بیمـه درمـان تكمیلـی

بیمـه درمـان تكمیلـی

امروز زندگی صنعتی ، جامعه را بیش از گذشته در معرض خطرات و بیماریهای متعدد قرار داده و این موضوع نه تنها در هنگام وقوع حوادث برای افراد هزینه های سنگین و عوارض منفی زیادی را در پی دارد بلكه نگرانی و تشویش همیشگی آنان را در طول زندگی در بر خواهد داشت .

از این رو شركت بیمه دانا بعنوان اولین شركت بیمه ای تخصصی در زمینه های بیمه های اشخاص از جمله درمان تكمیلی با داشتن نیروهای مجرب و كارآمد و با به كارگیری كلیه امكانات مادی و معنوی خویش سعی در ایجاد آسایش و امنیت خاطر برای افراد جامعه و بالا بردن سطح رضایت بیمه شدگان نموده است و در جهت نیل به این اهداف با ایجاد واحد سنجش رضایت و با دریافت انتقادات و پیشنهادات سازنده ، راه آینده را بهتر و روشن تر ترسیم می نماید كه از دستاوردهای این واحد می توان به ایجاد طرحهای نوین و متنوعی همچون ارائه كارت طلایی به بیمه شدگان ، طرح آنكال 24 ساعته پزشكان بیمه دانا ، سیستم مشاوره و ارجاع و ... اشاره نمود . بیمه دانا آرزومند است كلیه افراد جامعه با تكیه بر پوششهای بیمه ای جامع از سلامت جسمانی و روانی لازم برخوردار گردند .

كارت طلائی درمان:

این كارت به منظور رفع پریشانی خاطر و استرس بیمه شدگان و اطرافیان ایشان در مواقع بروز بیماری و حوادث، طراحی و در اختیار هر یك از بیمه شدگان قرار می گیرد، تا در اینگونه موارد با اطمینان خاطر از نبود مشكلات مالی و رفع دغدغه های احتمالی صرفاً به فكر بهبودی و سلامت خود و عزیزانشان باشند. این كارت در كلیه مراكز درمانی طرف قرارداد (كه بیش از 95% بیمارستانهای كشور را شامل می گردد) معتبر بوده و بیمه شدگان در طول شبانه روز و با ارائه این كارت می توانند از خدمات بستری در مراكز مذكور بدون هیچگونه محدودیت سقف تعهد و یا پرداخت فرانشیز و هزینه های خارج از تعهد استفاده نمایند . (هزینه های مورد تعهد طبق قرارداد فیمابین، توسط بیمه دانا تامین گردیده و هزینه های خارج از تعهد در صورت تمایل بیمه گذاراز محل سپرده ذخیره تامین خواهد گردید).

سیستم مشاوره و ارجاع:

این سیستم برای اولین بار در شركت بیمه دانا و به منظور راهنمائی بیمه شدگان در زمینه های مختلف درمانی اطلاع از مفاد قراردادهای فیمابین، راهنمائی های اختصاصی به بیمه شدگان ارائه اطلاعات در خصوص امكانات مراكز درمانی طرف قرارداد و همچنین كاهش هزینه ها و اتلاف وقت بیمه شدگان طراحی گردیده و این عزیزان می توانند براحتی و طی تماس تلفنی در ساعات اداری اطلاعات مورد نیاز خود را دریافت نمایند.

سرویس آنكال 24 ساعته پزشكان بیمه دانا:

به منظور استفاده بهینه از خدمات مورد تعهد ، پزشكان معتمد بیمه دانا در سراسر كشور آماده پاسخگوئی و ارائه مشاوره های درمانی مورد نیاز جهت استفاده از مراكز درمانی متناسب با نیاز بیمار از طریق تلفن های اعلامی در طول ساعات شبانه روز و در مواقع لزوم هماهنگی های لازم با مراكز درمانی طرف قرارداد جهت بستری بیمه شدگان را فراهم می نمایند.

موضوع قرارداد بیمه درمان تكمیلی

عبارت است از جبران هزینه های تشخیصی درمانی شامل هزینه های پاراكلینیكی جراحی مجاز سرپایی ، سزارین و زایمان طبیعی ، درمان طبی واعمال ناشی از بیماری یا حادثه بیمه شدگان در بیمارستانها و مراكز جراحی محدود Day Care یا بیشتر از 6 ساعت بستری و نیز آنژیوگرافی قلب و انواع سنگ شكن و همچنین هزینه های آمبولانس و سایر فوریت های پزشكی در صورتیكه نهایتا" منجر به بستری بیمه شده در بیمارستان گردد . ( مازاد سهم سازمانهای بیمه گر اولیه ، بیمه دانش آموزی و یا سایر سازمانها ) .

شرایط سنی بیمه شدگان

1- فرزندان ذكور مجرد حداكثر تا سن 18سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل با ارائه گواهی تحصیلی تمام وقت حداكثر تا سن 20 سال تمام مشمول قرارداد هستند . ( در مورد دانشجویان با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل حداكثر تا سن 25 سال تمام و در مورد دانشجویان مقطع دكتری حداكثر تا سن 26 سال تمام .)

