد تا مانع انتقال بوهاي نامطبوع به داخل بخش و عبور ومرور حشرات
شود .
لوله
كشي فاضلاب بايد داراي شيب 2 % باشد تا از توقف مايع در لوله هاي داخل بخش
جلوگيري كند و مانع از انتقال آلودگي به داخل ماشين دياليز شود .
چاه فاضلاب بخش بايد مطابق استانداردهاي بيمارستاني و داراي هواكش باشد .
كف اتاق دياليز بايد داراي كف شوي كافي مجهز به سيفون S باشد تا شستشو به راحتي انجام پذيرد.
به
علت شستشوي مداوم بخش ، بين كف و ايستگاه پرستاري فاصله اندكي وجود
داشته باشد و ايستگاه داراي رنگ مقاوم به آب باشد تا سريعا دچار
پوسيدگي نشود.
اولين آزمايشات دياليز روي يك سگ در سال 1913 انجام
شد. John J. Abel ، L.G.Rowntree و B.B.Turner دستگاهي ساختند كه خون را
ميان تيوب‌هاي غشايي خاص پمپاژ مي كرد . اين تيوب‌ها درون مايعي به نام
محلول دياليز (دياليست) غوطه ور بودند. داخل اين تيوب‌ها سوراخ‌هاي
ميكروسكوپي ريزي وجود داشت كه مواد زائد خون سگ از ميان اين سوراخ‌هاي ريز
به درون دياليست نفوذ مي كرد. در سال 1945 william J. Kolff دانشمند
هلندي ، براي اولين بار ماشين دياليز قابل استفاده براي انسان‌ها را ساخت.
دياليز و تجزيه كردن خون شامل 4 مفهوم بيولوژيك مي شود :
اولترا فيلتراسيون
غشاي نيمه نفوذپذير
انتشار Diffusion
اسمز
اصول و روش هاي دياليز
تصفيه خانه مصنوعي بدن
دياليز بر پايه انتشار مواد محلول، از ميان يك
غشاي نيمه تراوا ، به دليل وجود گراديان غلظت در دو سوي آن است . خارج
كردن آب اضافي به كمك اولترافيلتراسيون صورت مي‌گيرد كه اين امر به فشار
هيدرواستاتيك دو غشا بستگي دارد .دو نوع عمده دياليز وجود دارد :
همودياليز (Hemodialysis) و دياليز صفاقي (Peritoneal dialysis)
اگرچه روش‌ها متفاوتند اما هدف هردو يكي است : خارج كردن فرآورده هاي زائد شامل نيتروژن، اسيد اوريك و كراتينين.
همودياليز(دياليز وريدي)
در اين
روش دستگاه دياليز به وريد بيمار متصل مي شود و خوني كه از يك مسير عروقي
ثابت يا موقتي به دست مي‌آيد با سرعت 300 ميلي ليتر در دقيقه يا بيشتر به
درون مويرگ‌هايي كه از غشاهاي نيمه مصنوعي ساخته شده‌اند، پمپ مي‌شود. به
عبارت ديگر در همودياليز، خون بدن بيمار از يك فيلتر در دستگاه دياليز كه
غشاي دياليز ناميده مي شود عبور مي كند. در اين عمليات، يك لوله پلاستيكي
خاص بين يك سرخرگ و سياهرگ در دست يا پا قرار داده مي‌شود. گاهي اوقات،
يك ارتباط مستقيم بين سرخرگ و سياهرگ در دست برقرار مي شود. اين عمليات
Cimino Fistula ناميده مي‌شود. سوزن ها بين اين پيوند قرار داده شده و
خون از طريق دستگاه فيلتر به داخل دستگاه دياليز و دوباره به داخل بدن
بيمار رانده مي شود. در دستگاه دياليز، محلولي در آن طرف فيلتر مواد زائد
را از بدن بيمار دريافت مي كند.
درمان همودياليز در واحد همودياليز
صورت مي گيرد. واحد همودياليز يك ساختمان خاص است كه با دستگاه هايي
تجهيز شده است كه درمان دياليز را انجام مي‌دهند. اين واحد همچنين مكاني
است كه بيماران مي توانند براي رژيم غذايي يا نيازهاي اجتماعي خود مشاوره
بگيرند.
بيماران بايد معمولا سه بار در هفته به واحد دياليز مراجعه
كنند. قبل از درمان بيماران خود را وزن مي كنند تا مقدار مواد زائدي كه
از دياليز قبل تا به آن زمان در بدن آن‌ها جمع شده است، تشخيص داده شود.
آنگاه بيماران روي صندلي‌هاي مخصوص مي نشينند كه مثل صندلي راحتي است.
