مساله7- مردي 53 ساله با تورم انگشت
مرد راست دست 53 ساله‌اي با سابقه فيبروميالژي و پروستاتيت مزمن مراجعه مي‌کند. وي از جهات ديگر سالم است اما در حين کار با ماشين خراطي دچار خراشيدگي‌هاي سطحي در انگشت چهارم دست راست شده است. بيمار زخم‌هاي اوليه را قرمز، حساس به لمس و ناصاف ذکر مي‌کرد که حاشيه آن تا حدي متورم بود و مي‌گفت که اين زخم‌ها شبيه ضايعات پسوريازيس بودند که در دستان دوستش ديده بود. اگر چه زخم‌ها سطحي بودند، بيمار ترميم آنها را کندتر از معمول گزارش مي‌کرد و بهبود آن تقريبا 6 هفته پس از تروماي اوليه طول مي‌کشيد. وي دچار تب، لرز، ضعف يا ساير علايمي نشد که در اين مدت باعث نگراني شود و به دنبال خدمات پزشکي نرفت.
بيمار تا 10 هفته پس از آسيب اوليه علامت ديگري نداشت و يک ماه بعد زخم وي بهبود پيدا کرد. در آن هنگام، وي از تورم، اريتم و حساسيت به لمس در انگشت چهارم دست راست شکايت داشت که به دنبال آن دچار درد منتشر عضلاني شده بود، اما تب نداشت. اين علايم به مرور طي يک ماه آينده بدتر شد و اريتم و ادم به مرور به سمت پروگزيمال و به طرف کف دست، مچ و انگشتان مجاور گسترش پيدا کرد که در نهايت باعث مراجعه بيمار به پزشک شد.
در بررسي‌هاي اوليه، بيمار هر گونه سابقه عفونت يا تروماي ديگر را انکار کرد. دست راست بيمار دچار اريتم دايره‌اي شکل بود و دور مفصل بين انگشتي پروگزيمال (PIP)(1) انگشت چهارم دست راست ادم وجود داشت اما اندوراسيون قابل توجه باليني، تموج يا آسيب پوستي نداشت. معاينه کامل دست نشان‌دهنده حساسيت قابل توجه بر روي غلاف تاندوني فلکسور همراه با کرپيتاسيون خفيف بود، دامنه حرکتي انگشت حفظ شده بود و قفل‌شدن يا ماشه‌اي‌شدن انگشت مشاهده نمي‌شد. نتايج آزمايش ها بدين ترتيب بود (محدوده مرجع در پرانتز نشان داده شده است): شمارش نوتروفيل‌ها L/109×2/8 (L/109×7-7/1)، سرعت رسوب افتراقي طبيعي گويچه‌هاي سرخ mm/h 1
(mm/h 22-0)پروتئين واکنشي mg/L C 29/1 (mg/L 8/0>)، تيتر آنتي‌بادي ضدهسته‌اي کمتر از U 9/0 (U 1?)، فاکتور روماتوييد
IU/mL 8 (IU/mL 39-0) و اسيد اوريک mg/dL 9/4
(mg/dl 8-3/4). با توجه به سابقه اخير تروما به مفصل مبتلا، راديوگرافي ساده انجام شد که نشان دهنده يک شکستگي قديمي همراه با کندگي (avulsion) در سطح ولار بند مياني انگشت چهارم دست راست بود.