2- فرزندان مونث تا زمان ازدواج و یا اشتغال بكار تحت پوشش بیمه هستند .

3- فرزندان مونث مطلقه تا زمان رجوع و یا ازدواج مجدد بشرط عدم اشتغال بكار تحت پوشش بیمه می باشند .

4- نوزادان به محض تولد تحت پوشش قرار می گیرند مشروط بر آنكه حداكثر ظرف مدت یكماه تصویر شناسنامه وی را جهت صدور الحاقیه برای بیمه دانا ارسال نمایند .

5- فرزندان معلول جسمی و ذهنی بیمه شدگان ، بدون در نظر گرفتن شرط سنی بیمه خواهند شد .

6- سایر بیمه شدگان حداكثر تا سن 60 سال تمام بیمه می باشند .

7- بیمه دانا موافقت می نماید بیمه شدگان بالای 60 سال تا 70 سال تمام را با 50% افزایش و افراد بالای 70 سال را با 100% افزایش حق بیمه تحت پوشش قرار دهد .

8- كلیه كاركنان مونث می توانند همسر و تمامی فرزندان خود را همانند سایر بیمه شدگان با پرداخت حق بیمه دو برابر صرفا" در ابتدای قرارداد و تحت پوشش بیمه قرار دهند .

تبصره 1) كاركنان شاغل بیمه گذار و افراد تحت تكفل آنان وقتی بیمه شده تلقی می شوند كه دارای دفترچه بیمه خدمات درمانی كاركنان دولت ،سازمان تامین اجتماعی و یا خدمات درمانی نیروهای مسلح باشند .

بیمه شدگان : كلیه كاركنان شاغل (رسمی ، قراردادی و پیمانی ) كه به طور تمام وقت به استخدام بیمه گذار می باشند به همراه كلیه افراد خانواده آنها .

حادثه : عبارتست از هرگونه واقعه ناگهانی ناشی از یك عامل خارجی كه بدون قصد و اراده بیمه شده بروز كرده و باعث وارد آمدن صدمه جسمی به بیمه شده گردد .

بیماری : عبارتست از هرگونه عارضه جسمی و اختلال در اعمال طبیعی اعضاء و جهاز مختلف بدن طبق تشخیص پزشك .

فـرانشیـز: درصد معینی از هزینه های درمانی مشمول تعهدات قرارداد است كه تامین آن بعهده بیمه گذار یا بیمه شده می باشد .

تعهدات بیمه دانا

پوشش بیمه ای بیمه دانا جهت گروههای 50 نفر به بالا به منظور جبران هزینه های مورد تعهدات به شرح ذیل ارائه گردد :

1- جبران هزینه های دوران بستری در مراكز درمانی اعم از جراحی تخصصی ، جراحی عمومی و درمان طبی .

2-جبران هزینه های مربوط به زایمان ( طبیعی و سزارین ) و كورتاژ تخلیه ای .

3-جبران هزینه های پزشكی ، تشخیصی و تشخیصی درمانی غیر بیمارستانی ( پاراكلینیكی ) و جراحـی های مجاز سرپایی در سه گروه به شرح ذیل :

الف : سونوگرافی – ماموگرافی – رادیوتراپی – انواع اسكن – سی تی اسكن – انواع آندوسكوپی - ام آر ای و اكو كاردیوگرافی .

ب : تست ورزش – نوار عضله – نوار عصب – نوار مغز و آنژیوگرافی چشم .

ج : شكستگیها – گچگیری – ختنه – بخیه – كرایوتراپی – اكسیزیون لیپوم – تخلیه كیست و لیزرچشم .

4- جبران هزینه های مربوط به رفع عیوب انكساری چشم در صورتیكه نقص بینایی 4 دیوپتر یا بیشتر باشد ( منوط به تائید پزشك معتمد بیمه دانا قبل از عمل ) .

نحوه استفاده بیمه شدگان از مراكز درمانی مجاز سراسر كشور

بیمه شدگان در انتخاب پزشكان و بیمارستانهای مجاز كشور مختار بوده و به یكی از دو صورت ذیل عمل

خواهند نمود :

الف : بیمه شدگان در صورت تمایل به استفاده از مراكز درمانی طرف قرارداد می توانند ضمن مراجعه به شركت بیمه دانا و ارائه مدارك مربوطه ، معرفینامه لازم را جهت استفاده از بیمارستان دریافت دارند.

ب : بیمه شدگان در استفاده از بیمارستانهای غیر طرف قرارداد نیز آزاد بوده و پس از پرداخت هزینه ها و تحویل اصل اسناد به سازمان بیمه گر اولیه ، تصویر اسناد و چك سازمان بیمه گر اولیه را به بیمه دانا ارائه و نسبت به دریافت مازاد هزینه ها اقدام خواهند نمود .