ناحيه پيوند (پيوند بين سرخرگ و سياهرگ)، كاملا تميز مي شود. سپس دو سوزن
به داخل پيوند فرو مي شود. يكي از اين سوزن ها خون را به داخل دستگاه مي
برد كه در آنجا تصفيه مي شود و سوزن ديگر، خون تصفيه شده را به داخل بدن
بيمار برمي گرداند.
درمان 2 تا 4 ساعت طول مي كشد. طي اين ساعات،
پرسنل دياليز به طور مداوم فشار خون بيمار را كنترل مي كنند و دستگاه
دياليز را تنظيم مي‌كنند تا مطمئن شوند كه مقدار درستي مايع از بدن بيمار
خارج شده است.
مشكلات دستگاه
عفونت، معضل استفاده
از اين دستگاه است. بيشتر نرخ مرگ و مير ناشي از استفاده از اين سيستم ها
بر اين همين عفونت ها است. ويروس هاي خطرناك به آساني بر روي اين سيستم
تجمع يافته و انتشار مي‌يابد. بايستي با استفاده از روش هاي گوناگون
استريل سازي و گندزدايي، نگهداري و دفع صحيح پسماندها، از اين وقايع
ناخوشايند جلوگيري كرد.
اهميت آب خالص
وجود آب خالص كافي
در همو دياليز ضروري است. كيفيت و تركيب آب لوله كشي در مناطق مختلف
متفاوت است و با اينكه براي آشاميدن مناسب است، ممكن است استفاده از آن به
دليل غلظت هاي مختلف مواد معدني خطرناك باشد. از طرفي مي‌توان املاح و
ويتامين هاي مورد نياز بدن را به آب مورد استفاده در دياليز اضافه كرد.
به هر حال اين آب بايد به طور متناوب مورد بررسي قرار بگيرد. حساسيت نسبت
به مواد سازنده وسايل جانبي اين سيستم ها از مشكلاتي است كه به ندرت
بروز مي كند اما خطرساز است.
ملاحظات خريد
در انتخاب دستگاه
بايستي بسيار دقت شود و سيستم از جايي خريدار ي شود كه براي خريد لوازم
يدكي و جانبي مساله و مشكلي پديد نيايد. ماشين هايي كه براي مصرف خانگي،
خريداري مي‌شود. لازم است اصول كاربري ساده اي داشته باشد و مناسب فشار
هوا، رطوبت و در كل شرايط جوي محيط هاي خانگي باشد. وسايل جانبي و يك‌بار
مصرف اين ماشين ها هزينه قابل توجهي ايجاد مي كند و تفاوت قابل توجهي در
توليدات سازنده هاي متفاوت وجود دارد. انتخاب مناسب براساس نياز مي
تواند كمك شاياني به كاهش هزينه ها كند.
روش هاي دسترسي به رگ (مدخل ورودي)
1) فيستول شرياني -وريدي
2) گرفت مصنوعي
3) كاتتر درون وريدي
فيستول شرياني - وريدي (AV fistula)
بهترين
، بي خطر ترين و دائمي ترين روش دسترسي. براي ايجاد فيستول، جراح پيوند
رگ، يك شريان و يك وريد را تحت بيهوشي موضعي به يكديگر متصل مي كند. اين
اتصال ، خون شاهرگ را به يك وريد حمل مي كند.
زمان تشكيل فيستولا
A-V فيستولا به
طور ايده آل بايد 6-2 ماه قبل از آغاز همودياليز در رگ انجام شود، اما
مينيمم زمان مورد نياز در صورت ضرورت 4 هفته است.
مشكلات احتمالي فيستولا
عوارض جانبي اين روش خيلي اندك است.
سرد شدن عضو ، گرفتگي عضلات و تخريب بافت
خونريزي از فيستولا
تورم رگ (اتساع عروق)
احتمال لخته شدن خون درفيستولا خيلي كم است( بجز در مورد بيماران ديابتي.)
گرفت )AV graft(
هنگامي
كه سيستم عروقي بيمار اجازه تشكيل فيستول را نمي دهد ، از رگ مصنوعي (يك
يا دو تيوب از جنس تركيبي از مواد مصنوعي) براي اتصال وريد و شاهرگ استفاده
مي شود.
اگر بيماري كليه سريع پيشرفت كرد و زمان لازم براي A-V
فيستولا نبود ، بايد از كاتتر استفاده كرد. اين روش دسترسي متشكل از يك
كاتتر پلاستيكي با دو مجراي لوله اي شكل(و گاهي دو كاتتر مجزا) است كه به
يك وريد بزرگ (معمولا وريد اجوف)، از طريق وريد زيرگلوئي داخلي (ژوگولار)
يا وريد راني (فمورال) يا وريد زير ترقوه اي (سابكلاوين) ، داخل مي شود تا
جريان هاي بزرگي از خون از طريق يك مجرا به سمت چرخه دياليز خارج شود و از
طريق مجراي ديگر بازگردد.
