فصل 8
Globle
health ethics and cross – culfural considerations in bioethics
The AIDS Clinical Trials Group Study 076 (ACTG 076)
، همکاری مهمی در پیشگیری از
عفونت HIV زمانی که از مادر به کودک در آمریکا و فرانسه
انتقال می یابد انجام دادند به این صورت که تجویز داروهای anti retroviral خوراکی به
خانمهای باردار ،4 هفته یا بیشتر (متوسط 4 هفته ) پیش از تولد و تجویز اینتدا ونوس
در طول زایمان و به نوزاد تازه متولد شده برای 6 هفته و در غیاب شیر دادن می تواند
باعث کاهش انتقال شود . یک کنتراورسی اساسی وقتی ایجاد شد که در مطالعات بعدی در
کشورهای پیشرفته دوره های کوتاهتر درمان با پلاسبو مقایسه شد . از آنجا که دلیلی
وجود ندارد که معتقد باشیم که رژیم ACT
GO 76 در صورت استفاده در کشورهای پیشرفته
کار نخواهد کرد ، مطالعات با دارونما در
عوض استفاده شد .منطقی بود که استفاده از رژیم ACT GO 76در کشورهای در
حال توسعه با موانعی مواجه باشد ، نه تنها به خاطر هزینه واقعا بالایش ، به این
خاطر که خانمها در زمان بارداری به قدر کافی زود مراجعه نمی کنند که این رژیم
طولانی و متمرکز را دریافت کنند . به علاوه آنها کم خونی و سوء تغذیه دارند ، نمی
توانند شیر دهی را متوقف کنند ، برایشان مشکل است که به مدت 6 هفته درمان را برای
کودکشان فراهم کنند . در نتیجه متدهای پیشگیراننده ارزان تر و آسان تر باید مورد
مطالعه قرار گیرند تا با استفاده از آنها جان های زیادی در کشورهای در حال توسعه
حفظ شوند .
Global health ethics چیست؟
معنای پیشنهاد شده برای اخلاق سلامت جهانی ، ترویج جهانی ارزش هایی
مشتمل بر احترام به حیات انسان ، حقوق انسان ، برابری ، آزادی ، دموکراسی ، sustainabiliyمحیطی
، و همبستگی است .ادعا می شود که عدم موفقیت در تعقیب کافی این ارزشها که نقش
اساسی در بهبود سلامت جمعیت ایفا می کنند ، زمینه اساسی برای تهدیدها ی جدید علیه
سلامت ، حیات و امنیت ملت ها در جهان است . اخلاق سلامت جهانی این ارزشها را ترویج
می دهد ، ارزشهایی که احترام به شان همه ی مردم و ادراکی از پیشرفت انسان که به
سویی می رود که model of human
flourishing را به صورتی شخصی ،"اقتصادی "و باریک متصور می کند ؛ در
هم می آمیزد .مهمترین ارزش برای ترویج ، همبستگی است ، بدون نادیده گرفتن indiguities های
فراوان ، تجاوز های به حقوق انسان ها ، نابرابری ها ، فقدان های آزادی ، رژیم های
غیر دموکراتیک و آسیب به محیط زیست .
قالبی کاری که درک وابستگی جهانی را با روشن کردن طولانی مدت نفع شخص
بیامیزد ، توانایی ترفیع طیف وسیعی از
نتایج را به ویژه در حیطه ی سلامت جهانی دارد . سلامت و اخلاقیات قالب کاری ای را
فراهم می کنند که به وسیله ی آن چیزی شبیه به یک agenda می تواند ایجاد شده و از میان مرزها و فرهنگ ها پیشرفت کند . یک
بحث عمومی طولانی از طریق رویکردی lultidisciplinary
به اخلاق سلامت جهانی می تواند تفکر جدیدی برای ترقی سلامت ایجاد کرده
و با تهدیدهای سلامت در سطح جهانی مقابله
کند . این تفکر به این شناخت نیاز دارد که بهداشت ، حقوق انسان ها ، فرصت های
اقتصادی ، حکومت های خوب ، صلح و پیشرفت ، همه به صورت معنی داری با جهانی غیر
وابسته و پیچیده ارتباط دارند.
چالش های قرن 21ام توضیح این ارتباطات ، درک مفاهیم آنها ، و ایجاد
فرآیندی است که بتواند رشد اقتصادی را بر پیشرفت انسان مهار کند ، اختلاف های
جهانی در سلامت را کم کند ،و هم زیستی صلح جویانه را توضیح دهد . این فرایند
احتیاج دارد که علاقه به بهداشت و اخلاق در سطح کوچک روابط بین فردی بسط یابد تا
شامل ملاحظات اخلاقی در رابطه با اجتماع و سلامت جامعه در سطح موسسات ، ملت ها و
روابط بین المللی باشد . یک agenda
ی جهانی باید در اخلاق بین شخصی و معانی انحصاری در حقوق جهانی انسان ها بسط یابد
و شامل توجه بیشتری به وظایف انسان ها و موسسات ، عدالت اجتماعی و اتکا مقابل باشد
. حیطه ی جدید اخلاق زیستی ، وقتی به منظور فرد می رسد که ارزش های پایدار جهانی
را بپذیرد و در این صورت می تواند کمک با ارزشی به بهبود بهداشت جهانی خواهد کرد .
از یک منظر با جزییات به جای دیگر بحث شده ، برای بهسازی بهداشت جهانی ، پنج
رویکرد transformational
پیشنهاد می شود:
-
بسط یک global state of
mind
-
پیشرفت و رواج نفع شخصی طولانی مدت و نه فقط علایق کوتاه مدت
- برجسته کردن تعادل بین خوش بینی (optimism) و بد بینی (pessimism) در مورد جهانی شدن
- افزایش ظرفیت در گروههای با وضع نا مساعد
- نیل به دستیابی جهانی بر خیر های عمومی نظیر آموزش ، احتیاج های اساسی
معاش ، و کار با کراین کی به واکنش جمعی نیاز دارد ، شامل دارایی (برای اطمینان از
ایجاد آن ) و حکومت خوب ( برای ضمانت توزیع و استفاده ی بهینه )
چرا Global health ethics مهم است ؟
سلامت جهانی :اختلافات و مفاهیم
از زمان تولد bioethics
مدرن در سالهای 1960، جهان عمیقا تغییر کرده است . توسعه وسیع در
اقتصاد جهان در ارتباط با پیشرفت مبسوطی در علم ، تکنولوژی ، دانش ، مراقبت سلامت
و سرعت مسافرت و ارتباط شده که برای برخی سودمند بوده است .سمت تیره ی پیشرفت ،
شامل اختلاف وسیع در ثروت و سلامت ، رشد سریع جمعیت ، بیماریهای عفونی جدید غیر
منتظره ، افزایش آسیب های اکولوژیکال (ecological)
، جنگ های محلی و مذهبی متعدد ، ذخیره شدن سلاح های هسته ای ، و بی خانمان شدن میلیون ها
نفر از مردم می باشد .شکاف بین در آمد غنی ترین و فقیر ترین 20 درصد از مردم از 90
برابر ابتدای قرن بیستم ، به سی برابر در سال 1960 و نزدیک به 80 برابر در سال
2000 رسیده است . شکاف بین وضعیت بهداشتی در جهان هم افزایش یافته . این مساله
حکایت از این حقیقت دارد که هر چند امید به زندگی به صورت دراماتیک در طول نیمه ی
دوم قرن بیستم افزایش یافته ، این مساله در سالهای اخیر در فقیر ترین کشورها معکوس
شده است .گسترش و غیر منتظره بوده بیماریهای عفونی جدید ، dejavu و وضع دشواری را پیش رو قرار می دهند ، و در کنار تهدید های تروریستی جدید ، ثابت می
کنند که ما چگونه به هم متصلیم .اپیدمی اخیر SARS،مثال کوچکی از بیماریهای عفونی جدید ، حاد و به سرعت کشنده است که
می تواند مثل اپیدمی آنفولانزا در 19-1918 به سرعت در جهان با میزان مورتالیتی
زیادی در همه کشورها حرکت کند و همراه با مفاهیم عمیق اجتماعی و اقتصادی باشد. این
ظهور مجدد یک تهدید سلامت جهانی ، بینش های اخلاقی را در مورد لزوم به هم پیوستن
افراد و جوامع و بازبینی اخلاقیات برتری جستن بر حقوق فردی را ایجاب می کند . من
تبع ، در دهه ی اول هزاره ی جدید ، ما با حقیقت تر سناک تهدید جدی علیه حیات انسان
، سلامت و امنیت ، رویارو می شویم .
