رادیولوژی در شنوایی شناسی

تکنیکهای رادیولوژی معمولی امروزه به ندرت برای ارزیابی استخوان تمپورال استفاده می شوند.روشهای رادیولوژی معمول امکان مجزا کردن ساختارهای آناتومیک را به ما نمی دهندچون که هر نقطه فیلم خلاصه ای از همه نقاطی است که که در تماس با اشعه xی است که از جمجمه واستخوان تمپورال منعکس شده است.این روشها منسوخ شده است و برای اکثر بخشها از CT که رزولوشن بسیار بالاتر و یک ساختار دقیق از همه نواحی در یک مجموعه از تصاویر نشان می دهد،استفاده شده است. بهره بردن از CT در آموزش اتولوژی احتمالا به صورت مقاطع ترانس اربیتال ، فرونتال یا زوایدی است که کپسول اتیک را نشان می دهد و ممکن است برای تثبیت موقعیت(وضعیت) الکترودهای کاشت حلزون استفاده شود .

این تکنیک به شکل اشعه ایکس متمرکزی است که به صورتهای مختلف به وسیله بافتهای مختلف بدن جذب می شود.این اشعه به دور بافتهای بدن در مراحل متعددی می چرخد تا الگوهای جذبی ازمیان یک مقطع منفرد بدن بیمار حاصل شود.به کمک آنالیز ریاضی،می توانیم میزان جذب برای هر نقطه در یک مقطع CTتعریف کنیم.میران جذب بین 11000تا 21000 است که عدد صفر برای آب و 21000برای هوااست. واحدهای جذبی به صورت HU(Hounsfield) برای کشف CT تعریف می شوند. تکنیکهای high resolution CT می تواند مقطعی نازک به ضخامت 75. میلی متر حاصل نماید. به دو یا چند مقطع(نقشه) برای تفسیر کلیشه نیازمندیم. متداولنرین نوع تصویر برداری برای این روش محوری یا افقی و کرونال و فرونتال است.

از روشهای بازسازی(ساختاری) ویژه میتوان برای تمایز یک بافت خاص در CT بهره برد. الگوریتمهای استخوانی برای ارزیابی آناتومی استخوان تمپورال بسیار سودمندند.ماده حاجب یونیزه شده شاید برای پوشاندن (محو) کردن عروق خونی یا تومورهای عروقی استفاده شود مانند پاراگانگلیوماس .علی ای حال،برای تومورهای عروقی با ماده حاجب مناسب برای ایجاد سیاهی (عدم وضوح) تنگ نخواهند شد. به طور معمول،ماده حاجب برای بررسی استخوان تمپورال مناسب نیست

در اکثر موارد،CT انتخاب اول ما برای ارزیابی بیمارانیست که تصور می شود به اختلال اتولوژیک مبتلا هستند.استثنای عمده ما در نورینوم آکوستیک است که در تشخیص این بیماری MRI بهترین راهکار است

MRI

MRIروش تصویربرداری است که بیمار در معرض اشعه یونیزه کننده قرارنمیگیرد درحالی که در CT به اختلاف میرایی (تضعیف) یک اشعه ایکس وابسته است .MRIبه پاسخ منحصر به فرد (یگانه)بافتهای مختلف به میدان مغناطیسی به کاربرده بستگی دارد.در MRI تصاویر به صورت واکنش هسته اتم هیدروژن یا پروتونها ،میدانهای مغناطیسی قوی و پالسهای رادیوفرکانسی تولید می شوند.شدت سیگنال MR برای گرفتن عکس به تراکم (غلطت ،فشردگی) هسته هیدروژن در بافت وبه دفعات استراحت مغناطیسی که T1وT2نامیده می شود ودر بافتهای به خصوصی انجام میشود بستگی دارد.ظاهر بافت معمولی با پاتولوژیک متفاوت خواهد بودو به رابطه T1وT2در ایجاد تصویر وابسته است.اختلاف T1 وٰT2ازتغییرات زمانی بین پالسهای رادیوفرکانسی یا زمان تکرار ناشی می شود و زمانی که سیگنال گسیل می شود یا برمی گردد بعد از این زمان اندازه گیری می شود. شدت سیگنال در بافتهای مختلف مستقیما به مقدار پروتونهای آزاد در بافت تناسب دارد.بافتهای نرم و مایعات بدن محتوی میزان بالایی پروتون آزاد هستند و یک سیگنال شدید MRگسیل می کنند.در مقابل،هوا واستخوان حاوی میزان کمی پروتون هستند و یک سیگنال ضعیف ساطع می کنند.فرآیندهای پاتولوژیک هنگامی که غلظت پروتونها و دفعات استراحت بافت غیر طبیعی از بافتهای نرمال تفکیک می شوند،قابل شناسایی هستند.برخی فرآیندهای پاتولوژیک بر اساس نسبت تصاویر T1به T2قابل تعریف هستند.شناسایی و تفکیک فرآیندهای پاتولوژیک با استفاده از یک ماده حاجب فرومغناطیس مانند گادولینیوم که ممکن است به وسیله بافتهای غیرطبیعی تنگ شود ،بهینه شوند.MRIبهترین روش برای شناسایی بافتهای نرم است مانند نورینوم آکوستیک و آسیبهای راس پتروس و برای شناسایی اختلال بین جمجمه ای مثلا کلستئاتوم استفاده می شود.

