ارزيابي ميکروسيتوز

PDF متن کامل مقاله

ميکروسيتوز معمولا يک يافته اتفاقي است که در افراد بي‌علامتي که شمارش کامل سلول‌هاي خون (CBC) به دلايل ديگر برايشان انجام شده، يافت مي‌شود.اين مشکل به صورت حجم متوسط گويچه‌اي (MCV) کمتر از 80 ميکرومتر مربع (80 فمتوليتر) در بزرگسالان تعريف مي‌شود....

شايع‌ترين علل ميکروسيتوز، کم‌خوني فقر آهن و خصلت تالاسمي هستند. ساير تشخيص‌هايي که بايد مد نظر قرار داد، عبارتند از: کم‌خوني بيماري مزمن، مسموميت سرب و کم‌خوني سيدروبلاستيک. اندازه‌گيري فريتين سرم، نخستين بررسي آزمايشگاهي است که براي ارزيابي ميکروسيتوز توصيه مي‌شود. پايين بودن فريتين مطرح‌کننده کم‌خوني فقر آهن است. هنگامي‌ که تشخيص احتمالي کم‌خوني فقر آهن براي بيمار گذاشته شد، منشا زمينه‌اي اين کمبود بايد مشخص شود. در بزرگسالان بايد فرض را بر اين گذاشت که کم‌خوني فقر آهن بر اثر از دست دادن خون ايجاد شده که شايع‌ترين منشا آن خونريزي از دستگاه گوارش است. احتمال بدخيمي‌هاي گوارشي را در چنين شرايطي بايد مد نظر قرار داد. اگر سطح فريتين سرم در بررسي اوليه پايين نباشد، ارزيابي‌هاي بيشتر شامل اين موارد بايد صورت گيرد: ظرفيت تام اتصال آهن (TIBC)، سطح اشباع ترانسفرين، سطح آهن سرم و احتمالا الکتروفورز هموگلوبين. کم‌خوني بيماري مزمن در شرايطي مطرح مي‌شود که سطح آهن سرم پايين و TIBC هم پايين باشد. بيماران مبتلا به بتا تالاسمي مينور معمولا سطوح بالاي هموگلوبين A2 را نشان مي‌دهند.

ميکروسيتوز معمولا يک يافته اتفاقي است که در افراد بي‌علامتي که شمارش کامل سلول‌هاي خون (CBC) به دلايل مختلف ديگر برايشان انجام شده، يافت مي‌شود. اين مشکل به صورت MCV کمتر از 80 ميکرومتر مربع (80 فمتوليتر) در بزرگسالان تعريف مي‌شود و غالبا با کم‌خوني همراه است. مقادير طبيعي هموگلوبين و حجم متوسط گويچه‌اي در کودکان متغير است. همچنين سطح هموگلوبين طبيعي مي‌تواند بر حسب عواملي از قبيل نژاد، مصرف سيگار و ارتفاع محل زندگي متفاوت باشد.

تشخيص‌هاي افتراقي

شايع‌ترين علت ميکروسيتوز در ايالات متحده، کم‌خوني فقر آهن است. ساير علل عبارتند از: کم‌خوني بيماري مزمن، مسموميت سرب، کم‌خوني سيدروبلاستيک و تالاسمي مينور. جدول 2 تشخيص‌هاي افتراقي ميکروسيتوز را نشان مي‌دهد.

گذاشتن تشخيص کم‌خوني فقر آهن، انجام ارزيابي‌هاي اضافي را از نظر علت زمينه‌اي آن ايجاب مي‌کند. اتيولوژي‌هاي شايع کم‌خوني فقر آهن بر حسب سن و جنس بيمار متفاوت هستند (جدول 2). کمبود تغذيه‌اي شايع‌ترين علت کم‌خوني فقر آهن در کودکان و خونريزي قاعدگي شايع‌ترين علت کم‌خوني فقر آهن در زنان سنين قاعدگي محسوب مي‌شود. کم‌خوني فقر آهن در مردان بزرگسال و زنان بدون خونريزي قاعدگي مستلزم انجام ارزيابي گوارشي بيشتر از نظر دفع خون مخفي از جمله بررسي بدخيمي‌هاي گوارشي است.