1- براساس شرح حال، معاينه باليني و يافته‌هاي آزمايشگاهي کدام يک از موارد زير محتمل‌ترين تشخيص افتراقي است؟
الف- آرتريت بعد از تروما
ب- آرتريت روماتوييد
پ- تنوسينوويت
ت- عفونت سپتيک مفصل
ث - آرتريت نقرسي
آرتريت بعد از تروما به طور معمول سال‌ها پس از آسيب تروماتيک زمينه‌ساز آن ايجاد مي‌شود، بدين ترتيب که آسيب باعث ناپايداري مکانيکي مفصل مي‌شود و دژنراسيون سطح مفصلي را به همراه دارد. شرح حال ارايه شده توسط بيمار با اين مکانيسم يا چارچوب زماني آسيب همخواني ندارد. اگر چه آرتريت روماتوييد مي‌تواند مفصل بين انگشتي پروگزيمال (PIP) را درگير کند، اين تشخيص کمتر محتمل است، چرا که تورم دو طرفه و قرينه مشخصه آن وجود نداشت، مفاصل متعدد درگير نبودند، تغييرات راديوگرافيک در دست وجود نداشت (مثل خوردگي يا دکلسيفيکاسيون استخوان) و شاخصه‌هاي غيراختصاصي التهاب يا فاکتور روماتوييد افزايش پيدا نکرده بودند. تنوسينوويت مي‌تواند در اثر آسيب ناشي از استفاده مکرر يا عفونت يا تروماي بافت نرم همبند ايجاد شود. حساسيت غلاف تاندوني به لمس در بيمار ما اين تشخيص را بسيار محتمل مي‌کند. دامنه حرکت خوب مفصل، فقدان گرمي در معاينه و عدم افزايش شاخصه‌هاي التهابي، احتمال سپسيس مفصلي را کمرنگ مي‌کند. نقرس حاد معمولا با درد شديد تک‌مفصلي، قرمزي، تورم و ناتواني در حرکت مشخص مي‌شود که به طور کلاسيک در انگشت بزرگ پا است. با وجود اين، نقرس ممکن است در انگشتان دست، مچ دست يا زانو نيز ايجاد شود و همراه با ادمي باشد که فراتر از مفصل گسترش پيدا مي‌کند و گاهي اوقات تشخيص را دشوار مي‌سازد. فقدان درد مشخص در مفصل مبتلا و طبيعي بودن سطح اسيداوريک سرم، نقرس را به عنوان تشخيص کمتر مطرح مي‌کند.
تصويربرداري با MRI از دست راست اثبات‌کننده تنوسينوويت خفيف تاندون فلکسور سطحي انگشت چهارم دست راست بود که 7 ميلي‌متر به سمت پروگزيمال و ديستال مفصل گسترش پيدا کرده و با ادم بافت نرم پيرامونش همراه بود. براي بيمار تشخيص سينوويت انگشت چهارم دست راست همراه با التهاب غلاف تاندون فلکسور و مفصل PIP گذاشته شد. با توجه به ناراحتي مستمر بيمار و التهاب در غياب شواهد عفونت فعال، تزريق 10 ميلي‌گرم تريامسينولون استونايد در غلاف تاندوني انجام گرفت.
بيمار ما، متعاقبا به مدت 3 روز از درد رهايي پيدا کرد و تورم انگشتش کم شد. با وجود اين طي 2 هفته آتي، وي مجددا دچار تورم پيشرونده و قرمزي همراه با حساسيت فزاينده در محل تزريق شد. در پيگيري 2 هفته بعد، قرمزي به سمت پروگزيمال و به طرف بازوي وي گسترش پيدا کرده، محل تزريق تاول زده بود، دامنه حرکت در مفصل PIP ثابت شده و دماي بدن وي oC 2/38 بود. ارزيابي آزمايشگاهي ثانويه در محل، نتايج زير را به همراه داشت: شمارش گلبول‌هاي سفيد L/109×4/10 (L/109×5/10-5/3)، با شمارش افتراقي 86 نوتروفيل (7/71-6/41)، سرعت رسوب گويچه‌هاي سرخ mm/h 6 (mm/h 22-0) و غلظت پروتئين واکنشي mg/L C 65/18.
2- کدام يک از اقدامات زير مناسب‌ترين قدم بعدي در درمان اين بيمار است؟
الف- دو هفته درمان آنتي‌بيوتيکي سرپايي تجربي براي سلوليت
ب- بستري در بيمارستان براي تجويز آنتي‌بيوتيک تزريقي براي سلوليت
پ- آسپيراسيون مفصلي و کشت آن و سپس درمان سرپايي با آنتي‌بيوتيک تا نتيجه کشت مشخص شود
ت- بستري در بيمارستان براي تزريق داخل وريدي آنتي‌بيوتيک وسيع‌الطيف و مشاوره اورژانس ارتوپدي براي بيوپسي و گرفتن کشت
ث - پيگيري دقيق بدون مداخله بعدي چرا که يافته‌ها احتمالا نشان دهنده واکنش سپتيک کاذب به تزريق هستند.