MRA به تمایزات شدتی ایجاد شده بین عفونت و بافت بی تحرک بستگی دارد.با مهار بافت پیش زمینه ای و متمرکز شدن بر گردش خونی با سیگنال شدید ، آشکارسازی عروق خونی در 3بعد امکان پذیر میشود.اگرچه این تکنیک برای شناسایی اختلالات عروقی مانند آنوریسم بین جمجمه ای سودمند است اما در بررسی استخوان تمپورال با محدودیت مواجه است.

CT نرمال استخوان تمپورال

یک مجموعه تصاویر کرونال و آکسیال CTاز استخوان تمپورال سالم در شکل 1-7و2-7 نشان داده شده است.روابط بین آنها به شرح زیر است :

1-کانال شنوایی داخلی نسبت به کانال گوش داخلی در وسط سر قرار گرفته.کانال شنوایی داخلی اندازه ثابتی ودرحدود 2میلیمتر دارند.حدس می زنند که بزرگ شدن کانال شنوایی داخلی ناشی از نورینوم آکوستیک است اگرچه MRIروش بهتری برای ارزیابی است.ازکانال شنوایی داخلی عصب 7،عصب دهلیزی فوقانی،عصب دهلیزی تحتانی ،عصب حلزونی عبور می کند.در کانالهای شنیداری داخلی که ضخامت آنها کمتر از 2میلیمتر است گمان میشود فقط عصب 7ازآن عبور می کند بدون اینکه عصب دهلیزی از آن بگذرد.

2-فضای گوش میانی به خاطر آورید،با درنظر گرفتن اندازه ومیزان هوای آن وجرم داربودنش،به صورت بافت نرم یا مایع است.در زنجیره استخوانی فضای گوش میانی از سر چکشی وجسم سندانی در اپی تمپان غافل نشوید.

3- زنجیره استخوانی را به یاد آورید،شامل سر چکشی وجسم سندانی در اپی تمپان .شکلشان باید مشابه یک بستنی قیفی باشد که سر چکشی نشان دهنده بستنی در مخروط سندانی باشد.رکابی تحتانی ترین و بهترین وضعیت دید را در نمای کرونال به خود اختصاص داده است ودرسمت خارج به سمت دهلیز متوجه است.به وضوح میتوان دراین مقطع کرونال دریچه بیضی را بررسی کرد.

4-کپسول اتیک را به یاد آورید،علی الخصوص شفافیت ومورفولوژی حلزون ودهلیزومجاری نیم دایره ای.حلزون در قدامی ترین وداخلی ترین بخش ومجاری نیم دایره ای موقعیت خلفی تر وخارجی تری دارد.حلزون در مجاورت شریان کاروتید واقع شده که بهترین حالت دید را برای ما در سطح کرونال ایجاد می کند.

5-ساختارهای عروقی بزرگ استخوان تمپورال شامل شریان کاروتید وپیاز جوگولار است.پیازجوگولار با سینوس سیگمویئد در ماستویئد و ازخلف وخارج با شریان کاروتید پیوستگی دارد.

6-عصب7مسیر پیچیده ای ازمیان استخوان تمپورال طی می کند و شاید در تصاویر کرونال و آکسیال دیده شود.بخشهایی شامل بخش کانال شنوایی داخلی،بخش لابیرنتی در مجاورت انتهای مجاری نیم دایره ای در عقده زانویی،بخش تیمپانیک که به صورت افقی ازمیان قسمت فوقانی صندوق صماخ به سوی دریچه بیضی کشیده شده و یا بخش ماستویئدی یا عمودی که از سطح مجرای نیم دایره ای افقی ودریچه بیضی تا حفره استایلوماستویئد نزدیک راس ماستویئد امتداد یافته است. این عصب دو پیچ دارد یکی درعقده زانویی ودیگری در محل اتصال قسمتهای تیمپانیک و ماستویئد که زانوی ثانویه نامیده میشود.