شرح حال و معاينه باليني

هنگامي که تشخيص ميکروسيتوز گذاشته شد، گاهي شرح حال مي‌تواند کليدهايي را در مورد اتيولوژي زمينه‌اي به دست بدهد. اطلاعات مهم در شرح حال عبارتند از: دريافت غذايي (خصوصا مصرف شير کامل در بچه‌ها)، وجود پيکا يا ولع براي خوردن يخ که علايم کم‌خوني فقر آهن هستند، مواجهه در محيط کار يا زندگي با سموم از قبيل سرب، سابقه خانوادگي کم‌خوني يا نژادهاي خاصي که کم‌خوني ناشي از هموگلوبينوپاتي‌هاي خاص در آنها بيشتر است، و علايم سيستميک يک فرايند زمينه‌اي التهابي يا عفوني خاص. در بزرگسالان مرور علايم گوارشي از قبيل ناراحتي شکمي، هماتوشزي و خونريزي قرمز روشن از رکتوم الزامي است. در زنان سنين قاعدگي بايد شرح حالي از وضعيت قاعدگي گرفته شود. در نهايت بسته به شدت و حدت کم‌خوني، ممکن است بيمار سطوح متغيري از خستگي و تنگي نفس را نيز ذکر کند.

اکثر بيماران مبتلا به ميکروسيتوز، بي‌علامت هستند و غالبا يافته‌هاي محدودي در معاينه آن‌ها وجود دارد. با افزايش شدت کم‌خوني، يافته‌هاي معاينه ممکن است شامل موارد زير باشند: سوفل سيستولي و رنگ‌پريده شدن غشاهاي مخاطي، بستر ناخن‌ها و چين‌هاي کف دست.

ارزيابي آزمايشگاهي

آزمون‌هاي آزمايشگاهي که ممکن است به افتراق علل ميکروسيتوز کمک کنند عبارتند از: گستره توزيع گلبول‌هاي قرمز (RDW) در CBC، سطح آهن و فريتين سرم، TIBC، اشباع ترانسفرين، الکتروفورز هموگلوبين و گاهي شمارش رتيکولوسيت‌هاي خون و گستره خون محيطي. داده‌هاي موجود از کاربرد روتين ساير متغيرهاي CBC در ارزيابي ميکروسيتوز حمايت نمي‌کنند. جدول 3 خلاصه‌اي از نتايج آزمايشگاهي مطرح‌کننده اتيولوژي ميکروسيتوز ارايه مي‌دهد.

RDW تفاوت در اندازه گلبول‌هاي قرمز را اندازه مي‌گيرد و اغلب در مبتلايان به فقر آهن افزايش مي‌يابد؛ در حالي که در مبتلايان به کم‌خوني بيماري مزمن طبيعي است. با اين حال، اين متغير به اندازه کافي حساس يا اختصاصي نيست که بتواند بين کم‌خوني فقر آهن و بتا تالاسمي مينور افتراق قايل شود. شمارش گلبول‌هاي قرمز مي‌تواند به افتراق اين دو علت کمک کند زيرا غالبا در مبتلايان به خصلت بتا تالاسمي مينور در محدوده طبيعي تا بالا قرار دارد.

سطح آهن سرم در کم‌خوني فقر آهن و با شدت کمتر در کم‌خوني بيماري مزمن، پايين است. سطح آهن سرم مي‌تواند تغييراتي در طي شبانه‌روز داشته باشد به اين صورت که ميزان آن در اواخر روز بيشتر است. افزايش گذراي سطح آهن سرم ممکن است با مصرف گوشت يا مکمل‌هاي آهن ديده شود اما نمايانگر افزايش ميزان ذخاير واقعي آهن نيست.

فريتين، سطح اشباع ترانسفرين و TIBC در تشخيص افتراقي کم‌خوني فقر آهن و کم‌خوني بيماري مزمن در مواقعي که سطح آهن سرم پايين باشد، مفيد هستند. TIBC به توانايي ترانسفرين غيراشباع (پروتئين حامل آهن) براي اتصال به آهن اشاره دارد. اين شاخص معمولا در کم‌خوني فقر آهن بالا، در کم‌خوني بيماري مزمن پايين و در تالاسمي‌هاي داراي شدت کمتر، طبيعي است. TIBC هم همانند آهن سرم تحت تاثير تغييرات شبانه‌روزي قرار دارد.

