مدهاي جديد در ونتيلاتور

مدهاي جديد در ونتيلاتور (ارسالي دكتر عبادي)

نويسنده : سيد طيب مراديان – دانشجوي كارشناسي ارشد دانشگاه علوم پزشكي تهران مقدمه تهویه مکانیکی به طور معمول به صورت کنترل فشاری و یا کنترل حجمی انجام می شود. این تهویه به صورت حمایت ونتیلاتوری کامل یا نسبی است. در واقع می توان گفت در زمينه تهویه مکانیکی چهار واژه ی اساسی به كار مي رود: مد فشاری یا حجمی، حمایت ونتیلاتوری کامل یا نسبی(1, 2). در مد حجمی مقدار معینی از حجم بدون توجه به حجم پذيري و مقاومت راه هوائی به ریه تحویل داده می شود که این امر ممکن است منجر به صدمات ناشي از فشار[1] و یا پنوموتوراکس[2] شود. در مقابل، مد فشاری حمایت تهویه ای را تا رسیدن به فشار از پیش تعیین شده ادامه می دهد و از بروز صدمات ناشي از فشار پیشگیری می کند، اما در صورت حجم پذيري نامناسب، ریه ممکن است خيلي سریع به فشار از پیش تعیین شده برسد و بیمار دچار هیپوونتیلاسیون[3] و اسیدوز تنفسی شود(3). مدهای فشاری و حجمی هر کدام دارای فوائد و مضرات خاص خود هستند و انتخاب یکی از آنها به عنوان یک مد هميشه معمول امکان پذیر نیست، لذا جهت سود بردن از فوائد هر دو مد شرکت های سازنده تصمیم گرفتند مد هایی را طراحی کنند که دو مولفه کنترلي فشار و حجم را به طور توام داشته باشند(4). در این مقاله تلاش شده است تعدادی از این مدها مورد بحث و بررسی قرار گیرند. این مدها به منظور پیشگیری از آسیب ریه، عدم هماهنگی بیمار و ونتیلاتور، بهبود اکسیژناسیون، جداسازی راحت تر از دستگاه تهویه مکانیکی و استفاده راحت تر در بالین بیماران طراحی شده اند. Pressure Regulated Volume Control (PRVC) یکی از نگرانی های تهویه با مدهای فشاری این است که نمی توان تهویه حداقل دقیقه ای[4]MMV) را تضمین نمود و این امکان وجود دارد که مریض دچار هیپوونتیلاسیون و اسیدوز تنفسی شود. شركت زیمنس سرو 300 [5]PRVC را معرفی کرد(5). در این مد قرار است حجم مشخصي به بيمار داده شود و بر همين اساس دستگاه با تنظيم فشار اين حجم را تضمين مي كند، بدين معني كه دستگاه ممكن است براي رسيدن به حجم مورد نظر، فشار را بالا ببرد(3). اين مد به عنوان [6]APC هم شناخته می شود. در واقع، این الگوي تهویه ای به منظور حفظ حداقل حجم جاری در طول تهویه در مد کنترل فشاری (PCV[7]) و همچنین، هماهنگی بیشتر بیمار و ونتیلاتور در طی جریان دمی طراحی شده است و یکی از مدهای کاهش خودبخودي حمایت ونتیلاتور است، به این صورت که بسته به مکانیک ریه (حجم پذيري و مقاومت) و تلاش دمی بیمار حمایت ونتیلاتور به صورت خود به خودی کم می شود. زماني كه حجم جاری با تغییر در فیزیولوژی ریه كاهش مي يابد، دستگاه به منظور غلبه بر این وضعيت، حمایت فشاری را تا رسیدن به حجم جاری مورد نظر ادامه می دهد و اگر حجم جاری افزایش پیدا کند (به دليلي نوسانات در فيزيولوژي ريه) دستگاه فشار دمی ارائه شده را کاهش می دهد و بدين ترتيب در هر دو حالت تنظيم فشار توسط دستگاه منجر به ارائه حجم حداقل مورد نظر شده است(4). يكي از مزاياي این مد اين است كه نسبت به الگوي تهویه ای با کنترل حجمی فشار حداکثر دمی کمتری دارد(6). از دیگر