كاتتر)catheter(
ضرورت استفاده از كاتتر هنگامي است كه :
1- دسترسي دائمي (فيستول يا گرافت) در حال بهبود يافتن است و بيمار در طول اين زمان نياز مبرم به دياليز فوري دارد.
2- امكان ايجاد فيستول و گرافت براي بيمار وجود ندارد.
3- اميد آن مي‌رود كه بيمار از نارسايي حاد كليوي رهايي يابد.
انواع كاتتر
! غير تونلي
"تونلي
اثرات جانبي كاتتر
َ خونريزي
$ احتمال آسيب به ريه ها يا اعصاب
%عفونت
چند نمونه كاتتر
Dialysis Catheter LifeJet F
اين نوع كاتتر در حالي كه فشار وريد و شريان را پايين نگه مي دارد ، سرعت جريان‌دهي بالايي دارد.
The Circle-C(r)
اين نوع كاتتر با قطر خيلي كم ، سرعت فلوي كافي را ايجاد كرده و از حالت تهاجمي همودياليز مي كاهد.
Silver-coated hemodialysis catheter
اين كاتتر نرم و با قابليت انعطاف بالا، با روكش نقره تا 2 ماه از تجمع باكتري در محل جلوگيري مي كند.
انواع سوزن هاي دياليز
ِ استفاده از 2 سوزن
يكي براي حمل خون به محفظه دياليز و ديگري براي بازگرداندن خون تصفيه شده به بدن است.
' استفاده از1 سوزن با 2 سر ورودي
براي 2 مسير جريان خون استفاده مي شود.
ماشين دياليز (Dialysis Machine)
ماشين
دياليز تقريبا اندازه يك ماشين ظرفشويي است و عمل پمپاژ خون و محلول
دياليز(دياليسيت) را بر عهده دارد . امروزه جديدترين ماشين هاي دياليز در
سطح بالايي مجهز به سيستم هاي كامپيوتري و مانيتورينگ شده اند و به طور
پيوسته پارامترهاي حياتي از جمله سرعت جريان خون و محلول دياليز ، فشار خون
، ضربان قلب ، هدايت الكتريكي محلول دياليز ، دما ، PH و ... را مانيتور
مي كنند. اگر هر يك از اين پارامترها از حد نرمال خود خارج شوند ، اخطاري
به منظور مطلع كردن تكنيسينِ دياليز، منتشر و در مواقع اضطراري، دياليز به
طور خودكار متوقف خواهد شد . بدين ترتيب ايمني بيمار امري تضمين شده است .
ماشين دياليز متشكل از دو سيستم است :
1- مسير خارج بدن كه شامل لوله هاي رابط، پمپ خون ، پمپ هپارين(ضد انعقاد خون) و مانيتورها است.
2- سيستم انتقال دياليسيت كه ماده دياليز را با آب تصفيه و خالص شده مخلوط و سالم بودن آن را كنترل مي كند.
كوزه هاي پلاستيكي (plastic jugs)
اين كوزه ها مايعاتي را كه براي مخلوط كردن دياليسيت استفاده مي شوند، نگه داري مي كنند .
پمپ خون (Blood Pump)
به صورت دايره اي حركت مي كند و خون را به سمت محفظه دياليز هل مي دهد و به بدن بازمي گرداند.
پمپ هپارين (Heparin Pump)
سرنگ حاوي هپارين را داخل پمپ هپارين ، كه به منظور رهايش دز دارو به خون برنامه ريزي شده است ، قرار مي دهند .
آشكارساز سطح مايع (Fluid Level Detector) اين
وسيله براي مشخص كردن كاهش سطح خون از يك ميزان قابل قبول در هنگام
دياليز طراحي شده است. به كمك حسگرهاي اولتراسوند يا نوري اين عمل صورت مي
گيرد. در صورت مشاهده چنين وضعيتي دستگاه همودياليز آلارم منتشر كرده و
جريان خون را قطع مي‌كند.
آشكارساز نشت خون
(Blood Leakage Detector)
اين
وسيله نشت خون درون دياليزر را در ماشين همودياليز آشكار مي سازد. حسگر
مادون قرمز (اپتيكي) تعبيه شده در آن وجود هموگلوبين درون دياليسيت مصرف
شده را مشخص مي كند. اين حسگر نه تنها از دست دادن خون را مشخص مي كند بلكه
مي‌تواند از نفوذ سم به داخل خون نيز جلوگيري كند.
آشكارساز حباب/كف
(Air Bubble/Foam Detectors)
اين آشكار ساز براي تشخيص حباب يا كف درون خون ِِِِِِِبازگشتي از طريق
مسير خون خارج اندامي در هنگام همودياليز به كار مي رود. اين وسيله با
استفاده از حسگرهاي اولتراسوند يا مادون قرمز وجود يا عدم وجود حباب يا كف
را تشخيص مي‌دهد.