7-قنات دهلیزی در پشت مجرای نیم دایره ای خلفی دیده میشود که تا کیسه آندولنفاتیک در بخش خلفی استخوان تمپورال دیده میشود.قنات حلزونی از دریچه گرد تا فضای ساب آرکنویئد از پایین تا کانال شنوایی داخلی وازداخل تا پیاز جوگولار در سطح پیچ قاعده ای حلزون کشیده شده است.

کاربردهای رادیولوژیک در ارزیابی اختلالات اتولوژیک

تصویربرداری اعصاب دارای اهمیت حیاتی در تشخیص اختلالات اتولوژیک در آموزش اتولارینگولوژی پیشرفته است.جوامع (جمعیتهای )بیمار برای تصویربرداری اعصاب نقشی با اهمیت در ارزیابی فرآیند بیماریها ایفا می کنند که در پایین شرح داده شده است.

SNHL یک طرفه یا غیرقرینه

ازآنجایی که SNHL یک طرفه یا غیرقرینه ووزوز یک طرفه متداول ترین سیمپتومهای نورینوم آکوستیک اند،به ارزیابی عصب 8برای جلوگیری ازپیشرفت بیماری یا شناسایی تومور در بیمارانی با این سیمپتوم می پردازیم. MRI با ماده حاجب گادولینیوم gold standard ما برای تشخیص آکوستیک نوروما است.ازآنجایی که رزولوشن MRI 500میلیمتر است،تومورهای بی نهایت کوچک (کمتر از 1میلیمتر)شاید شناسایی کند.آزمون ABR به منظور غربالگری ناهنجاریهایی که نیازمند تصویربرداری متوالی ( )هستند استفاده میشود.به هرحال مطالعات اخیر تعداد افراد شناسایی شده با ABR وMRI به ما نشان داده که ABRحساسیت مناسبی برای تشخیص تومورهای کوچک ندارد.اگرچه حساسیت ABRازدیدگاه اکثر نویسندگان حدود 90٪برای همه سایز تومورگزارش شده ،حساسیت آن برای تشخیص تومورهای کوچک ودرون سلولی ازاهمیت کمتری برخوردار است.دریک مطالعه ،همه بیماران با علامت SNHLیکطرفه (دراین مطالعه به صورت افت 15دسی بل در دوفرکانس یا افت 15٪ SDSتعریف شده)با ABRوMRIمورد ارزیابی قرارگرفت.داده های اولیه ازاین مطالعه براساس 47بیماربود که نشان داد حساسیت و ویژگی تقریبا60٪هستند که این مفاهیم به وسیله برخی نویسندگان مورد تایئد (حمایت)قرار میگیرد.وبه این نتیجه رسید که MRIبه عنوان ابزار(وسیله)غربالگری برای ارزیابی همه افراد مبتلا به سیمپتوم دهلیزی-شنیداری یکطرفه نسبت به ABRارجح قرارمی گیرد.ممکن است استدلال شود که یک استثنا برای این گزارش درمورد بیماران سالخورده برای توموری که آهسته رشد میکند درنظرگرفت که احتمالا سلامتی زندگی روزمره شان را تهدید نمی کند.درمحیطهای سالم،مانند مناطق روستایی دسترسی به MRI ممکن است با محدودیت مواجه شود.دراین شرایط می بایست ازABRبرای غربالگری نورینوم آکوستیک مورد استفاده قرارمی گیرد.درشرایطی که فرد دارای SNHLغیرقرینه و ABRنرمال باشد بیمار هر6تا12ماه به شکل جدی می بایست پیگیر باشد.اگر کم شنوایی پیشرونده باشد یا سایر سیمپتومها مانند وزوزیا بدعملکردی وستیبولار شروع شود،تکرار ABRتوصیه می شود.قراردادهای (بندهای)مختص MRIبه صورت قسمتهای کوچک مناسب ازمیان کانالهای شنوایی داخلی برای جلوگیری ازایجاد یک تومور آکوستیکی کوچک حاصل خواهد شد.گادولینیوم برای افزایش حساسیت تشخیصی در مورد یک تومور کوچک استفاده میشود.درمورد آماس عصبی،عصب شاید با گادولینیوم در صورت نبودن (فقدان) تومور جرم داری بهینه شود.دراین حالت تکنیکهای خاص MRIممکن است تشخیص افتراقی را آسان کند.برخی نویسندگان خواهان استفاده از خلاصه ای ازتکنیکهای MRIبرای غربالگری نورینوم آکوستیک هستند.مزیت این تکنیکها مقرون به صرفه بودن آنهاست منتها نقطه ضعفشان کاهش درک ما نسبت به عکس برداری از مغز است که به صورت بالقوه باعث می شود اختلالات شنیداری درون جمجمه مانند MSواختلالات عروقی کوچک از دیدمان پنهان بماند.