فوائد استفاده از این الگوي تهویه ای، هماهنگی جریانی[8]، دستکاری کمتر دستگاه توسط اپراتور و کم شدن خودبخودی حمایت ونتیلاتور می باشند (4). از معایب این مد این است که نمی تواند بهبود مکانیک ریه را از افزایش تلاش تنفسی بیمار افتراق دهد، لذا ممکن است زماني كه بيمار افزایش تلاش تنفسی دارد و هنوز مكانيك ريه بهبود نيافته است کاهش حمایت ونتیلاتوری رخ دهد (7-9). پیامد بالینی بیماراني كه توسط اين مد درمان شده اند به خوبی بررسی نشده است (10). در سال 1991 برای حل این مشکل مد ( Aadaptive Supportive Ventilation (ASV) شکلی از الگوي تهویه ی حداقل دقیقه ای است که در واقع تكميل كننده مد APC است (4). این مد دارای سیستم کنترل میکروپروسسوری است و به صورت خودكار بیمار را از تهویه با مد کنتروله به سمت تهویه کمکی و سپس خودبخودی پیش می برد و ونتیلاتور را بر اساس مکانیک ریه و تلاش تنفسی بیمار تنظيم مي كند. این مد بر اساس وضعیت بالینی بیمار دامنه اي از حمايت تهويه اي شامل حمایت کامل تهویه ای (مد Automatically Managed PCV)، تهویه کمکی (مد Automatically managed pressure control SIMV[9]) یا تهویه با تنفس های خودبخودی (مد Automatically managed PSV[10]) را ارائه می دهد(11). این مد به اپراتور اجازه می دهد ميزان تهویه دقیقه ای هدف را بر اساس وزن ایده آل تعیین و تنظيم کند(12). در اين حالت، اگر تنفس های خودبخودی بیمار حجم دقیقه ای کمتر از میزان تنظيم شده ایجاد کنند، ونتیلاتور تنفس های تضمینی را تحویل ریه ها می دهد که می تواند حجمی یا فشاری باشد (13). ASV ابتدا حجم تنفس های خودبخودی و تضمینی را بر اساس مکانیک سیستم ریوی و تهویه دقیقه ای آلوئولی هدف محاسبه می کند و به صورت خودكار حجم جاری و تعداد تنفس مناسب برای بیمار را ارائه مي دهد(14). بنابراين، در این مد تنفس ها بر اساس یک طرح بهینه به بیمار تحویل داده می شوند، بدين معني که دستگاه حجم جاری و تعداد تنفسي را به بیمار ارائه می کند که اگر سالم بود و به دستگاه متصل نبود، توسط مغز تنظیم می شد (4). این مد به این منظور طراحی شده است که بیمار را به انجام تنفس های خودبخودی تشویق کند. ونتیلاتور تهویه ی دقیقه ای را بر اساس وزن ایده آل بیمار و حجم فضای مرده محاسبه می کند. این محاسبه، صددرصد تهویه ی دقیقه ای مورد نياز بيمار را تعيين مي كند. در شرایطی مثل سپسیس که نیاز به تهويه بيشتر از 100 درصد مي شود، اپراتور درصد را افزایش می دهد و در مواقع جداسازی، درصد توسط اپراتور قابل كاهش است (4, 14). در اين مد ونتیلاتور به طور مداوم مکانیک سیستم تنفس را مانیتور می کند و تنظیمات خود را بر اساس آن تغییر می دهد. ونتیلاتور با دادن زمان کافی به بیمار جهت انجام بازدم از به دام افتادن هوا در آلوئول ها جلوگیری میکند. در اين مد برای پیشگیری از هیپوونتیلاسیون، حجم جاری بيشتر از فضای مرده ارائه مي شود و برای جلوگیری از صدمات ناشي از فشار، حجم های جاری بالا ارائه نمي گردد (4, 14, 15). از مزایای استفاده این مد مي توان به انجام تنظیمات ونتیلاتور به طور خودكار، هماهنگی خودكار ونتيلاتور با تغییرات مکانیک ریه، نیاز کمتر به دستکاری ونتیلاتور