صندلي به همراه ترازو بيمار
(Dialysis Chair Scale)
اين
وسيله براي مانيتور كردن وزن بيمار در طول چندين ساعت انجام دياليز، به
منظور كنترل اضافي در برابر انباشته شدن يا هدر رفتن مايعات بدن به كار
گرفته مي‌شود . معمولا توانايي اندازه گيري تا وزن 300 كيلوگرم با صحت 50
گرم را دارا هستند. اين وسيله براساس روش‌هاي مكانيكي، الكترومكانيكي يا
الكتريكي كار مي‌كنند.
اثرات جانبي و عوارض همودياليز
) دفع ناگهاني مايع در ضمن دياليز به سبب اولترافيلتراسيون
( دسترسي تهاجمي به سيستم گردش خون
* حساسيت به محفظه دياليز
, حساسيت به هپارين
دياليز صفاقي
در اين نوع دياليز
از غشاي صفاقي ،كه روده ها را احاطه كرده و غني از رگ هاي ريز خون است ،
براي تصفيه خون استفاده مي شود ؛ چرا كه اين غشا همانند يك غشاي نيمه‌تراوا
عمل مي كند.
از اواخر سال 1970 دياليز صفاقي به‌عنوان درماني
انعطاف‌پذير و مناسب، درمان انتخابي بسياري از بيماران شد. اين روش به‌علت
خاصيت مداوم و پيوسته باعث مي‌شود بيمار وضعيت بيوشيمي و حجم مايعات
ثابتي داشته باشد و همين ماهيت انعطاف‌پذير، آن را براي بسياري از
بيماران قابل قبول كرده است.
فيزيولوژي دياليز صفاقي
پرده
صفاق (پريتونيوم ) PeriToneum، پرده‌اي است با سطحي حدود 2 مترمربع كه
حفره شكمي را مي‌پوشاند. اين پرده از دو لايه احشائي و جداري تشكيل شده
است. حفره صفاق، فضاي موجود بين پرده صفاق احشائي و جداري را مي‌گويند.
در حالت عادي حفره صفاق داراي 100-50 ميلي‌متر مايع براي خاصيت لغزندگي
است ولي در طي دياليز صفاقي مي‌تواند محلول فيزيولوژيك يا مايع دياليز را
در خود جا داده و تا حدود 40 مترمربع افزايش سطح يابد .
پرده صفاق يك
غشاء نيمه تراوا است. تبادل آب و املاح بين عروق زير پرده صفاق و مايع
دياليز موجود در حفره صفاق با روش انتشار و اسمز انجام مي‌شود، به نحوي
اين غشاء براي آب و ذرات كوكنترل تراوا است و براي مولكول‌هاي درشت
تراوائي كمتري دارد. در نتيجه آب و بسياري از يون‌هاي محلول در آب از
طريق سوراخ‌ها و شكاف‌هاي غشاء صفاق عبور مي‌كنند ولي مولكول‌هاي درشت
گلبول‌هاي خون و پروتئين‌ها قادر به عبور از اين شكاف نيستند.
اهداف و موارد استفاده دياليز صفاقي
اهداف
دياليز صفاقي، كمك به دفع مواد سمي و مواد زائد متابوليك و كمك به برگشت
تعادل طبيعي مايعات و الكتروليت‌هاي بدن است. در مبتلايان به نارسائي
كليه كه قادر به تحمل همودياليز يا پيوند كليه نيستند، در بيماراني كه
نسبت به تغييرات سريع مايعات الكتروليت‌ها حساس هستند يا بيماراني كه
مبتلا به ديابت يا بيماري قلبي - عروقي هستند و دسترسي عروقي در آن‌ها
مشكل است، بيماراني كه به هر علتي نمي‌توان در آنان از هپارين سيستميك
استفاده كرد، دياليز صفاقي بسيار مؤثرتر است.
دسترسي به صفاق
كليد موفقيت دياليز صفاقي خوب، دسترسي دائمي و مطمئن به حفره صفاق است.
با
وجود اين كه عفونت‌هاي مرتبط با كاتتر (لوله) كاهش يافته ولي هنوز اين
عفونت‌ها مهم‌ترين عامل شكست اين روش و سوق دادن بيماران به همودياليز
است بنابراين استفاده از لوله (كاتتر) خوب و روش اصولي و بهداشتي گذاشتن
اين كاتتر بسيار ضروري است.
بهترين كاتتر، كاتتري است كه بيشترين
جريان ورودي و خروجي مايع را با كمترين احتمال عفونت داشته باشد. انواع
مختلف كاتتر (سوند) وجود دارد. پرمصرف‌ترين اين لوله‌ها (سوندها) كاتترهاي
مقاوم و انحنادار در عين‌حال نرم و انعطاف‌پذير تنكاف )Tenckaff( هستند كه
از جنس لاستيك سيليكوني است. گذاشتن اين سوند (كاتتر) در موارد حاد و
اورژانس ممكن است در اتاق بيمار و در موارد مزمن در اتاق عمل و تحت
بيهوشي عمومي انجام گيرد. عده‌اي معتقد هستند بي‌حسي موضعي و نخاعي در
بيهوشي عمومي ترجيح دارد چون احتمال تهوع و استفراغ پس از بيهوشي و
احتمال فشار به حفره شكم و سوند كمتر است .