رشد بی ثباتی جهانی و تهدید ها علیه امنیت و تندرستی انسان از سوی
گرداب عریض بین "داشته ها " و " نداشته ها " ی جهان ، راههای
جدید برای فکر کردن و عمل کردن را می خواند تفاوت بین سیاست های داخلی و خارجی نا
مشخص به نظر می آید و احتیاج به ارتباط بین سیاست های داخلی و بین المللی به صورت
فزاینده ای تصدیق شده است . سلامت عمومی در کشورهای با بیشترین امتیازات ملی ،
امروزه به صورت قابل بحثی ارتباط نزدیکی با سلامت و بیماریها در پیشرفت کشورها
دارد . تحت این شرایط ، پیوند یک واکنش محلی به یک global health agenda وسیع
بر اساس ارزش های تفسیر شده و استفاده از مفاهیم جدید در اخلاقیات سلامت عمومی می
تواند پیشرفت های برجسته ای در سلامت جهانی را تسهیل کند .
Cross –cultural considerations in
bioethicsدر جهانی منقوش شده با تعداد زیادی از سیستم های ارزشی و فرهنگ ها ،
اختلافات گسترده در ثروت و سلامت ،و تهدید های رایج (نظیر پاندمی های جدید و آسیب
های محیط زیست ؛ این مساله اهمیت ویژه ای دارد که در نظر بگیریم که اصول اخلاقی
جهانی ای وجود دارند که بالقوه ما را
بیشتر از آنکه قدرش را می دانیم به هم
مربوط می کنند .اگر وجود دارند ،منطقا چگونه باید در زمینه های مشخص اجتماعی به
کار برده شوند ؟ این مساله هم در ارتباط با مراقبت کلینیکال از بیماران و هم در
تحقیقات با همکاری بین المللی مهم است .
به جای تلاش بر بازبینی منازعات در مورد جهانی شدن اخلاقی و relativism اخلاقی ، من در
اینجا عدم توافق هایی در تصمیم گیری اخلاقی را می کاوم که ممکن است با عدم موفقیت
در درک دیگران و دریافت های متفاوت از روابط جمعی قابل توضیح باشند . من باید
اشاره کند که اصول اخلاقی جهانی استفاده شده در استدلال اخلاقی ، با توجه به تناسب
داشتن با فاکتور های اخلاقی محلی مربوطه ، به ما اجازه می دهند که زمینه ی میانه
روی مناسبی بین منظرهای به نظر قطبی شده ی جهانی شدن اخلاقی و نسبیتا گرایی اخلاقی
پیدا کنیم .
دو ملزوم برای یافتن این زمینه ضروری است .نخست لازم است که محققان به
بینش عمیقتری نسبت به سیستم های ارزشی خود و سیستم های ارزشی دیگران به دست آورند
. دوما و با اهمیت برابر ،احتیاج است به اجتناب از قبول بی چون و چرای منظور های
اخلاقی همه ی فرهنگ ها به صورت کاملا
معتبر یا رد آنها به صورت کاملا نادرست در مقابل و به جای نکته ضعف هایی که در این
طور رویکردی ملاحظه می شود ، استدلال اخلاقی باید برای ارزیابی اینکه کی و چگونه
ملاحظات محلی می توانند اخلاقا برای استفاده در اصول جهانی در زمینه ی محلی مناسب
باشند ، استفاده شود .
درک دیگران
درک دیگران در یک دنیای جهانی شده ضروری است . درک خودمان و دیگر به
چیزی نیاز دارد که niniam smart ""structured
empathyو "cross – disciplinary study of world view / belief systems"
می نامند. سیستم های اعتقادی ، راههای دیدن جهان از طریق symbols ، اعمال و بسیج احساسات و تمایلات برای عمل کردن ... برای بکار
رفتن به عنوان موتورهای اجتماعی و اخلاقی دوام و تغییر را فراهم می کنند از آنجا
که دیدگاهها ی جهانی نقاط شروع هوی و متفاوتی را ارائه می دهند که از طریق آنها
مردم فکر و مجادله می کنند (و باعث تضاد می شوند ) ، ضروری است که درک کنیم آنها
چگونه ساخته می شوند ، استفاده می شوند و مورد سوء استفاده قرار می گیرند . از
آنجا که smart ابعاد متعددی را برای دیدگاههای جهانی با تأ کید ویژه ای بر این ابعاد
مطابق با مذهب ، توضیح می دهد ، آنالیز او برای دیدگاههای جهان سکولار هم مناسب
است .
درک دیگران به گفتگوی دو جانبه ی محترمانه هم نیاز دارد .martha Nussbaum فصیحانه
استدلال می کند که سه ظرفیت برای گفتگوی هوشمندانه و همکاری میان مردمی با زمینه
های فرهنگی متفاوت در جهان بر هم وابسته ی امروزی ضروری است :1.ظرفیت محک منتقدانه
ی سنت های خود و دیگران 2. ظرفیت محدود
ساختن خود در مقابل همه ی دیگران human
beings
3.ظرفیت تصور اینکه چطور خواهد بود اگر مثل کفش های فردی بسیار متفاوت
با خود باشیم jonathan gloverدر توضیحش برای قتل عام های متعدد در جهان در طول قرن بیستم و جستجو
سنین برای درک دلیل آنها ، به این نتیجه می رسند که تنها تصور اخلاقی ما است که می
تواند ما را قادر کند دورنمایان و اعمالمان را آگاهانه سازیم .