بيمار ما با تب، افزايش تعداد گلبول‌هاي سفيد خون و اريتم خطي مراجعه کرده بود که همه اين علايم مي‌توانند نشان دهنده عفونت حاد باکتريايي يا قارچي باشند. اگر وي چنين عفونتي داشته باشد، درمان سرپايي با آنتي‌بيوتيک‌هاي خوراکي کافي نخواهد بود و درمان تجربي بايد به همراه انجام کشت به کار گرفته شود تا ارگانيسم ايجاد کننده بيماري را تشخيص بدهيم. تشخيص سلوليت به تنهايي محتمل نيست چرا که در معاينه باليني درگيري بافت‌هاي عمقي‌تر و عدم تحرک مفصل مشاهده مي‌شود. حتي با افزودن کشت و آسپيراسيون سير سريعا پيشرونده بيماري، درمان سرپايي را گزينه‌اي ناکافي جلوه مي‌دهد.
در اين زمان، افتراق بين تنوسينوويت (به ويژه تنوسينوويت سپتيک) و آرتريت سپتيک براي تعيين درمان مناسب از جمله روش‌هاي جراحي ضروري است. يافته‌هاي فعلي بيمار در معاينه نمايانگر نشانه‌هاي کلاسيک ناول (Knavel) مبني بر تنوسينوويت فلکسور هستند: قرار گرفتن انگشت مبتلا در وضعيت فلکسيون، حساسيت به لمس در سرتاسر غلاف تاندون، تورم دوکي‌شکل و درد در هنگام حرکت غيرفعال. يافته‌اي که در اين بيمار دلالت بر تنوسينوويت فلکسور دارد، درگيري سطح قدامي تاندون فلکسور است، در حالي که درد و تورم در مفصل PIP در سطح خلفي انگشت، شک به آرتريت سپتيک را برمي‌انگيزد. براساس اين اطلاعات، مناسب‌ترين روال اقدامات، بستري کردن در بيمارستان براي تجويز آنتي‌بيوتيک‌هاي وسيع‌الطيف است تا هنگامي که درمان براساس ارگانيسم بيماري‌زاي تشخيص داده شده تنظيم شود. مشاوره اورژانس با جراح ارتوپد بايد انجام شود تا ميزان درگيري عفوني ارزيابي گردد، نمونه‌هاي بيوپسي گرفته شده، در صورت نياز دبريدمان جراحي انجام شود. واکنش‌هاي سپتيک کاذب يعني حملات حادي که مي‌توانند در اثر تزريق هيالورونات ايجاد شوند و به طور معمول چند ساعت طول مي‌کشند نه چند هفته، با پيشرفت علايم يا وجود علايم سيستميک مانند تب همراه نيستند.
بيمار ما براي درمان اورژانس در بيمارستان بستري شد و تحت انسيزيون و درناژ قرار گرفت. تونل کارپ به روش باز آزاد شد و تنوسينووکتومي مچ دست، دست و انگشتان حلقه و وسط دست راست انجام گرفت. چرک حجيم و بدون بو همراه با سينوويوم چسبنده زرد و ضخيم و بافت تنوسينوويال ژلاتيني، زرد تيره با قوامي همانند گوشت ماهي وجود داشت.