محل ورود اين لوله 3-5
سانتيمتر پائين‌تر از ناف يا 1-3 سانتيمتر فوقاني خط سفيد كه ناف را به
پوبيس وصل مي‌كند در ناحيه ميان‌تنه‌اي است.
مراقبت پس از عمل
پس از كار
گذاشتن كاتتر صفاقي، دوره وقفه كاتتر يعني زمان لازم براي التيام زخم حدود
15-10 روز را بايد لحاظ كرد. در صورت نياز بيمار به دياليز، بهتر است با
استفاده از شالدون ژوگولار (گردني) همودياليز شود يا در وضعيت خوابيده به
پشت و طاقباز و حجم كم دياليز صفاقي شود تا فشار كمي وارد شود و از نشت
محلول دياليز جلوگيري شود.
پس از يك هفته پانسمان محل برداشته مي‌شود و
بيمار مي‌تواند حمام كند. تا 6 هفته وسايل سنگين بلند نكند. پس از كامل
شدن فرايند التيام، مراقبت‌هاي اين ناحيه نظير تميز نگه داشتن و پانسمان
كردن مرتب است و براي پيشگيري از وارد شدن ضربه و كشيدگي محل خروج كاتتر،
كاتتر را با چسب به پوست خود ثابت كند. از عطسه و سرفه كردن بر روي
اتصالات خودداري كند.
تكنيك‌ها و انواع دياليز صفاقي
دو روش عمده در دياليز صفاقي وجود دارد:
1 .دياليز صفاقي سرپائي مداوم (Continuous ambulatory peritoneal dialysis - CAPD)
2 .دياليز صفاقي خودكار (Automated peritoneal dialysis - APD)
1
.دياليز صفاقي سرپائي مداوم: در طول روز انجام مي‌شود و دستي است.
به‌وسيله خود بيمار يا يكي از افراد خانواده كه آموزش ديده انجام مي‌شود.
مايع دياليز از كيسه‌هاي پلاستيكي به كمك جاذبه زمين به وسيله كاتتر به
داخل حفره صفاق وارد مي‌شود. 5-3 ساعت در حفره صفاق باقي مي‌ماند و سپس
پيچ كاتتر باز شده و كيسه خالي آويزان مي‌شود و مايع از حفره صفاق تخليه
مي‌شود و مايع دياليز جديد وارد مي‌شود. معمولا 5-4 تعويض در طول روز
مثلا هنگام صبحانه، ناهار، شام وآخرين‌بار هنگام خواب انجام مي‌شود. هر
تعويض 30-20 دقيقه طول مي‌كشد . CAPDبراي افرادي كه تعادل صفاقي پائين تا
متوسط دارند مناسب است چون زمان بيشتري مايع در حفره صفاقي باقي مي‌ماند
و فرصت بيشتري براي تبادل دارند .
2 .دياليز صفاقي خودكار: اين روش
هم به جهت پزشكي و هم نحوه زندگي برتري‌هايي براي بيماران دارد. در اين روش
يك ماشين به‌طور خودكار حجم، مدت زمان باقي ماندن مايع در حفره صفاق و
طول درمان را تنظيم مي‌كند. اغلب در خانه هنگام خواب انجام مي‌شود ولي
ممكن است در بيمارستان و مركز دياليز نيز انجام گيرد. مدت زمان و دفعات
دياليز را به راحتي در اين روش مي‌توان افزايش داد، بدون اين كه در زندگي
بيمار اختلالي ايجاد كند. حجم مايع دياليز بيشتري در حفره صفاق مي‌توان
وارد كرد. چون بيمار در حال دراز كشيده به پشت است، فشار شكمي كاهش
مي‌يابد. كاهش فشار شكمي در اين روش مي‌تواند باعث افزايش اشتهاي اين
بيماران شود. همچنين دراين روش احتمال نشت مايع از محل كاتتر )Exit site( ،
ايجاد فتق و درد پشت نيز كاهش مي‌يابد. اين روش در افرادي كه تعادل
صفاقي بالا دارند )High Transporter( و به سرعت تبادلات مواد از پرده
صفاق آنان صورت مي‌گيرد، مناسب است.