Bioethics in the context of a moral
nuanced anderstaning of social relations انسان شناسان و دانشمندان اجتماعی از این نظر که اخلاق زیستی مدرن
زمینه ای دارد که بر اساس فلسفه ی اخلاقی عذب و منظرهای بیومدیکال عذبی تعریف شده
،مورد انتقاد قرار گرفته اند . به علاوه انتقاد دیگر این است که اخلاق زیستی در یک
قالب کاری جا داده شده که بر استفاده شدیدا علمی مراقبت پزشکی برای مردمی که به
قدر کافی خود مختارند تا تصمیم های با میل شخصی برای خود بگیرند آنهم در زمینه ای
با حداقل ارتباط جمعی ، تمرکز می کند . ادعا می شود که اینگونه رویکرد ساده
انگارانه و شخصی شده ای برای ملاحظه زمینه های اجتماعی و فرهنگی بیماری و مسائل
غامض اخلاقی مرتبط ناکافی است . به علاوه ، این نگاه مباحث اخلاق زیستی را از دیدگاه های روحانی در مورد سلامت جدا
کرده و از طبیعت دینامیک روابط بین افراد ، خانواده ها و جامعه شان غفلت می کند .
برخی کارشناسان اخلاق زیستی مدرن از ارتباط جمعی تر فرد حمایت می کنند
که ارتباط نزدیکتر با دیگر مردم تصدیق کرده و ارزشمندتر می شناسد . برای مثال ، در
اندیشه ی آفریقا یی ،ارزشها ی یک فرد با گذشته (ین کان)
حال (خانواده و اجتماع ) و سایر هستی های انتزاعی و نیز اشیای بی جان
مثل زمین و یا یک web" of malations"
که بعنوان eco – bio –
communitarian perspective"" برچسب زده می شود ، ارتباط دارد . با این
زمینه ی پذیرفتنی تر از منظر آفریقایی ، و به طور مشابه با دیگر فرهنگ های سنتی ،
بیماری چیزی بیش از یک dysfunction مکانیکال است . در اینجا درک و اندازه گیری بیماری به یک مدل توضیحی
نیاز دارد که شامل توجه به اثر تداخلات اجتماعی بیرون ، اقبال ، تقدیر و ملاحظات magico – religious باشد
این منازعات در طبابت بالینی هم استفاده می شوند ، آنجا که تصمیم گیری اخلاقی می
تواند با زمینه های cross- cultural
تسهیل شده و با در نظر گرفتن تفاوتهایی که به
واسطه های آنها مردم با فرهنگ های مختلف عددیت (personhood ) را می فهمند و معنا می کند ، در مورد آسیب ها
و سودها چه نظری دارند ، بدن انسان و بیماری چگونه تفسیر می شود ، نقش مذهب و
سیستم های اعتقادی در سلامت و تخفیف رنج ؛ آسان می شود . درک این نکته ضروری است
که اینگونه تفاوت ها ممکن است باعث وحشت در برخی فرهنگ ها از سایر مباحث شود –مثلا
حقیقت گویی در مورد بیماری کشنده ، استفاده از advance directives برداشتن life support و اهدای اعضا.
این دو دیدگاه در مورد مردم ، ارتباطات اجتماعی تعریف شده به طریق
قطبی و فردی یا اجتماعی با ابعاد یکسان باعث منازعات زیادی در ملاحظات اخلاقی در
پژوهش های cross –
cultural شده است . برخی
محققین اصرار می کنند که رویکرد individualistic
بهترین مدل جهانی است و باید با دقت زیاد مورد استفاده قرار گیرد .
برخی دیگر ادعا می کنند که این یک منطق مخصوص در مورد زیستن انسان است ، شباهتی به
دنیای واقعی که مردم در آن زندگی می کنند ندارد .
Mary Douglas و
همکارانش قالب پیچیده تری برای درک تعاملات و روابط اجتماعی پیشنهاد کرده اند .این
چارچوب امید دارد به شکاف بین ادراک همه ی انسان ها به عنوان اینکه اساساٌ یکی
هستند و استدلال و لذت های یکسانی دارند و ادراک دیگر که عقاید مردم فرق داشته و
استدلالها و در نتیجه لذت های فردی آنها متفاوت است ، پل بزند .این محققان ادعا می
کنند که هر دو دیدگاه قطبی بنیان متزلزلی دارند چرا که فرهنگ ها و جوامع در طول
زمان فرق می کنند لذا این تفاوت های اجتماعی نتوانند به سادگی توضیح داده شوند
آنها همچنین به این مسأله توجه می کنند که اگر ما واقعا به صورت کلی متفاوت هستیم
مشکل خواهد بود که تاریخ همکاری در طول فرهنگ ها را درک کنیم و این الزامی نیست که
بین دو نقطه ی دور از هم انتخاب کنیم .
آنها یک تئوری فرهنگی پیشنهاد می کنند که در آن چهار طریق اصلی حیات
می تواند از دو بعد استنتاج شود ، و از آن هم بی نهایت فرم اجتماعی و فرهنگی حیات
به دست می آید .هر کدام از چهار طریق در این آنالیز اینگونه شناسایی می شوند "هر
کدام از راههای مخصوص مشتمل بر ساختارهای اجتماعی روابط و یک غالب حمایتی از عقاید
، ارزشها و احساسات ، ادراک و علایق منحصر به فرد است " . این آنالیز از
گستره ی وسیع تری حکایت دارد که بین دو نقطه ی رایج community , individualism و عدم کفایت تمرکز همیشکی بر دو نقطه ی
توضیح داده شده را تبیین می کند .فرهنگ ها
پدیده هستند و در حال تغییری پیوسته می باشند ، برخی اجتماعات سنتی در حال حرکت به
دموکراسی بزرگتر و قرار دادن تمرکزبیشتر بر individualism هستند ، مثلا در آفریقای جنوبی جدید با قانون اساسی لیبرال و لایحه ی حقوق . به علاوه جوامع
مدرن چند فرهنگی تصدیقی هستند بر احتیاج به تمرکز بیشتر بر جامعه ، و احتیاج به
همکاری که در یک دنیای وابسته به هم و جهانی شده بیشتر قابل ارزیابی است . هر چند ،لازم
به توجه است که در چنین جوامع تعدد گرا (pluralistic)
احترام به دموکراسی باید مقدم بر حفظ سنت های فرهنگی که حقوق انسانی و دموکراسی را
تحلیل می برنباشد . بر اساس این تحلیل مکتب مساوات بشر
زمینه ی جذاب و چالش بر انگیزه می شود که در آن فرهنگ ها متفاوت امیدوارانه به هم
برسند .
من در عمل چگونه باید با global health ethics برخورد کنم ؟
در جهانی چند فرهنگی و تعدد گرا ، پیشنهاد می شود که محققان و متخصصان
مراقبت سلامت باید درک عمیقتری از فشارهای جهانی که عمیقاٌ سلامت را متأثر می
سازند داشته باشد . آنها باید در مورد جامعه ،اقتصاد و سییاست های پیرامون که
قالبی را می سازند که در زمینه ی آن پزشکی به کار برده می شود ، ]آموزش دیده باشند
و هدایت بر تحقیقات همکاری شده ی بین المللی را بشناسند و به شناخت های متفاوت از
تحقیقات و مراقبت سلامت که در چنین زمینه ای مستولی می شود ، حساس باشند.