3- کدام يک از موارد زير محتمل‌ترين توجيه براي يافته‌هاي اين بيمار حين عمل است؟
الف- عفونت اياتروژنيک فضاي مفصلي ناشي از تزريق کورتيکواستروييد
ب- حمله عفونت باکتريايي تحت حاد پس از تزريق کورتيکواستروييد
پ- تخريب اتوايميون بافت سينوويال در واکنش به تحريک ناشي از ذرات تزريق شده
ت- عفونت منتقل شده از طريق خون
ث- تنوسينوويت سلي
خطر عفونت اياتروژنيک در نتيجه تزريق مفصلي بسيار نادر است (تقريبا 1 در 000/10 تزريق)، اگر چه پيشرفت حاد علايم پس از تزريق به دليل احتمال ورود باکتري‌ها به فضاي مفصلي و ايجاد آرتريت سپتيک مايه نگراني است، يافته‌هاي حين عمل در بيمار ما مبني بر تخريب بارز بافت تنوسينوويال تشخيص عفونت اياتروژنيک جديد را نامحتمل مي‌سازد. حمله عفونت تحت باليني محتمل‌ترين تشخيص خواهد بود، به ويژه با توجه به اينکه پيشرفت علايم طي 48 ساعت يا مدتي طولاني‌تر پس از تزريق گلوکوکورتيکوئيد وجود داشته که مي‌تواند باعث سرکوب فرايندهاي ايمني موضعي شود که موجب کنترل عفونت مي‌شوند.
تجزيه بافتي اتوايميون باعث ايجاد چرک واضح نمي‌شود و اريتم خطي مطرح کننده يک فرايند عفوني است. به نظر مي‌رسد که لانه‌گزيني هماتوژن مسوول اغلب موارد سپسيس مفصلي است اما نه در مورد عفونت بافت‌هاي عمقي مانند عفونتي که در اين بيمار به صورت تنوسينوويت سپتيک ايجاد شده است. تنوسينوويت سلي که يکي از تظاهرات خارج ريوي بسيار نادر سل است، مي‌تواند چنين تغييرات بافتي را توجيه کند، هر چند که اين نوع عفونت در بيماران فاقد ساير علايم باليني مرتبط يا فاقد خطر بالاي سل (يعني بيماران سالمند يا داراي نقص ايمني، مهاجرين از مناطق آندميک يا زندانيان) غيرمحتمل به نظر مي‌رسد.
کشت‌هاي متعددي بر روي نمونه‌هاي جراحي انجام شد. نتيجه رنگ‌آميزي گرم منفي بود اما رنگ‌آميزي اسيدفاست مثبت گزارش شد. پس از آغاز درمان تجربي، مشاوره عفوني انجام گرفت. کشت از نظر باکتري‌ها و قارچ‌ها در حال آماده شدن بود.
4- براساس يافته‌هاي فعلي در اين بيمار، کدام ترکيب از آنتي‌بيوتيک‌هاي زير بهترين پوشش تجربي را فراهم مي‌کنند؟
الف- ايمي‌پنم- سيلاستين سديم، سولفات آميکاسين، کلاريترومايسين، هيدروکلريد اتامبوتول و ريفامپين
ب- هيدروکلريد وانکومايسين و کليندامايسين
پ- ريفامپين و هيدروکلريد اتامبوتول
ت- ايمي‌پنم- سيلاستين سديم و سولفات جنتامايسين
ث- ايمي‌پنم- سيلاستين سديم، سولفات جنتامايسين و فلوکونازول
اولين قدم در درمان، اطمينان از پوشش باسيل‌هاي اسيد فاست است (که وجود آنها توسط رنگ‌آميزي گرم اوليه اثبات شده است) و همچنين پوشش وسيع‌الطيف عفونت‌هاي اضافه شده احتمالي با فلور گرم مثبت پوست مانند استافيلوکوک اورئوس مقاوم به متي‌سيلين، ارگانيسم‌هاي گرم منفي مانند گونه‌هاي سودومونا و نيز بي‌هوازي‌ها. تنها ترکيب ايمي‌پنم- سيلاستين، سولفات آميکاسين، کلاريترومايسين، هيدروکلريد اتامبوتول و ريفامپين مي‌تواند تمام اين معيارها را پر کند. هيدروکلريد وانکومايسين و کليندامايسين پوشش ضد باکتريايي لازم را براي عفونت‌هاي مايکوباکتريومي فراهم نمي‌کنند. ترکيب ريفامپين و هيدروکلريد اتامبوتول عفونت‌هاي مايکوباکتريومي را درمان مي‌کند و بر عفونت‌هاي گرم منفي نيز (مانند نايسريامننژيتيديس) اثر دارد. با وجود اين ريفامپين بيشتر براي ازدياد اثر استفاده مي‌شود نه به عنوان يک داروي منفرد براي وسيع‌تر کردن پوشش عفونت‌هاي گرم مثبت و ريفامپين و اتامبوتول ترکيب ارجح براي پوشش وسيع‌الطيف نيستند.