ظاهر(نمود)معمول رادیولوژیکی نورینوم آکوستیک به صورت یک جسم در زاویه پلی-مخچه ای است که تا کانال شنوایی داخلی امتداد یافته است.اندازه تومور شاید در مفاهیم(اصطلاحات) درون سلولی وبرون سلولی توصیف شود.تومور تا داخلی ترین بخش کانال شنوایی داخلی به صورت عرضی کشیده می شود.علی ای حال،تومورهای کوچک شاید ( ) تحلیل نرود.× این بدین معنی است که تومورهای کوچک به راحتی به وسیله CT شناسایی نمی شوند.اکثر تومورهای موجود در زاویه پلی-مخچه ای نورینوم آکوستیک هستند.مننژیومها ممکن است در این زاویه رخ دهد و بعضا دارای ظاهر متفاوتی در MRIهستند. به طور روتین،کم شنوایی نتیجه ی تاثیر مننژیوم در زاویه پلی-مخچه ای وبه صورت نورینوم آکوستیک است.تراشهای جراحی که به صورت بالقوه از شنوایی حراست می کنند ممکن است دراین افراد مشخص شود همانند افرادی که نورینوم آکوستیک دارند.علل غیرمعمول کم شنوایی یکطرفه در بزرگسالان شامل موارد دیگری است.تومورهای قاعده جمجمه به ویژه تومورهای که در راس پتروس ایجاد میشوند.راس پتروس یکی از اجزای استخوان تمپورال است که بین گوش داخلی وکلیووس که مرکز قاعده جمجمه است واقع شده است. راس پتروس به وسیله ی کانال شنوایی داخلی به در بخش تقسیم میشود یکی بخش قدامی که درون حلزون قرار می گیرد که مکرر در معرض عوامل بیماری زا قرار می گیرد.بیمارانی که از کم شنوایی یکطرفه یا سایر سیمپتومهای دهلیزی-شنوایی یکطرفه رنج می برند ،آسیبهای راس پتروس گوش درونی یا متعلقات کانال شنوایی داخلی را درگیر میکنند.اگرچه CTعالی گستره درگیری استخوان دراین آسیبها ترسیم میکند اما MRIبرای تعیین ویژگیهایی که برای تشخیص افتراقی کمک میکند سودمندترین راهکار است.یکی از آسیبهای متداول راس پتروس کلسترول گرانولوما است که جسم کیسه دار کشیده ای است که معمولا در بخش قدامی-داخلی راس پتروس ایجاد می شود.MRIبسیار شفاف وآسیب مختصر در تصاویر T1وT2رابه طور واضح بدون هیچ تغییری بعد از به کار بردن گادولینیوم نشان میدهد.کلستئاتوما ممکن است دراین موقعیت به دلیل غیرفعال شدن اپی تلیال بخش صدفه استخوان تمپورال به صورت وراثتی به وجود می آید.(آنومالی پیشرونده)یا به طور غیر معمول ازگسترده شدن کلستئاتوم نشات میگیرد که عمدتا در ماستویئد رخ میدهد.کلستئاتوم نسبت به کلسترول گرانولوم در این مکان(بخش قدامی-داخلی راس پتروس) ازشیوع بسیارکمتری برخوردار است وکلسترول گرانولوم در MRI نمود مشخصی دارد که در تصاویر T1شدت سیگنال ضعیف ودرT2شدت سیگنال بالاست وبا استفاده از گادولینیوم بهبودی در تصویرایجاد نمی شود .تصاویر T1 معمولا اطلاعات مورد نیاز برای تشخیص بیماری فراهم می کنند.تومورهای نادردیگری ممکن است در منطقه ذکرشده به وجود آید.* در کودکان ،SNHLبا احتمال کمتری به دلیل نئوپلاسم یا سایرحالتهای پاتولوژیک که برای بزرگسالان گفته شد ناشی میشود وبه شکل محتمل ترنتیجه ی ناهنجاریهای آناتومیک وعملکردی ژنتیکی است.براساس یافته های Jackler،20٪افراد مبتلا به SNHL ارثی ناهنجاریهای رادیوگرافیک خواهند داشت که می تواند در CTاستخوان تمپورال نمایش داده شود.Jackler و colleagues یک طبقه بندی ازبدشکلیهای حلزونی براساس منشا جنینی انجام دادند ناهنجاریها شامل 1)آپلازی کامل گوش داخلی،حلزون ولابیرنت(بدشکلی میشل)2)آپلازی حلزونی 3)هایپوپلازیا حلزونی با جوانه کوچک حلزون 4)حلزون ناقص یا کوچک با سپتوم میانی ناقص 5)بدشکلی حفره ای که حلزون ودهلیز را بدون ساختار داخلی تشکیل می دهند.بدشکلیهای بخش غشایی حلزونی بسیار متداول تر از بدشکلیهای حلزونی است که این بدشکلیها با تکنیکهای تصویربرداری دردسترس قابل کشف نیستند.یافته های رادیوگرافیک ازحجیم شدن قنات حلزونی به صورت SNHL شناخته میشود که میتواند پیشرونده وعمیق باشد.بزرگ شدن این ساختار ممکن است از ناشی از توقف رشد زاویه آندولنفاتیک باشد وبسیار مشابه وقفه درتکامل حلزونی می باشد که تصور میشود نتیجه مجموعه ای از ناهنجاریهای اشاره شده باشد.این ناهنجاریها شاید همراه با سایر بدشکلیهای حلزون غشایی باشد.کودکانی که با SNHL دست وپنجه نرم میکنند اغلب به عکس برداری رادیولوژیک تن نمی دهند به ویژه اگر کم شنوایی عمیق یا پیشرونده داشته باشند.کودکانی با کم شنوایی عمیق غالبا به منظور روند ارزیابی برای کاشت حلزون اقدام به عکس برداری می کنند. .بچه هایی با ناهنجاریهای استخوان تمپورال ممکن است به دنبال ترومای سر بیشتر در معرض خطر کم شنوایی پیشرونده قرار گیرند.مننژیتهای پی درپی درکودکانی دچارناهنجاریهای حلزون به اثبات رسیده است علی الخصوص اگر توام با نشت مایع مغزی-نخاعی و فیستول دریچه بیضی باشد.