مثال : تحقیقات همکارانه ی بین المللی ، احتیاج به درک دیگر را روشن می
کند و یافتن یک زمینه ی میانی بین جهانی شدن اخلاقی و نسبیت گرایی اخلاقی را نشان
می دهد ، چرا که در این حیطه بیش از هر حیطه ی دیگری تلاش صورت گرفته تا معنای آن
بر تحقیقات روی مردم آسیب پذیر در کشورهای در حال توسعه درک شود.
من یک چهارچوب دو بعدی پیشنهاد می کنم ، تا در طول خطوط پیشنهادی
آنالیز Douglos و همکارانش ، درک عدم توافق ها پیرامون برخی
مسائل غامض اخلاقی که در تحقیقات همکارانه ی Cross – cultural ایجاد
می شوند را تسهیل کند .یکی از ابعاد این چارچوب ، از یک قطب بسط داده می شود که
خلاصه ی ساختار فلسفی مفاهیم اخلاقی جهانی را نمایش می دهد و اصولی برای قطب مخالف
که در آن عادات و رسوم محلی (ethos)
(تعریف شده به عنوان "عادات رسومی " از زمان ،منطقه ی جغرافیایی ، فرهنگ
و سایر نیروهای اجتماعی متأثر می شوند )جهانی متفاوت را تعریف می کنند که توسط
انسان شناسان و جامعه شناسان مطالعه می شوند. بعد دیگر این چارچوب ، از توانایی ما
استفاده ی استدلال اخلاقی برای استفاده از اصول جهانی با زمینه ی اخلاقی برای قرار
دادن رویکردهای dogmatism اخلاقی و "instruction
manual" می آید .
این آنالیز دقیقتر از آن روشی است که universalism اخلاقی
را در مقابل relativism
اخلاقی ، و در طول یک بعد قرار می داد . این کار باعث می شود بتوانیم تمایز بین
چهار موقعیت گسترده ایجاد کنیم moral
absolutism , reasoned contextualism , reasoned global antiversalism , moral
relativism ,
moral absolutism موضعی را شرح می دهد که افرادی که به اخلاق
بعنوان امری تعیین شده و تغییر ناپذیر اعتقاد دارند ، اتخاذ می کنند .
moral relativism ادعا می کند که اخلاق کاملا به زمان ، مکان و فرهنگ بستگی
دارد موضع reasoned global antiversalism از طریق استفاده از یک سری اصول تلخیص شده ی
اخلاقی که از طریق یک فرایند منطقی منصفانه و پیشرفته به دست آمده اند ؛ لحاظ می
شود . موضع نهایی هم با در نظر گرفتن فاکتورهای محلی اخلاقی مناسب برای استدلال به
دست می آید .
جستجوی practical
application های اخلاقی
منصفانه از طریق آخرین موضع توضیح داده شده ؛ رابطه ی تاریخ ،جغرافیا ،فرهنگ ،
اقتصاد و سایر فاکتورها را در شرح اصول جهانی را تصدیق ممی کند .اثر اینکه
فاکتورها در شکل دهی ارزش ها ، سیستم های اعتقادی ، و جهانی واقعی در سیر تکامل bioethics و
متدولوژی آن در جهان عذبی از سالهای 1960 مشهود است .
برخی به جستجوی گاید لاین های اخلاقی ای اداده می دهند که بتواند به
صورت یکنواختی برای حل مسایل غامض اخلاقی کنتراورسیال پذیرفته شود .
توضیح مورد:
پاندمی HIV/AIDS
یک اثر قدرتمند بر گسترش مباحثات پیرامون سلامت جهانی و ارتباطات انسانی در جهان
دارد . این مسأله محققان را هم در مورد پیچیدگی های استفاده از اصول جهانی در
تحقیقات پزشکی حساس کرده است .case
study انتخاب شده در اینجا برای
روشن کردن نیاز به رویکردی جهانی تر و گسترده تر به سلامت و اخلاق زیستی و احتیاج
به یافتن ابزارهی منطقی برای استفاده از اصول اخلاقی جهانی در زمینه های مختلف ،
بدون متوسل شدن به نسبیت گرایی اخلاقی ؛ به کار می رود .
ایده های خلاصه شده در بالا برای آسان کردن تحلیل مشکلات پایدار
اخلاقی در تحقیقات بین المللی و برای
اصرار بر تعیین استفاده از دارو نما در تحقیقات کلینیکی ، استفاده شده است.
من پیشنهاد کرده ام که تحت شرایط بسیار متفاوتی که در آن خانمهای
باردار در کشورهای در حال توسعه برای زایمان مراجعه می کنند ، سوال تحقیقی که باید
در مورد MTCT(انتقال
از مادر به فرزند ) از عفونت HIV
پرسیده شود ، با سوالی در این مورد که MTCT
را در کشورهای ثروتمند کم کنیم فرق دارد . پس
سوال مورد مطالعه ان می شود "بر چه اساسی می توان از انتقال مادر به فرزند HIV در شرایط با منابع اندک جلوگیری کرد " جایی که مادرهای
باردار تنها چند هفته یا چند ساعت پیش از زایمان به کلینیک مراجعه می کنند اغلب
آنمیک هستند و سوئ تغذیه دارند و از شیر دهی نمی توان اجتناب کرد ؟ تعادل این
مزایا و مضرات مرتبط با یک پروژه تحقیقاتی
این سوال را در پی دارد ، و شدنی بردن مرسوم کردن آن اعمال روزانه ی
کلینیکی برای رژیم پیشگیرانه پیشنهادی ، به صورت مشخص در مطالعات فرق می کند .
وقتی که بانوان اندکی در زمان مناسب مراجعه می کنند تا با رژیم کامل ACTG076 درمان شوند ، درست بودن
طراحی مطالعه ای ، که ممکن است شامل یک Placeb
باشد ، بر اساس این سوال تحقیقاتی کاملا متفاوت است که در زمینه ی اجتماعی کاملا متفاوتی با مفاهیم مختلفی برای جامعه
محلی مطرح می شود تفاوت های مهم مربوطه شامل عدم توانایی شرکت دادن تعداد کافی از
زنانی که در زمان مناسب برای دریافت رژیم ACTG076
مراجعه کنند (تنها تعداد اندکی که زود مراجعه می کنند می توانند دارو بگیرند )،
عدم توانایی جلوگیری از شیر دهی ، و ارزش حیاتی به دست آوردن پاسخ برای هر سوال
مطالعه به سرعت و کفایت ممکن در مواجه با پاندمی بزرگی که زندگی های زیادی را در
کشورهای در حال توسعه مورد تهدید قرار
داده و با پاسخ به این سوال می توانند حفظ شود.
بنابراین اگر ما موافقیم که 1. باید از double standard اجتناب
شود 2. زمانی که تفاوت های زمینه ای متناسب وجود دارد ، استانداردهای مختلف ممکن
است پذیرفتنی باشند و 3. توجه به تفاوتهای مربوطه قسمتی از فرایند استدلال اخلاقی
است ؛ آن زمان ما می توانیم بپذیریم که
استاندارد های متفاوت ممکن است double
standard نباشد . این مباحثات می
تواند به این نتیجه منتهی شود که استفاده از placeloo در بازوی مقایسه ای یک مطالعه کوتاه مدت درمان
آنتی رتروویرال در MTCT
، می تواند اخلاقی باشد این استدلال می تواند در جستجوی حلقه ی زنجیر ی بین
تحقیقات و پیشرفت ها در مراقبت پزشکی در کشورهای در حال توسعه ، یک قدم جلوتر برود
. برای مثال ، در مطالعه ی ACTG076
در کشورهای ثروتمند ، محققان با نیاز به درمان بیماران مالاریا ، TB یا سایر بیماریها ی مسری که ممکن بود در مطالعه شان خلل ایجاد کند
مواجه نشوند ، چرا که درمان آنها در طریق سیستم های بهداشتی محلی در دسترس بود .