ايمي‌پنم- سيلاستين سديم و سولفات جنتامايسين پوشش وسيعي را در برابر ارگانيسم‌هاي گرم مثبت، گرم منفي و بي‌هوازي‌ها فراهم مي‌کنند، هر چند که اين ترکيب پوشش تجربي مناسبي براي باسيل‌هاي اسيد فاست فراهم نمي‌کند. افزودن فلوکونازول فعاليت ضد قارچي را به همراه دارد اما اثري بر مايکوباکتري‌ها ندارد.
هنگامي که منتظر نتايج آزمون‌هاي تشخيصي ميکروب‌شناسي و سنجش حساسيت آنها بوديم، درمان تجربي با ايمي‌پنم- سيلاستين، سولفات آميکاسين، کلاريترومايسين، هيدروکلريد اتامبوتول و ريفامپين را آغاز کرديم. يافته‌هاي سرولوژيک از نظر ويروس نقص ايمني انساني (HIV) و کوکسيديومايکوز منفي بود و آزمون پوستي توبرکولين نيز منفي گزارش شد. راديوگرافي ساده قفسه سينه نشان دهنده تنها يک گرانولوم کلسيفيه، کوچک و بدون علامت در لوب تحتاني چپ بود. در کشت بافت‌هاي به دست آمده در جراحي هيچ‌گونه رشد باکتريايي، قارچي يا ويروسي مشاهده نشد.
بيمار دو بار ديگر تحت شستشو و دبريدمان قرار گرفت و زخم حاصل به طور نسبي بسته شد. متعاقبا باسيل‌هاي اسيد فاست تشخيص داده شدند. پس از اطلاع يافتن از تشخيص، بيمار به ياد آورد که مدت کوتاهي پس از آسيب اوليه با ابزار خراطي دست خود را وارد آکواريوم خانگي کرده است تا گرم‌کننده آن را تنظيم کند.
5- با توجه به شرح حال تکميلي، کدام يک از ارگانيسم‌هاي زيرمحتمل‌‌ترين عامل ايجاد کننده عفونت است؟
الف- ويبريوولنيفيکوس
ب- مايکوباکتريوم توبرکلوزيس
ج- مايکوباکتريوم آويوم کمپلکس
د- گونه‌هاي آئروموناس
هـ - مايکوباکتريوم مارينوم
اگر چه ويبريوولنيفيکوس يکي از شايع‌ترين علل عفونت منتقله از راه آب است، يک باسيل اسيدفاست نيست اما باکتري گرم منفي محسوب مي‌شود. اين باکتري از طريق مواجهه زخم با آب آلوده يا صدف ايجاد مي‌شود که قدرت تغليظ اين نوع باکتري را دارد. اگر چه مايکوباکتريوم توبرکلوزيس مي‌تواند باعث تنوسينوويت شود (همانند آنچه که در بيمار ما مشاهده مي‌شود)، نه اين نوع باکتري و نه مايکوباکتريوم آويوم کمپلکس باعث عفونت منتقله از راه آب نمي‌شوند و به اين ترتيب چنين عفونتي نامحتمل به نظر مي‌رسد. گونه‌هاي آئروموناس در پيش‌روده زالو ساکن هستند و مي‌توانند در اثر هجوم زالو و آسيب ديدن پوست (در نتيجه شنا کردن در آب حامل زالو) يا درمان طبي با زالو براي رهايي از احتقان وريدي در محل جراحي منتقل شوند. هر دو سناريو به بيمار ما ارتباطي ندارد. تنها مايکوباکتريوم مارينوم است که هم باسيل اسيدفاست محسوب مي‌شود و هم از طريق آب منتقل مي‌گردد. اين باسيل معمولا از طريق مواجهه با محتويات آکواريوم منتقل مي‌شود و بدين ترتيب محتمل‌ترين ارگانيسم ايجاد کننده عفونت در بيمار ماست.