بررسی کاشت حلزون

تصیربرداری بخش مهمی در ارزیابی کاشت حلزون است. CTدقیق(باجزیئات) از استخوان تمپورال برای تعیین آناتومی جراحی موثر است وبه جراح برای ناهنجاریهای باالقوه آگاهی میدهد(آماده باش میدهد).{برای مثال استخوانی شدن حلزون}.تغییرات تکنیکهای جراحی معمولی به بیماران امکان کاشت با چندین نوع آنومال حلزونی را میدهد؛برنامه ریزی جراحی و مشاوره بیمار همراه با شناسایی این ناهنجاریها بهتر می شود.بدشکلی استخوانی حلزون به همراه فقدان دریچه های گرد و بیضی وناهنجاریهایی در مسیر عصب 7 همراه است.تولید مداوم CSFشاید از کانال شنوایی داخلی به حلزون رخ دهد وسبب شود گردش بیش ازحد CSFمنجربه ککلئوستومی (cochleostomy)شود.تنگ بودن کانال شنوایی داخلی سبب فقدان عصب شنیداری میشود که کنترا اندیکاسیونی برای کاشت حلزونی به شمارمی رود.

وزوز ضربانی

سیمپتوم وزوز ضربانی یکطرفه غالبا برای ( ) یا تشخیص ناهنجاریهایی ازقبیل تومورعروقی استخوان تمپورال ،اختلال عروقی یا اختلالات نادر دیگر مانند بدشکلیهای شریانی-وریدی و آنوریسمها توجیه میشود.دو رگ خونی بزرگ به نام شریان کاروتید و ورید جوگولار در گوش حضور دارند ومسیر هر دو در طول کف گوش میانی است وممکن است آنومالی وسیعی را نشان دهند.شریان کاروتید معمولا در استخوان تمپورال نسبت به دیواره خارجی حلزون خارجی تر واقع شده است. به دلیل اینکه ناهنجاری گسترش می یابد ،شریان کاروتید قابلیت عبور ازبالای پرومونتوری حلزونی را دارد و در سطح قدامی پایین دریچه بیضی دور می زند.(پیچ می خورد).بیمارانی با ناهنجاری شریان کاروتید شاید با وزوز ضربانی و CHL مواجه شوند .معاینه اتوسکوپی ممکن است یک جسم رتروتیمپانی قرمز دیده شود که در پنومواتوسکوپی حالت رنگ پریده ندارد. در حدود 6٪ استخوانهای تمپورال پیاز جوگولار در بالای سطح کف کانال گوش خارجی بیرون زدگی داشته باشد. اگر صفحه استخوانی که معمولا پیاز جوگولار و گوش میانی را از یکدیگر تفکیک می کند شکافته شود، پیاز جوگولار در حفره گوش میانی مشخص می شود.بخش برجسته پیاز جوگولار ممکن است از وسط TMبه صورت جسم آبی رنگی دیده شود.درموارد وخیم ،ممکن است موارد ذکرشده همراه با حرکت نرمال زنجیره استخوانی زمینه ساز بروز CHL شود.وزوز ضربانی شاید به واسطه تغییر مکانیزمی شامل گردش خون بیش ازحد دربخش برجسته پیاز جوگولار ،انتقال ضربات شریان کاروتید به درون استخوان تمپورال یا انتقال ضربان معکوس دستگاه گردش خون ایجاد شود.ناهنجاریهای دیگری که شاید همراه با وزوز ضربانی از طریق روشهای تصویربرداری معمولی تشخیص داده نشود.Sismanis استدلال کرد که بسیاری از زنان جوان که دچار این اختلال هستند به هایپرتنشن خوش خیم درون جمجمه ای مبتلا هستند.اختلال اسکلروزه شدن شریان کاروتید معمولا زمینه ساز وزوز ضربانی در افراد بالای 50سال میشود به ویژه هنگامی که دارای ریسک فاکتورهای اسکلروتیک شدن باشد(هایپرتنشن،آنژین،بالابودن چربی خون،دیابت واستعمال دخانیات).