در کشور های در حال توسعه این مساله مطمئنا برای محققان غیر اخلاقی بود که بیماران
شرکت کننده در پژوهششان را برای اینگونه شرایطی در مان نکنند هر چند اگر درمان از
طریق دیگری در دسترسشان قرار نداشت . الزاماٌ استدلالهای زیادی را فراهم کرده ایم
که چرا و چگونه محققان باید ملزم باشند که استانداردهای متفاوت گسترده تری در
مراقبت از همه در این دو شرایط مطالعاتی متفاوت فراهم کنند ، و این یک مثال double standard نیست ، که اخلاق استاندارد متفاوت صحیح است .
ایجاد پیشرفت در سلامت جهانی بر پارادایم (paradigms) های جدید فکری احتیاج دارد . پیشرفت می تواند
از طریق ادراک توسعه داده شده راجع به bioethics
جهانی و به وسیله اتصال دادن پژوهش به پیشرفت در سلامت از طریق درک گسترده تری از
استاندارد در مراقبت ، به دست آورده شده . درکی از استاندارد در مراقبت که تحقیق
را به پیشرفت دائمی از طریق مشارکت و اتحاد استراتژیک ، متصل می کند .
44-مشارکت پزشک در فرایند شکنجه
چند ساعت پس از
اینکه انفجار یک بمب 23 نفر را در یک مرکز خرید شلوغ کشت ، نیروهای ارتش ایالتی یک
مظنون را دستگیر کردند . دکتر A
، یک پزشک دولتی ، برای تسهیل در فرایند
بازداشت فرا خوانده شد . وقتی او رسید مظنون را در حالت غیر هوشیار و غرق
در خونی یافت که از ضربه های شدید وارد آمده توسط نیروهای امنیتی ایجاد شده بود . از او خواسته شد تا بیمار را
برای بازپرسی بعدی احیا کند . دکترA بخاطر خشم از بمب گذاری قبول کرد . مدتی بعد در
تلاش برای بیرون کشیدن اطلاعات از بازداشت شده از دکتر A خواسته می شود تا داروی سدیم پنتوتال ( که بعنوان truth serum هم شناخته می شود ) را برای بازداشت شده تجویز
کند . قبل از این کار ، مظنون در اثر جراحات مداوم وارد آمده بخاطر ضربات خورده
شده می میرد . مقامات بازجویی کننده به دکتر A یاداوری می کنند تا مرگ را بعنوان خودکشی ثبت کند و او این کار را
انجام می دهد . بعدا" ، دکتر A نگران می شود که اعمال او و سکوتش در این مورد او را در شکنجه و
پیگیری های بعدی حادثه همدست نشان می دهد . از طرف دیگر او مطمئن نیست که وظیفه
دارد در جهت مصلحت کارفرمایش ( ایالت ) ، خودش یا بیمارش عمل کند یا خیر .
دکتر B ، روانشناس مرکز بازداشت ، بوسیله یکی از بیمارانش مطلع می شود که
او از ماهها پیش از بازداشتش هیچ جرمی مرتکب نشده و تلاشی هم در این زمینه نکرده
است . بعلاوه ، بصورت مرتب به او دستبند زده شده می شود و برای دوره های طولانی در
زندان انفرادی نگه داشته می شود و ناچار است برای ساعت ها سرپا بیاستد و توسط
مقامات زندان از خوابیدن محروم است . دکتر B
می داند با این اطلاعات چه کند . نفر C
، پرستار زندان ، از دور می شنود که مقامات سرویس های اصلاحی در زندان در مورد
بازپرسی و تحقیر بازداشت شدگانی تفاخر می کنند که اخیرا" در نتیجه تسلیمی خارج از صلاحیت قضایی به آنجا
انتقال داده شده اند . این بازداشت شدگان بدون کانال های قانونی مناسب از کشورها
اخراج شده اند . آنها را در میان دیگران برهنه کرده اند و از آنها عکس برداری می
کنند و با سگ های زندان ، در حالی که چشم بند دارند، می ترسانند . شخص C که شخصا" با هیچ
کدام از این اعمال موافق نبود ، هیچ وقت هم آگاهانه اینگونه بیماران را درمان
نکرده بود ، با همکارانش صحبت می کند و آنها به او می گویند که اینطور زندانیان در
قوانین بین المللی به رسمیت شناخته نشده و تحت حفاظت نیستند . C در مورد وظایف اخلاقی و قانونی زندانیان مطمئن نیست .
شکنجه چیست ؟
در سازمان و انجمن پزشکی دنیا ( WMA ) و اعلامیه سال 1975 توکیو ، شکنجه این طور تعریف شده است :
" تحمیل تعمدی ، سیستماتیک یا خودسرانه ، رنج جسمی یا روحی بوسیله یک نفر یا
بیشتر به تنهایی یا طبق دستورات هر مقامی برای مجبور کردن فرد دیگری به اعتراف
اطلاعات جهت بدست آوردن اقرارنامه یا به هر مقصود دیگری" . به هر مقصود دیگر
می تواند شامل کیفر دادن یا ترور کردن فرد باشد . در سال 1984 ، سازمان ملل
قرارداد علیه شکنجه و دیگر درمان ها یا مجازات های ظالمانه ، غیر انسانی و پست
کننده را پذیرفت . در بند اول این کنوانسیون ، شکنجه اینطور توضیح داده شده است :
" هر عملی که بواسطه آن درد شدید یا رنج، چه جسمی یا روحی، مغرضانه به شخص تحمیل شود تا اعترافی بدست بیاید ، شخص
را مجازات کند یا در مواردی با چشم پوشی از مقامات رسمی ایجاد رعب و رنج کند"
.
چرا مسائل
اخلاقی و حقوقی پیرامون شکنجه مهم هستند ؟
تضاد دوجانبه وظیفه شناسی :
در سال 2003
گروه کاری بین المللی وفاداری دوجانبه راهکارهای جامعی را درمورد تضاد های دوجانبه
وظیفه شناسی پیشنهاد کردند . چیزی که تحت عنوان وفاداری دوگانه یا دوجانبه تعریف
می شود به این صورت است ؛" نقش بالینی بین وظایف حرفه ای در قبال یک بیمار و
وظایف بیان شده یا ضمنی ، واقعی یا ادراکی در جهت خواسته های یک نقش سوم مثل
استخدام کننده ، بیمه گذار یا دولت که با هم تضاد دارد . این مقاله این مباحث را
به زمینه تضاد نقش بالینی متخصصین سلامت ، بین خدمت به بیمار بازداشت شده و خدمت
به کارفرما یا کشور ارجاع می دهد .