اشباع ترانسفرين درصدي است که بر اساس تقسيم آهن سرم بر TIBC ضرب در عدد 100 محاسبه مي‌شود. اين عدد نشان‌دهنده تعداد محل‌هاي خالي اتصال روي ترانسفرين است. اشباع ترانسفرين کمتر از 16 غالبا نشان‌دهنده کم‌خوني فقر آهن است.

فريتين مجموعه‌اي از آهن و پروتئين اتصالي آپوفريتين است. فريتين ذخاير واقعي آهن را نشان مي‌دهد و در معرض تغييرات کوتاه‌مدت اثرگذار بر آهن سرم و TIBC نيست. با اين حال، فريتين هم يک واکنش‌گر مرحله حاد است و مي‌تواند بر اثر بيماري‌هاي کبدي، بدخيمي و بيماري مزمن کليه بالا برود. در صورتي که سطح فريتين کمتر از ng/mL 15 در افراد سالم از ساير جهات يا کمتر از ng/mL 50 در افراد داراي يک منشا زمينه‌اي التهاب مزمن باشد، کم‌خوني فقر آهن محتمل خواهد بود. در حالت سطح فريتين بالاتر از ng/mL 100 معمولا مي‌توان کم‌خوني فقر آهن را رد کرد.

راهبرد تشخيصي

شکل 1 الگوريتم پيشنهادي براي تشخيص علت ميکروسيتوز در بزرگسالان را نشان مي‌دهد. پزشکان بايد پس از تاييد ميکروسيتوز در CBC، ابتدا سطح فريتين سرم را درخواست کنند. اگر سطح فريتين با کم‌خوني فقر آهن همخواني داشته باشد، شناسايي علت زمينه‌اي کم‌خوني در اولويت قرار دارد. رد کردن بدخيمي‌هاي گوارشي در مردان و زنان بدون خونريزي قاعدگي بسيار مهم است. در زنان سنين قاعدگي و دختران نوجوان نيز در صورتي که کم‌خوني به درمان با آهن مقاوم باشد يا علايم گوارشي وجود داشته باشند، بايد منشا گوارشي را به عنوان علت از دست رفتن خون مد نظر قرار داد.

اگر سطح فريتين سرم با کم‌خوني فقر آهن همخواني نداشته باشد، قدم بعدي ارزيابي بايد شامل اندازه‌گيري سطح آهن سرم، TIBC و اشباع ترانسفرين باشد. در صورتي که سطح آهن سرم و اشباع ترانسفرين پايين و TIBC بالا باشد، کم‌خوني فقر آهن هنوز هم محتمل است. از سوي ديگر اگر سطح آهن سرم پايين و TIBC و اشباع ترانسفرين پايين يا طبيعي باشد، کم‌خوني بيماري مزمن بيش از همه محتمل خواهد بود.

اگر تشخيص همچنان نامعلوم باشد، الکتروفورز هموگلوبين مي‌تواند بتا تالاسمي مينور و علل ارثي ميکروسيتوز با شيوع کمتر را مشخص کند. الکتروفورز هموگلوبين را مي‌توان در مراحل زودتر ارزيابي کودکان و بزرگسالان جوان مد نظر قرار داد زيرا بتا تالاسمي مينور در آنها شايع‌تر است. بيوپسي مغز استخوان مي‌تواند به تشخيص کم‌خوني سيدروبلاستيک کمک کند (گروهي از اختلالات که در آنها آهن در اريتروسيت‌هاي مغز استخوان رسوب مي‌نمايد). ارزيابي سرب سرم مي‌تواند مسموميت سرب را شناسايي کند؛ مرکز پيشگيري و کنترل بيماري‌هاي ايالات متحده (CDC) راهکارهايي را ارايه داده که گروه‌هاي پرخطر کودکان را براي غربالگري سرب مشخص کرده‌ است. حتي با وجود مسموميت سرب، ميکروسيتوز ممکن است ناشي از وجود همزمان کم‌خوني فقر آهن باشد.