متداول ترین تومور عروقی که بر استخوان تمپورال تاثیر می گذارد،پاراگانگلیوم یا تومورگلوموس است.پاراگانگلیومهای استخوان تمپورال به طور پی درپی ازپیاز جوگولار و با شیوع کمتر از بالای پرومنتوری حلزون نشات می گیرد. (tympanicum tumor)این ضایعه قابلیت رشد یا درگیری کردن بخش بزرگی از استخوان تمپورال را دارد و تومورها ممکن است تا درون جمجمه گسترش یابد.تومور گلوموس جوگولار معمولا بسیار بیشتر از از تومورهای تیمپانیکوم(tympanicum tumor).که در صورت تشخیص کیتواند کاملا کوچک باشد.tympanicum tumorمیتواند به راحتی از میان TM نیمه شفاف یا کدر دیده شود و به صورت محیطی وغالبا ضربانی و به شکل جسم قرمز روشنی در بالای پرومونتوری حلزونی پدیدار میشود.این افراد ممکن است به دلیل درگیری زنجیره استخوانچه ای دچار CHL و درنهایت به وزوز ضربانی مبتلا شوند.

CHL در کودکان

CHL در کودکان ممکن است از علل مشخصی مانند آترزی ارثی گوش یا کلستئاتوم ناشی شود.به هرحال،اگر معاینه ی اتومیکروسکوپی نرمال باشد،احتمال تشخیص قطعی در هاله ای از ابهام قرار میگیرد.ازتصویربرداری برای ارزیابی کودکان بیمار استفاده می شود.در مورد آنومالی ارثی یا کلستئاتوم اسکن کردن تصاویر به تعیین کردن محدوده آناتومیکی ضایعه و برنامه ریزی جراحی وکمیسیون پزشکی کمک خواهد کرد.در مورد علل ناشناخته CHL مطالعه ریز استخوان تمپورال برای تعیین اینکه آیا ضرورتی برای مداخله جراحی وجود دارد یا نه موثر خواهد بود.اگر کلستئاتومی در معاینات فیزیکی مشاهده نکنیم ممکن است در بررسی های رادولوژیک و مطالبات (توصیه ) درمانی ببینیم هرچند که فقدان برخی عوامل فیزیکی و خانوادگی که راه حل درمانی آن جراحی است می بایست مجدد از بابت آن مطمئن شوند وبه صورت اختیاری برنامه ریزی کنند.در مورد آترزی مادرزادی لاله گوش،انجام دادن یک ارزیابی ارزیابی دقیق پیش ازجراحی برای تعیین اینکه آیا بیمار گزینه ی مناسبی برای جراحی است یا نه الزامی است.CTاز استخوان تمپورال با رزولوشن بالا به منظور ارزیابی تکامل استخوان تمپورال وحفره گوش میانی استفاده میشود.Jahrsdoerfer یک خط مشی برای ارزیابی آناتومیک تشریح کرد و توصیه هایی مبتنی بر تجارب جراحی درتعدادی از بیماران آترزیا ارائه داد.دسته بندی سیستم بر اساس مورفولوژی استخوانچه ها ،بازبودن دریچه های بیضی و گرد،اندازه حفره گوش میانی،موقعیت عصب7،مقدار هوای موجود در ماستویئد و شکل لاله گوش است. به طور معمول کودکان زیر 5سال انجام نمیشود وساختمان کانال به صورت ساختار لاله گوش در می آید.CT ممکن است طولانی شود(به طول انجامد) قبل ازاینکه تیم درمان مشخص کند آیا مداخلات جراحی کافی است وکاملا به تصمیمات مدیریتی بیمار کمک می کند یا نه .در آترزی دوطرفه ،انتخاب جراحی گوش می بایست برطبق آناتومی گوش میانی وماستویئد ودرصورت امکان ارزیابی یکپارچگی حلزون است.این امر بر اساس مورفولوژی استخوانی حلزون که در CTحلزون وبررسی ادیولوژیکال میسر است.ناهنجاریهای ممکن است در کودکانی با اختلالات سندرومیک شناخته شده ،ویژگیهای اختلالات مورفولوژیک غیرسندرومی یا متداول ترین آنها به نوعی دیگر در کودکان نرمال است.دربیشتر موارد، یک اختلال خاص استوانچه ای نمی تواند در تصاویر CTبه تشخیص قطعی آن اختلال بینجامد.