از طريق پروب کردن DNA اثبات شد که باسيل‌هاي اسيد فاست مزبور مايکو باکتريوم مارينوم هستند. پس از يک دوره 12 روزه بستري، بيمار ما ترخيص شد و انگشت وي داخل آتل ارتوپلاست دست بي‌حرکت شد. براي بيمار تري‌متوپريم- سولفامتوکسازول و کلاريترومايسين تجويز و کار درماني گسترده سرپايي نيز براي باز گرداندن کارکرد دست راست، دامنه حرکتي کاهش يافته و درمان بافت اسکار آغاز شد. پس از 6 ماه درمان آنتي‌بيوتيکي و کاردرماني، بيمار گزارش کرد که هيچ شواهدي از عفونت ندارد و دست راستش تقريبا به طور کامل کارکرد خود را باز يافته است.
بحث
عفونت با مايکوباکتريوم مارينوم (که «گرانولوم آکواريوم»(1) نيز ناميده مي‌شود)، علتي نادر براي تنوسينوويت گرانولوماتوز مزمن فلکسورها است که منجر به عوارض قابل توجهي در دست مي‌شود. درمان ممکن است به دليل عدم در نظر گرفتن اين تشخيص ماه‌ها يا حتي سال‌ها به تاخير بيفتد.
در کل، عفونت با مايکوباکتريوم مارينوم يکي از پنج عفونت شايع باکتريايي بافت نرم است که به صورت عارضه آسيب‌هاي پوست و بافت نرم و در مواجهه با محيط‌هاي آبي يا حيوانات دريايي ايجاد مي‌شود. چهار گونه باکتري عفونت‌زاي ديگر که از راه آب منتقل مي‌شوند، گونه‌هاي آئروموناس، ادواردسيلا تاردا، اريزيپلوتريکس روزيوپاتيه و ويبريوولنيفيکوس هستند.
بيماري به طور معمول با عفونت مايکوباکتريوم مارينوم پس از آسيب تروماتيک ايجاد مي‌شود، مانند زخم نافذي که در اثر قلاب ماهي‌گيري يا تيغ ماهي ايجاد مي‌شود يا پارگي ناشي از پره موتور قايق. مايکوباکتريوم مارينوم ممکن است در ماهي‌هاي تازه مانند ماهي آکواريوم يا در ماهي‌هاي نمک‌سود يافت شود.
در افراد داراي دستگاه ايمني سالم، عفونت با مايکوباکتريوم مارينوم به طور معمول سيري بي‌سروصدا و تدريجي دارد. در ابتدا پاپول‌هايي بر روي آرنج و زانو ايجاد مي‌شود و در پي آن اين پاپول‌ها تبديل به زخم‌هاي سطحي و سپس اسکار مي‌شوند. درگيري عقده‌هاي لنفاوي ناحيه‌اي يا تهاجم به ساختمان‌هاي عمقي‌تر ناشايع نيست. در يک مطالعه مجموعه موارد بر روي 31 بيمار مبتلا به بيماري پوستي ناشي از مايکوباکتريوم مارينوم، 27 بيمار (87) درگيري اندام فوقاني و 25 بيمار (81) در معاينه اوليه يا طي دوره تحت نظر بودن انتشار لنفاتيک يا موضعي داشتند.
بررسي زخم‌ها بايد شامل رنگ‌آميزي گرم و رنگ‌آميزي از نظر باسيل اسيدفاست و همچنين کشت نمونه‌هاي درناژ بافت نرم يا نمونه‌هاي بيوپسي باشد. در حالت مطلوب کشت‌ها بايد در دو محيط کشت مجزا در دو دماي مختلف آماده شوند: (1) صفحه آگار استاندارد با انکوباسيون در دماي oC 37 براي پاتوژن‌هاي معمول و (2) محيط لوونشتاين- جنسن با انکوباسيون در دماي
oC 30 تا28 (و تحت نظر قرار دادن تا 6 هفته) در صورتي که به مايکوباکتريوم‌هاي آتيپيک مشکوک باشيم.