علل اختصاصي ميکروسيتوز

کم‌خوني فقر آهن

کم‌خوني فقر آهن زماني رخ مي‌دهد که جذب آهن از طريق رژيم غذايي با مقدار نياز بدن همخواني نداشته باشد. اين ناهمخواني مي‌تواند ناشي از دريافت غذايي ناکافي يا افزايش نياز باشد (که معمولا فقط يک کم‌خوني خفيف ايجاد مي‌کند) يا آن که به خاطر از دست دادن خون يا سوء جذب ايجاد شود (که مي‌تواند به کم‌خوني‌هاي چشمگيرتر بينجامد). بيشترين شيوع اين مشکل در کودکان خردسال، زنان سنين باروري و زنان باردار ديده مي‌شود. عوارض اين وضعيت عبارتند از تاخيرهاي تکاملي و اختلالات رفتاري در کودکان و زايمان زودرس در زنان باردار. از دست دادن خون زياد در قاعدگي مي‌تواند منجر به کم‌خوني قابل ملاحظه شود که ارزيابي بيشتر از نظر اختلالات انعقادي (به عنوان مثال بيماري فون ويلبراند) را ايجاب مي‌کند.

تالاسمي

بتا تالاسمي يک بيماري ژنتيکي اتوزومي مغلوب است که در آن زنجيره‌هاي طبيعي بتا گلوبين که هموگلوبين را مي‌سازند، کمتر از حد توليد مي‌شوند. به نوع هتروزيگوت بيماري، بتا تالاسمي مينور گفته مي‌شود. بتا تالاسمي ماژور (که به آن کم‌خوني کولي هم مي‌گويند) نوع هموزيگوت بيماري است. هر دوي اين بيماري‌ها در سياه‌پوستان و نيز اهالي جنوب شرقي آسيا، يونان و ايتاليا و افراد داراي نژاد مديترانه‌اي با شيوع بيشتري ديده مي‌شوند.

اکثر مبتلايان به بتا تالاسمي مينور، کم‌خوني خفيف دارند (سطح هموگلوبين به ندرت کمتر از g/dL 3/9 مي‌شود). به علاوه، MCV گاهي مي‌تواند به حدي بسيار پايين‌تر از کم‌خوني فقر آهن به تنهايي، برسد. درنهايت، تشخيص بتا تالاسمي مينور زماني گذاشته مي‌شود که الکتروفورز هموگلوبين نشان‌دهنده افزايش خفيف در هموگلوبين A2 باشد. وجود همزمان کم‌خوني فقر آهن مي‌تواند سطح هموگلوبين A2 را پايين بياورد؛ لذا پيش از ارزيابي مناسب نتايج الکتروفورز هموگلوبين، بايد کم‌خوني فقر آهن اصلاح شود.

آلفا تالاسمي ناشي از توليد کمتر از حد زنجيره‌هاي آلفا گلوبين است و بيش از همه در افراد داراي اعقاب آفريقايي يا مربوط به جنوب شرقي آسيا ديده مي‌شود. توليد زنجيره‌هاي آلفا گلوبين توسط چهار ژن روي دو کروموزوم کنترل مي‌‌شود. حذف يکي از اين ژن‌ها منجر به وضعيت ناقل خاموش با يافته‌هاي هماتولوژيک طبيعي مي‌شود. حذف دو ژن به ايجاد آلفا تالاسمي مينور مي‌انجامد که معمولا به ميکروسيتوز بدون وجود کم‌خوني منجر خواهد شد. الکتروفورز هموگلوبين در ناقلين خاموش يا مبتلايان به آلفا تالاسمي مينور غالبا طبيعي است. اين تشخيص معمولا پس از رد ساير علل گذاشته مي‌شود.

کم‌خوني بيماري مزمن

کم‌خوني بيماري مزمن مي‌تواند بر اثر فرايندهاي التهابي يا عفونت‌هاي مزمن ايجاد شود. سطوح بالاي سيتوکين‌ها باعث کاهش توليد اريتروپويتين، کاهش پاسخ به اريتروپويتين و تداخل در متابوليسم آهن مي‌شود. اگرچه کم‌خوني بيماري مزمن معمولا نرموسيتي است، تقريبا يک‌چهارم تا يک‌سوم از مبتلايان به آن ميکروسيتوز دارند. اين کم‌خوني معمولا خفيف است و حالت پيشرونده ندارد. به علاوه، اگرچه سطح آهن سرم در کم‌خوني بيماري مزمن پايين است (مشابه کم‌خوني فقر آهن)، سطح فريتين در آن افزايش نشان مي‌دهد؛ زيرا فريتين يک واکنش‌گر مرحله حاد است.

منبع:

Van Vranken M. Evaluation of microcytosis. American Family Physician November 1, 2010; 82: 1117-22.