اختلال گوشی مزمن

اصطلاح بیماری مزمن گوش میانی منعکس کننده یک سری تحولات وسیع شرایط پاتولوژیکال است که محدوده آن میتواند از شدید تا اوتیت میانی مزمن همراه با ترشح که منجر به کلستئاتوم که توام با عوارض گوشی و درون جمجمه ای است ،گسترده(کشیده) می شود.همیشه معاینه فیزیکی برای تعیین ماهیت دقیق یا وسعت عامل بیماری زا امکان پذیر نیست.به همین دلیل،بررسی کلیشه های رادیولوژی به خصوص CT استخوان تمپورال امر مهمی در ارزیابی بیمار محسوب می شود. رایج ترین دلیل برای بررسی تصاویر رادیولوژیک در اختلالات مزمن گوش برای تایئد عدم کلستئاتوم ودرصورت وجود تخمین محدوده درگیری است.کلستئاتوم گوشی به صورت اپی تلیوم صدفی کراتینی تعریف می شود که درگوش میانی،ماستویئد یا راس پتروس وجود دارد.کلستئاتوم به 3شکل اکتسابی اولیه و ثانویه یا مادرزادی تعریف می شود.کلستئاتوم اولیه به صورت رترکشن شدید TM در نتیجه ی بدعملکردی مزمن شیپوراستاش و فشار منفی گوش میانی ایجاد می شود.دراین بیماران بخش خلفی-فوقانی TM درغلافی قرار می گیرد،یک کیسه خطی اپی تلیومی تشکیل می شود که محتوی کراتین است ،کیسه شروع به بزرگ شدن می کند وشروع به تخریب حاشیه استخوان می کند.معمولا به این نوع کلستئاتوم ،کلستئاتوم آتیک نیز اطلاق می شود چون در فوقانی نرین قسمت گوش میانی این پروسه اتفاق می افتد.نواحی تخریب شده ی استخوانی میتواند استخوانچه ها ،ساکتوم یا دیواره خلفی-فوقانی کانال گوش ،tegmen tympani یا استخوانی که کانال گوش را از فضای درون جمجمه مجزا میکند،مجاری نیم دایره ای علی الخصوص مجرای افقی که منتهی به گوش میانی است وکانال fallopian که محل قرارگیری عصب 7 است و یکی از نقاط آسیب پذیر است که این عصب از طریق گوش میانی به بالای دریچه بیضی می رسد.این نوع کلستئاتوم ممکن است به فضای ماستویئد یا حتی به فضای درون جمجمه نفوذ کند.کلستئاتوم ثانویه اکتسابی زمانی که اپی تلیوم اسکوآموس ازTMا به صورت شکافتن آن به گوش میانی نفوذ کند،رخ میدهد.این پدیده می تواند ناشی از تروما یا عفونت باشد.کلستئاتوم مادرزادی به دنبال گسترش یک ناهنجاری بروز می کند.این افراد معمولا بچه های خردسالی هستند که در معاینه اتوسکوپی یک جسم سفید در سطح قدامی-فوقانی حفره گوش میانی دیده می شود و پشت TM نرمال به نظر می رسد.این بیماران سابقه ی پارگی TM ،اتوره یا جراحی گوش به دلیل کلستئاتومهای متعدد نداشته اند.بیماری می تواند بدون توجه به منشا کلستئاتوم پیشرفت کند.فقط برای شناسایی کلینیکال به منظور شناخت نوع کلستئاتوم برای ارزیابی پیش از جراحی معمولا عکس برداری انجام می شود.ای شاخصها ممکن است شامل سرگیجه،فیستول لابیرنت ،فلج فاسیال یا پارالایزیز،SNHL،کلستئاتوم در کم شنوایی یک طرفه وبرنامه ریزی جراحی مجدد است. از سایر عوارض خارج جمجمه ای می توان به لابیرنتیت،ماستویئدیت،پتروزیت و آبسه بافت نرم اشاره کرد. MRI ممکن است در هنگامی که احتمال می دهیم عوارض خارج جمجمه ای رو به گسترش است یا سایر عوارض ضرورت می یابد.عوارض درون جمجمه ای شامل آبسه exteradural/perisinus،ترومبوز سینوس سیگمویئد،آبسه ساب دورال،آبسه مغزی،مننژیت،هیدروسفالی و فتق مغز می باشد.