در صورتي که مشکوک به درگيري سيستميک باشيم يا در بيماران مبتلا به سيروز يا سرطان زمينه‌اي، کشت خون را نيز بايد به آزمون‌هاي‌مان اضافه کنيم. در ميزبانان مبتلا به نقص ايمني، مايکوباکتريوم مارينوم باعث باکتريمي، آرتريت سپتيک، استئوميليت و ساير عوارض سيستميک مي‌شود.
آنتي‌بيوتيک‌هاي وسيع‌الطيف بايد در برابر پاتوژن‌هاي پوستي شايع‌تر مانند استافيلوکوک اورئوس و استرپتوکوک بتاهموليتيک و همچنين فلور چند ميکروبي تجويز شوند که توسط باکتري‌هاي منتقله از راه آب ايجاد مي‌گردند. نمونه‌هاي جدا شده مايکوباکتريوم مارينوم نسبت به کلاريترومايسين، سولفوناميدها، تتراسايکلين، ريفامپين و هيدروکلريداتامبوتول حساسيت نشان داده‌اند. سيپروفلوکساسين به دليل شيوع گونه‌هاي مقاوم و احتمال جهش‌هاي مقاومت‌زا با ايمني‌درماني توصيه نمي‌شود. اگر چه هيچ کارآزمايي مقايسه‌اي در مورد رژيم‌هاي درماني براي عفونت‌هاي پوست و بافت نرم ناشي از مايکوباکتريوم مارينوم انجام نشده است، راهکارهاي جامعه قفسه سينه آمريکا درمان با دو داروي فعال را به مدت 2-1 ماه پس از بهبود علايم و در کل به مدت
4-3 ماه توصيه مي‌کند. ريفامپين را مي‌توان در موارد استئوميليت يا ساير عفونت‌هاي عمقي اضافه کرد. آزمون حساسيت معمولا براي مواردي نگه داشته مي‌شود که درمان شکست خورده باشد. علاوه بر درمان آنتي‌بيوتيکي، دبريدمان جراحي را نيز مي‌توان در بيماراني انجام داد که عفونت نکروزان يا بافت‌هاي عمقي دارند يا در بيماراني که بيماري آنها به درمان استاندارد پاسخ نداده است.
آگاهي پزشکان از احتمال عفونت با مايکوباکتريوم‌هاي آتيپيک و همچنين ساير پاتوژن‌هاي عفونت‌زاي منتقله از آب مي‌تواند باعث تشخيص به موقع، درخواست آزمايش‌ها و نمونه‌هاي جراحي مناسب، درمان درست و کافي و کاهش چشم‌گير عوارض ناشي از اين نوع عفونت شود.
منبع: نشریه نوین پزشکی شماره ۴۲۴
مطالب مشابه :
طرز بافت ساق دست
برای بافت این نوع ساق ابتدا ۴۰ دانه سر انداخته و به اندازه ۲۰ سانتی متر به صورت کشباف می بافیم
عروسك انگشتي
آموزش بافت و درست کردن سلام يه مدل از عروسكاي انگشتي كه خيلي اسون درست ميشن رو ببينيد
هنر دست زنان خراسان شمالي،
دستكش به دو صورت پنج انگشتي و يك انگشتي بافته مي‌شد بافت دستكش به سليقه بافنده
مساله7- مردي 53 ساله با تورم انگشت
اگر چه آرتريت روماتوييد مي‌تواند مفصل بين انگشتي در کشت بافت‌هاي به دست آمده در جراحي
انگشتان
گرفتگی غیرعادی رگ های خونی باعث کاهش جریان خون به بافت با اين روش مي‌توان اثر انگشتي را
درست کردن کلاه با روزنامه
» خبر فوري » گوشواره دست ساز » آموزش بافت ساق دست انگشتي » دانلود آهنگ جدید خش خش از آراد آریا
برچسب :
بافت انگشتي