توسط اپراتور، بهبود هماهنگی بیمار با دستگاه و جداسازی و کم کردن حمایت تهویه ای به صورت خودكار اشاره كرد (11). مطالعاتی جهت بررسی تاثیر این مد در بالین بیماران انجام شده است. در مطالعه ای این مد باعث بهبود مکانیک ریه در بیماران مبتلا به سندرم دیسترس تنفسی شد اما تغییری در گاز های خون شریانی دیده نشد (16). مطالعه دیگري نشان دهنده کاهش مدت تهویه مکانیکی و اقامت در بخش مراقبت های ویژه هنگام استفاده از اين مد بود (17) و دیده شده است که این مد باعث اکستیوب شدن زودرس با حداقل دستکاری در تنظیمات می شود (18). در مقایسه با PCIMV کار تنفس کمتر است و هماهنگی بیمار و ونتیلاتور بهتر است (19). دو مطالعه نشان داد که ASV ممکن است زمان تهویه مکانیکی را کاهش دهد (18, 20)، اما تاثیر این مد بر روی مرگ و میر به خوبی بررسی نشده است (4). Proportional assist ventilation (PAV): تهویه کمکی نسبتی بیمارانی که تلاش تنفسی طبیعی دارند ولی نمی توانند تهویه دقیقه ای كافي داشته باشند، تحت تهویه PSV (pressure support ventilation) قرار می گیرند که در آن، دستگاه بدون توجه به تلاش تنفسی بیمار، حمایت فشاری را حین دم بیمار ارائه می کند(5). در مد PSV فشار حمايتي براي بيمار از قبل تنظيم شده است و بنابراين، نوسانات در وضعيت تنفسي بيمار قابل شناسايي و مداخله توسط دستگاه نيست. از سال 1992 مد PAV به منظور هماهنگی بهتر دستگاه با بيمار در تنفس های خودبخودی معرفي گردید (21, 22).در این مد ميزان حمایت تنفسی بر اساس تلاش تنفسی بیمار ارائه می شود (23). این مد همانند مد حمایت فشاری است، اما میزان حمایت فشاری از قبل تنظیم نشده است و جریان دمی و حمایت فشاری بر اساس تنفس های خودبخودی بیمار و پايش لحظه به لحظه تلاش تنفسی بیمار ارائه می شود (22-24). همچنین، تغییر از فاز دم به بازدم همانند مد PSV جریانی نیست و در این مد با توقف تلاش دمی بیمار ارائه حمایت فشاری متوقف می شود (23). به همین دلیل به نظر می رسد این مد باعث راحتی بيمار و هماهنگی بهتر دستگاه با بيمار شود(25). ونتیلاتور به طور متناوب میزان حجم پذيري و مقاومت سیستم تنفسی بیمار را محاسبه می کند و بر اساس میزان جریان و حجم توليد شده توسط بيمار به وي میزان متناسبي از فشار دمی ارائه می کند (21). در PAV نيز مانندPSV همه تنفس ها خودبخودی هستند و بیمار زمان، تعداد و حجم تنفس را تعیین می کند. در PAV فشار، جریان یا حجم از قبل تنظيم شده وجود ندارد (هر چند دامنه اي قابل قبول توسط اپراتور براي دستگاه تعريف شده است)، اما میزان بی خطري از حجم و جریان بسته به پايش وضعيت بيمار توسط دستگاه ارائه مي شود (4). این مد باعث هماهنگی بهتر دستگاه با بیمار، کاهش کار تنفسی، هماهنگی خودکار با تغییرات مکانیک ریه و تلاش تنفسی بیمار، کاهش نیاز به مداخلات روی ونتیلاتور، کاهش نیاز به آرام سازی و بهبود کیفیت خواب می شود (26-29). مد PAV براي بیماران دچار ضعف تنفسی توصيه نمي شود و در بیماران با میزان زیاد نشت هوا (فیستول برونکو پلورال)، بیماران دچار هیپر اینفلاسیون و بیماران با تلاش دمی بالا بايد با احتیاط استفاده شود، زیرا در اين وضعيت ها، ونتیلاتور