APD براي افرادي كه در طول روز
مي‌خواهند آزاد باشند، مانند افرادي كه شاغل يا در حال تحصيل هستند
مناسب‌تر است. همچنين اين روش براي كساني كه خودشان قادر به انجام دياليز
صفاقي نيستند و به كمك ديگران نياز دارند مانند بچه‌ها و افراد سالخورده
مناسب‌تر است. چون فرد مراقبت‌كننده، شب قبل از خواب ايشان را به دستگاه
وصل مي‌كند و صبح نيز آنان را از دستگاه جدا مي‌كند.
عوارض دياليز صفاقي
به دو دسته عمده تقسيم مي‌شوند :
1 .عوارض عفوني
2 .عوارض غيرعفوني
عوارض عفوني خود به دو دسته تقسيم مي‌شوند:
1 .پريتونيت
2 .عفونت محل خروج كاتتر )Exit site( و تونل
پريتونيت:
به ورم صفاق گفته مي شود كه در اثر عفونت ايجاد مي‌شود. اين مشكل
مهم‌ترين عامل در محدوديت استفاده از دياليز صفاقي و سوق دادن بيماران به
همودياليز محسوب مي‌شود و ميكروب‌ها اغلب از خارج و از محل اتصالات وارد
صفاق مي‌شوند. دو علامت مهم آن درد شكم و مايع خروجي كدر است.
همچنين
تب (درجه حرارت بالا 5/37) در %53 بيماران و تهوع و استفراغ در %31 يا
يك‌سوم بيماران ديده مي‌شود. در موارد شديد عفونت، خروج لوله ضرورت پيدا
مي‌كند.
2 .عوارض غيرعفوني: اين عوارض مرتبط با فرايند دياليز صفاقي است.
الف- از دست دادن پروتئين (آلبومين) خون:
اين پروتئين از خلال غشاء صفاق از خون به داخل مايع دياليز وارد مي‌شود.
هربار كه عمل تخليه انجام مي‌شود مقدار كمي پروتئين خون همراه مايع
دياليز از دست مي‌رود. هنگام ابتلاء به التهاب صفاق (پريتونيت)، ميزان
پروتئين بيشتري از دست مي‌رود.
ب- سوخت و ساز غيرطبيعي چربي:
سطح كلسترول (چربي) خون بيماران تحت درمان با CAPD در مقايسه با
بيماران همودياليزي بالاتر است و علت آن جذب گلوكز (قند) از مايع دياليز
است.
استفاده از رژيم غذائي، كاهش وزن، ورزش، محدوديت مصرف الكل و مصرف داروهاي پائين‌آورنده چربي با نظر پزشك توصيه مي‌شود .
ج- عوارض ناشي از افزايش فشار داخل شكمي:
وجود يك حجم مايع دياليز در حفره صفاق باعث افزايش فشار داخل شكمي
مي‌شود كه اين فشار هنگام ورزش و سرفه بيشتر نيز مي‌شود. اين وضعيت
مي‌تواند احتمال ايجاد فتق، نشت مايع از محل خروج كاتتر (لوله) را افزايش
دهد و باعث درد شانه و پشت و كم‌اشتهايي شود. درمان فتق، جراحي است. براي
نشت مايع بايد براي مدت كوتاهي دياليز صفاقي را قطع كرد تا بافت‌هاي
اطراف محل خروج كاتتر ترميم شوند. همچنين مي‌توان براي كاهش فشار شكم از
وضعيت خوابيده به پشت درهنگام دياليز استفاده كرد.
د- مشكل در تخليه: علت آن: 1) گير يا پيچ‌خوردگي در مسير لوله‌ها 2)يبوست 3) وجود لخته يا فيبرين در مسير لوله
تغذيه در بيماران دياليز صفاقي
از آنجا كه بيماران دياليزي معمولا از سوء تغذيه رنج مي‌برند به اين بيماران توصيه مي‌شود:
-رژيم غذايي پر پروتئين دريافت كنند چون مقداري از پروتئين در طي دياليز دفع مي‌شود.
. محدود كردن نسبي مايعات دريافتي
/ محدود كردن چربي و نمك مصرفي
0 خوردن فيبر (ميوه و سبزيجات) بيشتر براي كمك به هضم و دفع روده‌ها
از
آنجا كه دياليز صفاقي به‌صورت مداوم و همه‌روزه (برخلاف همودياليز كه سه
روز در هفته و هربار چهار ساعت) انجام مي‌شود، مقدار بيشتري از پتاسيم،
مايع و پروتئين اضافه دفع شده بنابراين نياز شما به محدود كردن مايعات و
پتاسيم و تغييرات رژيم غذائي به مراتب كمتر از دياليز خوني خواهد بود.