چطور مشکلات
وظیفه شناسی دو جانبه بوجود می آیند ؟
تاریخ و وقایع
اخیرحاکی از آن است که متخصصین سلامت در یک قدرت بازداشت کننده ، موافق همدستی در
آزار زندانی نیستند . اگر یک زندانی تحت شرایط نامناسب زندان قرار گیرد ، توسط
قدرت زندان تحت بازجویی آزار دهنده یا پست کننده قرار گیرد ، شاغلین سلامت درموارد
زیر در تضاد قرار می گیرند : 1) وظیفه شان در مراقبت و حفاظت از بیمار ( چیزی که
ممکن است در حالت ایده آل نیاز به اقدام حرفه ای و شکایت علیه آن یا گزارش دهی به
مقامات مناسب داشته باشد ) ، 2) وظیفه میهن پرستانه برای حفظ و خدمت به علایق
کارفرما یا کشورشان ( که ممکن است لازم باشد فرد در قبال این اقدامات سکوت کند ).
درمقابل ، دیدگاه های منفی حکومت در قبال زندانی ممکن است شامل این موارد باشد که
کارمندان حوزه سلامت نخواهند مراقبت منطقی را برای زندانی فراهم کنند یا از خواسته
هایش محافظت کنند . این مساله وقتی امکان پذیر است که کارمندان حوزه سلامت معتقد
باشند ، به درست یا غلط ، گناه یا جرم زندانی علیه کشورشان بوده است . این زمینه
فکری می تواند با وظیفه اخلاق حرفه ای مراقبت از زندانی مغایر باشد .
قانون بین
المللی حقوق انسانها :
اعلانیه جهانی
حقوق بشر که در جلسه عمومی سال 1948 توسط سازمان ملل پذیرفته شد این است : "
هیچ فردی نباید مورد شکنجه ها ، درمان ها یا مجازات های ظالمانه ، غیر انسانی یا
پست کننده قرار گیرد ." هرچه این اعلانیه برای کشورها الزام آور نیست اما بار
اخلاقی قابل ملاحظه ای دارد . بند هفتم از کنوانسیون حقوق سیاسی و مدنی سال 1966 (
وسیله ای است که کشورها را ملزم به به تصویب راندن آن می کند ) کلمه به کلمه برمی
گرداند . براساس نظرات عمومی راجع به این بند ، تاکید کمیته حقوق بشر سازمان
ملل" تنها بر اعمالی نیست که باعث درد جسمی شوند بلکه اعمالی که باعث رنج
روحی برای قربانی می شوند را هم شامل می
شود ." زندان های انفرادی نامحدود ، وسیله ای که در برخی کشورها به کار می
رود ، می تواند بعنوان یک فرم از رنج روحی در نظر گرفته شود . کمیته همچنین مقرر
کرده است که هیچ توجیه یا تفصیل تخفیف دهنده بند 7 را معذور نمی دارد ، از جمله
دستور از مقامات بالاتر یا مقام عالی
اجتماعی .
در سال 1978 ، دادگاه اروپایی حقوق بشر مقرر کرد که تاکتیک های
استفاده شده در ایرلند شمالی توسط نیروهای انگلستان مثل روپوش زدن ، سرپا ایستادن
اجباری ، ممانعت از خوابیدن ، ایجاد سروصدا و محروم کردن از آب و غذا شکنجه نبود .
هرچند دادگاه به این نتیجه رسید که این روش ها غیر انسانی و پست کننده و در نتیجه
غیر قانونی بوده است . بعدا" در سال 1999 دادگاه عالی اسرائیل اجماعا"
مقررکرد که برخی روش های ویژه بازجویی اسرائیل ( شامل طرز ایستادن های ناراحت
کننده اجباری و محرومیت از خوابیدن ) غیر قانونی بوده است . دادگاه عالی اسرائیل
همچنین مقرر کرد که دولت از لزوم حمایت از چنین اقداماتی استفاده کند . این موارد
حکایت از آن دارد که تکنیک های اشاره شده در بالا بطور واضح در بین ملت ها تنفر انگیز
محسوب می شوند . شاغلین حوزه سلامت درکشورهایی که از این تکنیک ها استفاده می کنند
نباید نقشی در این اقدامات داشته باشند . شاغلینی که این گونه اقدامات را مشاهد می
کنند اخلاقا" وظیفه دارند علیه آن صحبت کنند . این امر
با نقش نیک
ندیشانه دفاع برای شاغلین حوزه سلامت در بالا لازم دانسته می شود .
قانون بین
المللی بشر دوستی ( قانون جنگ ) :
توضیحات قانون
بشر دوستی که بعنوان قانون جنگ هم شناخته می شود به گونه ای است که نادیده گرفتن
این توضیحات به راحتی می تواند باعث اعمال آزار دهنده و یا پست کننده علیه بازداشت
شدگان شود و آثار منفی بر سلامت جسمی و روحی آنان بگذارد . در زمینه تضاد های بین
المللی مربوط به زندانیان جنگی (POW
) توضیحات زیادی برای حقوق اساسی بین المللی تعریف می شود ، از جمله کنوانسیون ژنو
. کنوانسیون 4 ژنو قوانینی برای رفتار جنگ های بین المللی ایجاد می کند .
کنوانسیون ژنو بیان می کند که برای همه موارد اعلان جنگ شده یا هر تضاد ارتشی که می تواند بین دو یا بیشتر
از دو طرف رخ دهد حتی اگر جنگ توسط یکی از آنها به رسمیت شناخته نشده باشد . چهار
قانون ژنو که تحت عنوان" hard
care " تعریف می شوند باید در تمامی ارتش ها محترم شمرده شود .
اعمال زیر باید در هر زمان و مکانی ممنوع باقی بمانند : خشونت نسبت به زندگی و فرد
، قتل در همه انواعش ، قطع عضو ، شکنجه و اعمال ضالمانه ، نقض شان افراد ، به ویژه
تحقیر کردن و تنزل . براساس کنوانسیون ژنو اسرای جنگی هم از حقوق زندانیان
برخوردارند ، از جمله برخی از آنها که مستقیم یا غیر مستقیم جزء پزشکان ارتش هستند
. بر این اساس هیچ شکنجه جسمی یا روانی و
نیز هیچ فرم دیگی از اجبار نباید برای استخراج اطلاعات از اسیر جنگی استفاده شود .
همچنین زندانی هایی که به سوالات پاسخ نمی دهند نباید ایزوله شده یا با هرگونه
رفتار ناخوشایندی مواجه شوند . این امر استفاده از هر روش بازپرسی سخت توسط بازجو
برای بازداشت شده را رد می کند .