توجه : تعهدات بیمه دانا در مورد بیمارانی كه با معرفینامه كتبی بیمه دانا از مراكز درمانی طرف قرارداد استفاده می نمایند برابر صورتحسابهای فوق الذكر مورد رسیدگی و تسویه قرار می گیرد و در صورتیكه بیمه شدگان مستقیما" و بدون اخذ معرفینامه به مراكز طرف قرارداد و یا به مراكز درمانی غیر طرف قرارداد مراجعه نمایند، هزینه های مورد تعهد حداكثر بر اساس درجه بندی بیمارستانهای همتراز طرف قرارداد با بیمه دانا و رعایت تعرفه های مصوب هیات دولت و آئین نامه های بیمه مركزی و سایر مفاد قراردادهای فی ما بین محاسبه و قابل پرداخت خواهد بود.

ج : بیمه شدگان می بایست در صورت بستری در مراكز طرف قرارداد یا غیر طرف قرارداد مراتب بستری خود را قبل از ترخیص به اطلاع بیمه دانا برساند .

نحوه استفاده از خدمات بیمه دانا

الف : مراكز درمانی و تشخیصی طرف قرارداد با بیمه دانا :

شركت بیمه دانا در تهران و سایر استانها با اكثر مراكز درمانی و تشخیصی خصوصی و دولتی طرف قرارداد می باشد بیمه شدگان گرامی جهت استفاده از خدمات این مراكز چنانچه دارای كارت طلایی درمان میباشند می توانند مستقیما"به مراكز مذكور مراجعه و بدون پرداخت هیچگونه وجهی از خدمات مورد نیاز استفاده نمایند در غیر این صورت می بایست قبل از مراجعه به مراكز درمانی و یا در حین بستری ( حداكثر تا قبل از ترخیص ) به یكی از شعب این بیمه دانا در سراسر كشور مراجعه و نسبت به اخذ معرفی نامه اقدام نمایند .

توجه : در موارد اورژانس خارج از ساعات اداری یا ایام تعطیل بیمه شدگان می توانند با ارائه كارت درمان تكمیلی بیمه دانا نسبت به بستری بیمار خود اقدام و بلافاصله در اولین روز اداری نسبت به اخذ معرفی نامه اقدام نمایند .

ب ) مدارك مورد نیاز جهت صدور معرفی نامه :

1- معرفینامه بیمه گذار یا كارت معتبر بیمه دانا .

2-گواهی پزشك معالج مبنی بر نوع بیماری یا عمل جراحی .

3-تصویر دفترچه بیمه شده اصلی و بیمار .

4-در مورد زایمان یا سزارین ارائه اصل شناسنامه بیمه شده اصلی الزامی است .

5-برای فرزندان ذكور از 18 تا 26 سال ارائه گواهی اشتغال به تحصیل الزامی است .

6-برای فرزندان مونث 15 سال به بالا ارائه اصل شناسنامه الزامی است .

توجه : در خصوص انجام اعمال جراحی بینی یا رفع عیوب انكساری چشم ، معاینه بیمار قبل از انجام عمل بوسیله پزشك معتمد بیمه دانا الزامی است .

مدارك مورد نیاز برای پرداخت خسارت مراكز درمانی غیر طرف قرارداد به بیمه شده :

1- كارت معتبر بیمه دانا یا معرفی نامه بیمه گذار .

2-فتوكپی صفحه اول دفترچه بیمه ، بیمه شده اصلی و بیمار .

3-چنانچه هزینه مربوط به زایمان و یا فرزند مونث بالال 15سال یا مذكر بالای 18 سال باشد ارائه اصل شناسنامه الزامی است .

4-اصل قبض پرداختی صندوق بعلاوه گزارش مربوطه ( در خصوص هزینه های پاراكلینیكی) .

5-اصل صورتحساب بیمارستان ، اصل صورتحساب پزشكان ، گواهی پزشكان با قید نوع اقدام درمانی انجام شده ، گزارش اتاق عمل ، گواهی بیهوشی ( درخصوص موارد جراحی ) ، ریز نسخ دارویی ، ریز نسخ آزمایش ، گزارش پاتولوژی ، گزارش رادیولوژی و ریز لوازم مصرفی بیمارستان همراه با فاكتور پروتز مصرفی ممهور به مهر پزشك جراح و اتاق عمل .

تـذكر :

ý چنانچه بیمار در مراكز درمانی غیر طرف قرارداد بیمه گر اولیه بستری شده باشد ابتدا باید كلیه مدارك مندرج در بند 5 را به سازمان بیمه گراولیه تحویل و سپس فتوكپی برابر با اصل مدارك فوق را به انضمام فتوكپی چك بیمه گر اولیه به بیمه دانا ارائه نمائید

بیمـه درمـان تكمیلـی

مطالب مشابه :

آشنایی با خانم دکتر زارع پور

بیمه تکمیل درمان

بیمـه درمـان تكمیلـی

حذف دفترچه‌های خدمات درمانی از سال 93

بیمه کانون سردفتران و دفتریاران !

موافقت با رتبه‌بندی معلمان/افزایش 14درصدی ضریب حقوقی سال ۱۳۹۴ شاغلین

چرا حقوق و مزایای فرهنگیان با سایر کارمندان هم‌سطح نیست؟

فانی در مجلس

۳۰ هزار میلیارد بودجه آموزش‌وپرورش در سال ۹۴ و سرانجام کسری و افزایش حقوق

دریافت کارت بیمه حوادث دانشجویان پیام نور