مزاياي دياليز صفاقي
1 يادگيري آسان
2 انجام درمان توسط خودتان در منزل
3استفاده شخصي و امكان كنترل درمان
4 برنامه درماني قابل انعطاف
5 محدوديت رژيم غذائي كمتر در مقايسه با همودياليز
6ويزيت منظم در درمانگاه (معمولا هر 4-8 هفته)
7 عدم نياز به سوزن زدن براي درمان
8كنترل مناسب فشار خون در مقايسه با همودياليز
9كيفيت زندگي بهتر
معايب دياليز صفاقي
: لزوم انجام 3-5 تعويض در روز
; وجود كاتتر دائمي
> خطر احتمالي عفونت
= نياز به فضائي در منزل براي نگهداري و لوازم موردنياز
اهداف دياليز صفاقي، كمك به دفع مواد سمي و مواد زائد متابوليك و كمك به برگشت تعادل طبيعي مايعات و الكتروليت‌هاي بدن است.
كاتتر
براي انتقال دياليسيت به
داخل حفره شكمي از يك لوله ظريف و نرم ، كه به طور دائمي داخل حفره شكمي
جايگذاري مي‌شود، استفاده مي‌شود . محل ورود كاتتر در نزديكي ناف است.
جايگذاري آن توسط جراحي لاپاراسكوپي و بي حسي موضعي انجام مي گيرد . طول
كاتتر 12 اينچ است كه تنها 5-4 اينچ آن خارج بدن مي ماند.
جنس كاتترها
معمولا لاستيك سيليكوني يا پليي ورتان است. برخي از كاتترهاي مورد
استفاده Tenckhoff، Totonto Western و Life cath است كه متداولترين
آن‌ها Tenckhoff است .
انواع دياليز صفاقي :
< دياليز صفاقي گردشي پيوسته )Continuous ambulatory peritoneal dialysis( )CAPD(
? دياليز صفاقي پيوسته دوره اي )Continuous cyclic peritoneal dialysis )CCPD(
دياليز صفاقي گردشي پيوسته
؛ رايج ترين نوع دياليز صفاقي است
A به هيچ ماشيني نياز ندارد.
چرخه تبادل
محلول دياليز از يك كيف
پلاستيكي و از درون كاتتر عبور كرده و وارد حفره صفاق مي‌شود. چند ساعت
در حالي‌كه كاتتر بسته شده است آنجا مي ماند(زمان توقف.) در اين مدت عمل
دياليز انجام شده و مواد زائد و آب اضافي از خون وارد دياليسيت مي شود.سپس
دياليسيت براي دور ريخته شدن به كيف برگردانده مي شود. صفاق مجدداً از طريق
كاتتر از دياليسيت جديد پر مي شود و اين چرخه ادامه مي يابد.
روش استاندارد :
هنگامي كه دياليسيت وارد حفره ي شكمي مي شود ، كيف پلاستيكي روي هم
جمع مي شود و در طول درمان به بدن بيمار متصل است . براي تخليه دياليسيت
، كيف باز مي شود و جاذبه زمين دياليسيت را وارد كيف مي كند . در
انتهاي فرايند كيف از كاتتر جدا مي شود و كيف تازه جايگزين مي شود .
استفاده از لوله هاي رابط Y شكل
اين سيستم متشكل از يك كيف خالي است و لوله هاي متصل به آن به شكل Y
هستند. اين روش تعداد دفعات درمان را كم مي كند و بيمار را از حمل كيف
چسبيده به بدن آسوده مي‌‌گرداند.
استفاده از لوله‌هاي رابط Y شكل با دو كيف
اين
نوآوري علاوه بر كيف خالي ، كيف حاوي دياليسيت را نيز به همراه دارد
كه موجب حذف يك مرحله از اتصالات و كاهش احتمال بروز عفونت مي شود . اين
روش امروزه بيشترين استفاده را دارد .
عمل دياليز در شكم با كمك يك
ماشين دياليز به نام cycler انجام مي شود. اين ماشين براي كنترل هر چرخه
تايمر دارد. ماشين به طور اتوماتيك احشاء شكمي را طبق آنچه برنامه ريزي شده
است پر و خالي مي كند (5-3 بار در طول شب.)
ماشين دياليز Cycler
هر شب قبل از خواب كاست مخصوصي درون cycler قرار مي گيرد.
كه اين كاست محتوي تيوب‌هايي است كه از درون cycler به بسته ي محلول دياليز و كيسه ي استريل آبكشي متصلند.
cycler مراحل شكل زير را در طول شب طي مي كند :
محتمل‌ترين
عارضه اين نوع دياليز، التهاب صفاقي يا عفونت وخيم احشاء شكمي است و هنگام
وصل يا جدا كردن كاتتر از كيف يا در صورت آلوده بودن دهانه كاتتر رخ
مي‌دهد.