را ه حل های
سازمان ملل در مورد Non-binding
:
هر چند تصویبات
سازمان ملل ، که بطور کلی اجباری برای کشورهای عضو ایجاد نمی کند ، باعث اهمیت
اخلاقی قابل توجهی می شوند زیرا که منعکس کننده وجدان اخلاقی و توافق عمومی جوامع
بین الملی هستند . این یک تخلف از اخلاق پزشکی برای پرسنل درمانی است که از دانش و
مهارتهای خود برای اصرار بر بازپرسی زندانیان و بازداشت شده ها استفاده کنند در
شرایطی که ممکن است به سلامت جسمی و روحی آنها آسیب بزند و با دستورالعمل های بین
المللی هم مطابقت ندارد . بعلاوه این یک تخلف بزرگ از اخلاق پزشکی و همچنین تخلف
از قوانین بین المللی است که پرسنل حوزه سلامت بصورت فعال و اکتیو یا بدون فعالیت
در اعمالی نقش داشته ، همدستی داشته باشند ، انگیزه دهی یا تلاشی داشته باشند و در
رفتارهایی نظیر شکنجه یا دیگر ظلم های غیر انسانی یا پست کننده شرکت داشته باشند .
همچنین صریحا" قید شده که هیچ استثنایی برای این اصول در هیچ زمینه ای وجود
ندارد از جمله در موارد اورژانسی عمومی .
براساس تصویب مجمع عمومی سازمان ملل در سال 1988 ، با همه زندانیان
تحت هر نوع بازجویی یا حبس باید به روش انسانی و با احترام به شان ذاتی انسانها
برخورد شود ( اصل 1 ) و نیز هیچ کس نباید تحت شکنجه ، رفتارها یا تنبیه های
ظالمانه ، غیر انسانی یا تحقیر کننده قرارگیرد ( اصل 6 ) . این مساله اینطور تفسیر
می شود " توسعه و ارائه حداکثر احتمال محافظت در مقابل سوءاستفاده ، چه جسمی
یا روحی ، شامل نگه داشتن یک فرد زندانی یا بازداشت شده در شرایطی که او را موقتا"
یا دائما" از هرکدام از احساسات طبیعیش محروم کند ، مثل بینایی یا شنوایی ،
یا اطلاع از مکان و سپری شدن زمان ( اصل 6 ) . " براساس این شرط هیچ تفضیلی
به هیچ وجه نمی تواند برای شکنجه یا هر ظلم دیگری استفاده شود . BOP ( بدنه اصول محافظت ازکلیه زندانیان در هر فرم بازداشت یا حبس )
واضحا" تصریح می کند کارمندانی که معتقد هستند برای تخطی از بدنه اصول رخ
داده یا در شرف رخ دادن دلیل دارند باید مورد را به مقامات بالاتر، و در موارد مقتضی به سایر مقامات و ارگان های
مناسب دارای
صلاحیت بازبینی و چاره سازی گزارش دهند . لذا ، کارمندان مراکز بهداشتی درمانی
باید در نظر داشته باشند که هر فرد بازداشت شده ای که در طبقه بندی مقرر نظیر
"پیکار غیر قانونی" قرار می گیرد در قبال رفتارهای ناروایی که در طول
بازپرسی متحمل می شود محافظت شده است . براساس قوانین سازمان ملل این مساله مشخص
شده است که بندهای این قوانین برای همه انواع زندانی ها ، جنایی یا مدنی ، ثابت
نشده یا محکوم شده ، شامل زندانیان امنیتی می شود . کشورهایی که حقوق بازداشت
شدگان را نادیده میگیرند ، ازتصویبات سازمان ملل هم تخطی کرده اند ؛ حتی در تلافی
کردن اعمال تروریستی . لذا ،کشورهایی که علیه تروریسم مبارزه می کنند وظیفه دارند
تحت قانون بین الملل به ویژه قوانین حقوق بشر ، پناهندگان و قانون بشر دوستی ، به
پیش بروند .
راهکارهای بین
المللی اخلاق پزشکی :
براساس بیانیه
توکیو یک پزشک نباید در فرایند شکنجه یا دیگر فرم های رفتاری ظالمانه ، غیر انسانی
یا پست کننده ای نقش داشته باشد یا از آن پشتیبانی کند ، یا در هر حمله ای که
قربانی شدن این موارد در آن احتمال دارد ،
متهم یا گناهکار ، یا هرچیزی که عقاید یا انگیزه ها را قربانی کند ، و در هر شرایطی
از جمله رویارویی ارتش ها و جنگ های مدنی مشارکت داشته باشد ( اصل 1 ). این مساله
مقرر می کند که پزشک نباید هیچگونه فرضیه ، وسیله ، ماده یا علمی را برای تسهیل در
کار شکنجه یا دیگر فرم های رفتارهای
ظالمانه ، غیر انسانی فراهم کند یا توانایی قربانی برای مقاومت کردن در
مقابل این گونه رفتارها را تقلیل ( بند 2 ) . پزشکانی که در جلسات بازجویی نقش
دارند ، چه بصورت مستقیم یا با احیای بازداشت شده غیر هوشیار برای آماده شدن جهت
بازجویی بعدی ، بعنوان عامل محدود کننده توانایی بازداشت شده برای مقاومت کردن در
مقابل چنین رفتارهایی تلقی می شود . پزشکان نمی توانند مشارکتشان را در این گونه
بازپرسی ها براساس هرگونه ایدئولوژی سیاسی از جمله امنیت ملی توجیه کنند . همانطور
که در بیانیه توکیو نقش بنیادی پزشک تخفیف دادن رنج است ، و هیچ انگیزه شخصی ، جسمی یا سیاسی نمی تواند
بر این مقصود والا مستولی شود ( بند 9 ) . کارکنان حوزه سلامت نباید با مقاصد
امنیتی وظایف پزشکی خود را انجام دهند یا در مداخلات پزشکی نقشی داشته باشند .
اخلاق پزشکی در زمان رویارویی ارتش ها مشابه اخلاق پزشکی در زمان صلح است . از
آنجا که وظیفه اولیه پزشکان ایجاد سلامت و محافظت از حیات است ، برای پزشکان غیر
اخلاقی خواهد بود که ؛ 1) مشاوره ای بدهند یا روش های درمانی ، پیشگیرانه ، تشخیصی
یا درمانی فراهم کنند که مطابق با خواست بیمار نباشد ؛ 2) نیروی جسمی یا روحی
انسانی را بدون توجیه درمانی ضعیف کنند ؛ و 3) از دانش علمی خود برای به خطر
انداختن سلامت یا تخریب حیات استفاده کنند . آماده سازی مورد 1 و منع کردن مورد 3
برای پزشکان در جهت درمان یا احیای بازداشت شدگان برای پیشرفت بازجویی های خشن
وجود دارد . آماده سازی مورد 2 باید بعنوان قدغن کردن پزشکان از شناسایی بازداشت
شدگان بعنوان افرادی دارای ظرفیت عقلی برای حبس انفرادی با زمان نامعین یا تجویز
سرم حقیقت گویی به بازداشت شدگان جهت اهداف بازجویی تفسیر شود . اگر پزشکان
سوءاستفاده یک زندانی را مشاهده کنند یا به آن مشکوک شوند باید از طریق پروتکل
استانبول با سندیت دادن و گزار کردن مورد سوءاستفاده وظیفه اخلاقی فرد را مورد
ملاحظه قرار دهند . پزشکان باید پیش از ارسال چنین گزارشی رضایت زندانی را بدست
بیاورند .