توصيه باليني	درجه‌‌بندي شواهد
تشخيص کم‌خوني فقر آهن در بيماران بزرگسال نيازمند ارزيابي بيشتر از نظر از دست دادن خون مخفي است.	C
سنجش فريتين به عنوان اولين آزمون آزمايشگاهي براي ارزيابي ميکروسيتوز توصيه مي‌شود.	C
سطح پايين آهن و TIBC، وجود کم‌خوني بيماري مزمن رامطرح مي‌کند.	C
در کودکان و بزرگسالان جوان مي‌توان الکتروفورز هموگلوبين را در مراحل زودتر مد نظر قرار داد زيرا در اين گروه خصلت بتا تالاسمي شايع‌تر است.	C
A: شواهد بيمارمحور قطعي با کيفيت مطلوب؛ B: شواهد بيمارمحور غير قطعي يا با کيفيت محدود؛ C: اجماع، شواهد بيماري‌محور، طبايت معمول، عقيده صاحب‌نظران يا مجموعه موارد باليني.

کودکان و نوجوانان	زنان سنين قاعدگي	مردان و زنان بدون خونريزي قاعدگي
کم‌خوني فقر آهن	کم‌خوني فقر آهن	کم‌خوني فقر آهن
تبا تالاسمي مينور	بتا تالاسمي مينور	کم‌خوني بيماري مزمن
ساير هموگلوبينوپاتي‌ها	بارداري	کم‌خوني بدون توجيه
مسموميت سرب	کم‌خوني بيماري مزمن	بتا تالاسمي مينور
التهاب مزمن	کم‌خوني سيدروبلاستيک
کم‌خوني سيدروبلاستيک
× تشخيص‌ها بر حسب فراواني به ترتيب نزولي فهرست شده‌اند.

جدول 2. اتيولوژي‌هاي کم‌خوني فقر آهن
کودکان و نوجوانان	زنان سنين قاعدگي	مردان و زنان بدون خونريزي قاعدگي
کمبود تغذيه‌اي (و از دست دادن خون همراه با عدم تحمل شير گاو)	از دست دادن خون	دفع خون از دستگاه گوارش (بدخيمي، ساير ضايعات گوارشي، گاستريت آتروفيک خودايمن)
از دست دادن خون	قاعدگي	کاهش جذب
گوارشي (ازوفاژيت و ديورتيکول مکل)	گوارشي (گاستريت آتروفيک خودايمن، ساير ضايعات گوارشي)	بيماري سلياک
قاعدگي در دختران	بارداري (افزايش نياز به آهن)	عفونت هليکوباکتر پيلوري
کاهش جذب	کاهش جذب	تغذيه نامناسب
بيماري سلياک	بيماري سلياک
عفونت هليکوباکتر پيلوري	عفونت هليکوباکتر پيلوري
× علل بر حسب فراواني به ترتيب نزولي فهرست شده‌اند.

جدول 3. آزمون‌هاي آزمايشگاهي براي تشخيص‌ افتراقي ميکروسيتوز
تشخيص احتمالي
آزمون	کم‌خوني فقر آهن	تالاسمي	کم‌خوني بيماري مزمن	کم‌خوني سيدروبلاستيک
سطح فريتين سرم	پايين	بالا	طبيعي تا بالا	طبيعي تا بالا
گستره توزيع گلبول‌هاي قرمز (RDW)	بالا	طبيعي تا بالا	طبيعي	بالا
سطح آهن سرم	پايين	طبيعي تا بالا	طبيعي تا پايين	طبيعي تا بالا
ظرفيت تام اتصال آهن (TIBC)	بالا	طبيعي	کمي پايين	طبيعي
اشباع ترانسفرين	پايين	طبيعي تا بالا	طبيعي تا کمي پايين	طبيعي تا بالا

منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۹۲

ارزيابي ميکروسيتوز

مطالب مشابه :

تفسير مقادير بالاي فريتين سرم

کم خوني ، پيامدها ، راه هاي درمان

وجود آهن زیاد در بدن برای سلامتی مضر است

کم‌خوني در سالمندان

فقر آهن

آزمایش آهن

آهن چیست؟

ارزيابي ميکروسيتوز

فواید مصرف قرص آهن در مدارس برای جلوگیری از کم خونی

كم خوني و فقر آهن