مقايسه همودياليز با دياليز صفاقي
آزمايشات
گوناگون پاسخ‌هاي ضد و نقيضي از نتيجه همودياليز مي دهند. يك نظريه محكم و
سازگار مي گويد كه در 3-2 سال ابتداي دياليز ،دياليز صفاقي به خوبي
همودياليز و حتي گاهي بهتر پاسخ گوي بيماران است. تصميم براي انتخاب ميان
همودياليز و دياليز صفاقي بايد با توجه به هر بيمار گرفته شود. دياليز
صفاقي نسبت به همودياليز از آن جهت كه بيماران را از مراجعه زمان‌بندي به
بيمارستان آسوده مي كند و در هر مكان، حتي در حين سفر ، با كمترين
تجهيزات قابل انجام است داراي مزيت است. در دياليز صفاقي از بدن خوني
گرفته نمي شود.
دستگاه كليه مصنوعي
بيماران مبتلا به نارسايي مزمن كليوي با كمك يك كليه مصنوعي پوشيدني مي‌توانند از دستگاه‌هاي دياليز بي‌نيازشوند.
اين كليه مصنوعي در يك تحقيق مقدماتي نتايج نويدبخشي به همراه داشته است.
محققان
معتقدند اين دستگاه كه با باتري كار مي‌كند هنگامي كه براي يك مدت 8- 4
ساعته مورد استفاده قرار گرفت، نتيجه موفقيت آميزي داشته است.
محققان
در درازمدت به دنبال فراهم آوردن امكان استفاده شبانه‌روزي از اين
دستگاه هستند تا بيماران را از وصل شدن به دستگاه همودياليز در بيمارستان
يا درمانگاه به مدت 12ساعت در هفته، بي‌نياز كنند.
اين دستگاه
مي‌تواند بيماراني كه در مراحل پيشرفته نارسايي كليوي قرار دارند به
دفعات بيشتر و مدت طولاني‌تر دياليز كند. اين تحقيق فقط بر روي هشت
بيمار با ميانگين سني 52 سال انجام شده است و به همين دليل بايد تحقيقات
بيشتري در اين زمينه انجام شود.
بيماراني كه در اين تحقيق شركت كردند، پيش از استفاده از اين دستگاه مرتب همودياليز مي‌شدند.
ميزان
جريان خون و سرعت خروج مواد شيميايي سمي از بدن در اين دستگاه در مقايسه
با دياليزهاي متعارف بسيار كندتر است، اما اين موضوع مشكلي ايجاد
نمي‌كند چرا كه مي‌توان از اين دستگاه براي دوره‌هاي طولاني و مداوم
استفاده كرد.
در اين تحقيق دو تن از بيماران به علت مصرف داروي
ناكافي ضدانعقاد دچار لختگي خون شدند و يكي از بيماران به علت خارج شدن
سوزن به طور موقت از دستگاه جدا شد.
با اين همه، تمام بيماران معتقد بودند اين درمان را به ساير مبتلايان به نارسايي كليوي توصيه مي‌كنند.
حدود
1/3 ميليون نفر در سراسر جهان به دليل نارسايي مزمن كليوي نيازمند
دياليز هستند. شمار معدودي از اين بيماران تحت پيوند كليه قرار مي‌گيرند و
كليه اهدايي كمياب است.
محققان اميدوارند كه در بلندمدت،
نانوتكنولوژي و كوچك‌سازي به ساخت دستگاه‌هاي راحت تر و كاشتني كه عملكرد
كليه سالم را تقليد مي‌كنند بينجامد.
كلي
مطالب مشابه :
پمفلت هاي آموزش بيماران دياليزي :
همودیالیز و پرستار - پمفلت هاي آموزش بيماران دياليزي : - آموزشی
Access - دسترسي هاي عروقي :
همودیالیز و پرستار - Access - دسترسي هاي عروقي : - آموزشی برای انجام همودیالیز دست رسی به عروق
پرستاری از بیمار دیالیزی
در صورتی که بیمار دو بار در هفته همودیالیز می شود توصیه می شود میزان پروتئین مصریفی 0.5-1g/kg و
همودیالیز
پرستار عاشق - همودیالیز - - پرستار 138- پایگاه تخصصی پمفلت. 1. باننک مقالات
دسترسی عروقی و عوارض ان در همودیالیز مزمن
حاکمیت بالینی(وبلاگ سلامت) - دسترسی عروقی و عوارض ان در همودیالیز مزمن - پرستاران هاجر
داروهای ضد انعقادو کاربرد آن در همودیالیز
حاکمیت بالینی(وبلاگ سلامت) - داروهای ضد انعقادو کاربرد آن در همودیالیز - پرستاران هاجر
مديريت پرستاري در بخش هاي دياليز
پایگاه اطلاع رسانی پرستاری - مديريت پرستاري در بخش هاي دياليز - سلامت حق همه است - پایگاه
پرستاری از بیمار دیالیزی
پمفلت و اسلاید شود سه روز بعد از شانت به بیمار توصیه می شود که در صورتی که بیمار همودیالیز
دیالیز چیست .انواع دستگاههای دیالیز
پمفلت های پزشکی
برچسب :
پمفلت همودیالیز