ترومای استخوان تمپورال

شکستگیهای استخوان تمپورال در اصطلاح با جهت گیری گسترده ای با در نظر گرفتن محور طولی استخوان پتروس توصیف می شوند.اکثر شکستگی ها به صورت طولی یا عرضی هسستند.پیامدهای همراه با شکستگیها وابسته به جهت شکستگی متغیر است و ساختارهای مختلف استخوان تمپورال را درگیر میکند.شکستگی های عرضی با عوارض بیشتری همراه است اما خوشبختانه عوارضش نسبت به شکستگی های طولی کمنر است.تقریبا 70تا90٪از شکستگی های استخوان تمپورال طولی است.این شکستگی ها از ضربه به بخشهای تمپورال یا پریتال ناشی می شود.شکستگیها به دنبال کمترین آسیب مقاومتی ایجاد می شوند و چون که شکستگی ها به طورخارجی از فشردگی اسنخوان کپسول اتیک منشا میگیرد ،شکستگی به صورت خارج لابیرنتی باقی می ماند.خط ( مسیر)شکستگی غالبا کانال گوش خارجی و گوش میانی را درگیر میکند. درگیری آنولوس نتیجه آسیب دیدن TM است.هموتمپان در معاینات اغلب تشخیص داده می شود و این بیماران معمولا دچار CHL شده اند.در صورت نبودن پرفوریشن CHL می بایست بعد از چند هفته بهبود یابد.اگر با بهبودی مواجه نشدیم،ازهم گسیختگی استخوانچه ها می بایست تصور شود.این شکستگیها ممکن است زمینه ساز عصب پالزی شود.کلستئاتوم ممکن است به صورت غلاف اپی تلیومی در طول خط شکستگی یا به واسطه پرفوریشن ایجاد شود.

عکس برداری برای تشخیص فلج فاسیال

فلج فاسیال یک طرفه کامل یا ناقص که با دوره زمانی 24تا48ساعت اتفاق می افتد توام با ناهنجاریهای شنوایی ،اختلال عملکرد دهلیزی،اختلال اعصاب جمجمه ای ودرگیری سر و گردن نیست درحالی این علائم احتمالا در فلج بل اتفاق می افتد.این یک تشخیص خارجی است تا از طریق تاریخچه گیری و معاینه فیزیکی که برایسایر علل فلج فاسیال الزامی اند ،به خصوص نئوپلاسم قاعده جمجمه ،اوتیت مدیا و تومورهای پاروتید که همگی میتوانند در ناتوانی فاسیال وجود داشته باشند.تومورهای عصب 7اگرچه نادر هستند منتها میتوانند همراه با فلج فاسیال وجود داشته باشند.تخمین می زنند که فقط 5٪فلج محیطی فاسیال به وسیله تومورها ایجاد میشود.به هرحال تشخیص زودهنگام مهم است.در بیشتر موارد فلج عصب فاسیال به گسترش نئوپلاستیک که سرعت پیشرفت آهسته ای نسبت به فلج پالزی که نوع حاد آن می باشد،بستگی دارد.رایج ترین نومورهایی که زمینه ساز فلج فاسیال هستند،شوانوماها و همانژیومها هستند.هر دو این تومورها خوش خیم هستند ولی انجام جراحی بر روی آنها دشوار است چون که برای ریشه کن شدن تومورها نیازمند اقدامات جراحی و پیوند عصب است.شکل 16-7 یک شوانوما که عقده زانویی عصب 7 در حفره میانی جمجمه نشان می دهد این بیمار با فلج کامل عصب فاسیال مواجه است و در این موقعیت (عقده زانویی)جراحی تومور وعصب همراه با پیوند عصب انجام می شود. تومورهای پاروتید می توانند به همراه تراکم عصب یا هجوم مستقیم سبب فلج فاسیال شوند.تشخیص زودهنگام و عمل جراحی برای بهبود این بیماران اهمیت دارند.

رادیولوژی در شنوایی شناسی

مطالب مشابه :

غده پرده های مغزی

تومور(مصطفی نجفی)

کیست های پیشرفته داخل مغزی

نوروافتالمولوژی، جهت استفاده ی دانشجویان

تومور مغزی

رادیولوژی در شنوایی شناسی