اما پزشکان
چگونه باید ریسک تلافی و انتقام علیه خودشان را مدیریت کنند ؟ مدارک کمی در مورد
پزشکان شجاعی وجود دارد که عملی قابل ستایش مطابق میل بیمار بازداشتی شکنجه شده انجام
داده اند ، تهدیدهایی جدی بعنوان عکس العملی بر فاش سازی آنها وجود داشته و بسیاری
خودشان متعاقبا" آزار دیده یا شکنجه
شده اند . برای مثال ، پزشکان در عراق در زمان صدام حسین در شکجه های دولتی نقش
داشته اند چرا که می ترسیدند اگر با دستور ارتش همکاری نکنند حیاتشان به خطر
بیافتد . همانطور که پزشکان در ترکیه بطور معمول شکنجه را به علت ترس از انتقام
گزارش نمی کنند . اما آیا کسانی که از گزارش دادن آزارهای عملی یا احتمالی علیه
بازداشت شدگان امتناع می کنند از اخلاق یا قانون تخلف کرده اند ؟ از منظر قانونی
این طور فرض می شود که کارکنان بهداشتی در بسیاری از کشورها یک وظیفه مخصوص در
رابطه با بیمارانشان دارند که آنها را ملزم می کند تا در جهت تقاضای بیمارشان عمل
کنند . امناع از چنین کاری در قانون غفلت محسوب می شود و در قانون جزایی و مدنی
قابل پیگرد است . با این وجود ، کارمند مرکز بهداشتی وظیفه ندارد این کار را انجام
دهد اگر بطور منطقی حیات خود را در مخاطره ببیند . براین اساس ، اگر یک کارمند
مرکز بهداشتی بصورت مستدل اعتقاد داشته باشد که حیات یا امنیتش با هر افشاء شازی
مرتبط با شکنجه در خطر خواهد بود ، وظیفه اخلاقی او به عمل کردن در جهت خواست
بیمار بصورت تقابل بحثی فورا" بکار بسته نمی شود . در این موارد ، وظیفه
کارمند مرکز بهداشتی به محض پایان یافتن تهدید یا پیدا کردن فرصتی برای گزارش دادن
به بیرون از نو آغاز می شود . پزشکان وظیفه دارند زمانی که سرویس هایی را که در آن
نقش دارند غیر اخلاقی ، آزاردهنده ، ناکارآمد یا تهدید کننده سلامت بیمارانشان می
بینند اطلاع رسانی کنند . در این موارد ، آنها اخلاقا" وظیفه دارند که بی
درنگ واکنش نشان دهند چرا که قصد در عمل فوری ، اعتراض را در مراحل بعدی سخت تر می
کند . آنها باید موضوع را به مقامات مناسب یا آژانس های بین المللی که می توانند
بدون قرار دادن بیماران ، خانواده ها یا خودشان در خطر جدی قابل پیش بینی آسیب ،
گزارش دهند . گزارش نکردن موارد شکنجه ممکن است از ترس یا عدم میل باطنی باشد یا
اینکه پزشک نداند که شکنجه هیچگاه پذیرفته شده نیست . از سویی فاکتوری اجتماعی
محیطی هم ممکن است در این تصمیم نقش داشته باشد . ممکن است ریشه های جمعی یا
امپراطوری وجود داشته باشد ، نظیر برچسب منفی خوردن یا ایدئولوژی های افراطی .
رهایی از قید و تعهد اخلاقی زمانی رخ می دهد که زیر دستان گروه بدنام شده ، آن
گروه را به علت سیاست فرهنگی محل زندگی خود پست تر می یابند .
توضیح موارد :
نقش دکتر A
در شکنجه مظنون ترور و پیگیری های بعدی برای بدست آوردن حقیقت باعث مرگ و با
همدستی و شکنجه شده است . براساس قوانین بین المللی و راهکارهای اخلاق پزشکی دکتر A باید در راستای میل بازداشت شده و در جهت رد شرکت در جلسه بازپرسی
عمل می کرد و دلیل واقعی مرگ را به مقامات مربوطه اطلاع می داد . دکتر B قانونا" و اخلاقا" متعهد است که
موارد را به مافوقش اطلاع دهد و اگر امکان پذیر است با محرمانه نگه داشتن مشخصات
بازداشت شده و اگر لازم به افشای هویت اوست با اجازه وی بدون هیچ چشم پوشی به
مقامات بالاتر گزارش دهد . دکتر C قانونا" و
اخلاقا" متعهد است که رفتار همکارش را به مقامات بالاتر اطلاع دهد . به علاوه
او باید توجه کند که براساس قانون بین اللل تحویل غیر رسمی غیر قاونی است و
درصورتیکه بالا دست های او سریعا" عمل نکنند او باید موضوع را به مقامات
بالاتر ملی یا مقامات خارج از سیستم اطلاع دهد .
45-Access to
medicines and the role of corporate social
Responsibility:the
need to craft a global pharmaceutical system with integrity
دکتر D
یک کارمندان مراقبت های بهداشتی اولیه در شهر بزرگی در اروپای شرقی است . او در
تقلا است که با در آمد ناچیزش وضعیت مناسبی برای خانواده اش فراهم کند . اخیراٌ یک
کمپانی داروسازی چند ملیتی به وی پیشنهاد می کند که برای هر نسخه ی حاوی یک داروی
ضد فشار خون کمپانی ، 5 دلار اضافه دریافت کند دکتر Dمعتقد
است که این دارو داروی خوبی است اما می داند که دارو های دیگری با اثربخشی یکسان
اما قیمت کمتر وجود دارند . او نمی خواهد تجویزی غیر اخلاقی انجام دهد اما انگیزه
ی مالی پیشنهاد شده او را در مقابل تصمیم سختی قرار داده .
کمپانی E
داروی جدیدی دارد که می تواند جمعیت های قربانی در آفریقا یا هر جای دیگر را درمان
کند .اما قیمت محصول جدید بیشتر از قدرت خرید بیشتر افراد در کشورهای در حال توسعه
است و واقعاٌ بودجه ی محدود سلامت دولت های کشورهای در حال توسعه را تخلیه خواهد
کرد . کمپانی معتقد است قیمت دارو شرکت را قادر به بازیابی سرمایه برای تحقیقیات و
پیشرفت های واضح خواهد کرد اما مردم بدون دستیابی به آن خواهند مرد.
عبارت دستیابی به دارو در ارجاع به مشکلی اجتماعی استفاده می شود که
برای فراهم کردن جهانی یا محلی دارو مشکل دارد . این مشکل به علت هزینه ی بالای
این داروها است . این عبارت همچون برای نیاز به ساخت داروهایی به کار می رود که در
درمان بیماریهایی نقش دارند که به طور اولیه در جهان در حال توسعه قربانی می گیرند
، جایی که تجارتی وجود ندارد .
عبارت "مسئولیت اجتماعی مشترک" به وظیفه ی اخلاقی یکی شدن
برای فراهم کردن این دارو ها اشاره دارد .
چرا دستیابی به دارو و مسئولیت اجتماعی مشترک مهم است ؟
دستیابی به داروبرای ما چه از نظر فردی و چه از نظر جمعی
مطالب مشابه :
فصل 8
توسط دولت ها و بیماریهای قلبی عروقی ساخته کنترل درآمد و سایر
برچسب :
کتاب راههای پیشگیری و کنترل بیماریهای قلبی عروقی ویژه کارکنان دولت