میزان مکانیک سیستم تنفسی را بالا تخمین می زند و به بیماری که هنوز نیاز به حمایت فشاری دارد حمایتي کمتر از میزان مورد نیاز ارائه مي کند(4). این مد میزان کار تنفسی را بهتر از PSV کاهش می دهد(30). بیمار در این مد در مقایسه با PSV راحت تر است(27). مد PAV در مقایسه با PSV باعث بهبود گازهای خون شریانی و عملکرد عضلات تنفسی می شود(26)، اما برخی مطالعات دیگر برتری مد PAV نسبت به PSV را ذکر نکرده اند(31). APRV: ARDS هنوز به عنوان يكي از موارد معمول در بخش های مراقبت های ویژه ديده می شود و علی رغم پیشرفت در تکنولوژی و درمان بیماران هنوز 30 تا 50 درصد مرگ و میر دارد(32, 33). تحقیقات در مورد اینکه ونتیلاتور می تواند منجر به آسیب ریه شود منجر به ارائه مد های تهویه ای شده است که باعث حمایت ریوی می شوند و آسیب کمتری به ریه وارد می کنند. یکی از این مد ها APRV است که در سال 1987 به منظور تهویه در بیماران مبتلا به آسیب حاد ریه برای پیشگیری از ايجاد فشارهای بالا در راه هوائی ارائه گردید(34). این مد در واقع CPAP به همراه آزاد شدن فشار راه های هوائی به صورت متناوب، کوتاه و منظم است(35). APRV ترکیبی از دو حالت فشار بالاي راه هوائی به طور مداوم (كه باعث بهبود اکسیژناسیون و بهبود به کارگیری آلوئول ها می شود) و کاهش متناوب فشار (كه باعث بازدم و تهویه بهتر آلوئولی و برداشت دی اکسید کربن می شود) می باشد. در واقع این مد هم باعث بهبود اکسیژناسیون و هم بهبود ونتیلاسیون می شود و به طور اولیه به عنوان یک روش ارتقاء یافته در بیماران مبتلا به آسیب حاد ریه و احتباس دی اکسید کربن مطرح گردید(36). چهار واژه ی اصلی در این مد مطرح می شوند: فشار بالا(Phigh)، فشار پائین (Plow)، مدت زمان فشار بالا(Thigh)، مدت زمان فشار پائین(Tlow) می باشند. فشار بالا فشار پایه ی راه هوائی است وبعضي مواقع به عنوان CPAP مطرح می شود، فشار پايين میزان فشاری است که در نتیجه كاهش فشار راه هوائی ایجاد می شود و ممکن است به عنوان PEEP خوانده شود. مدت زمان فشار بالا مدت زمانی است که فشار در سطح بالا باقی می ماند و مدت زمان فشار پاين مدت زمانی است که فشار در سطح پائین باقی می ماند(37). به عبارتی دیگر APRV یک مد فشاری است که زمان دم طولانی و زمان بازدم کوتاه دارد و تنفس های خود بخودی در هر جای سیکل امکان پذیر است(36). BIPAP مد دیگری است که در سال 1989 به عنوان مدي که تنفس خود به خودی در هر جای سیکل تهویه ای می تواند اتفاق بیفتد (دم یا بازدم) معرفی گردید. هدف از ارائه این مد اجازه دادن به تنفس نا محدود خود به خودی برای کاهش نیاز به آرام سازی و جداسازی سریع تر از دستگاه تهویه مکانیکی بود. در واقع، اين مد با مد APRV از نظر مفهومی یکسان هستند، اما مهمترین تفاوت آن ها مدت زمانی است که بیمار در فشار پائین به سر می برد (( ، بدين ترتيب که در APRV مدت زمان فشار پايين كمتر از مدت زمان فشار بالا است، اما در BIPAP مدت زمان فشارهاي پايين و بالا تقریبا مساوی هستند. به عبارت دیگر، هر دستگاهی که قادر به دادن APRV باشد می تواند به بیمار تنفس BIPAP هم بدهد(4). در مد APRV نسبت مدت دم به بازدم معمولا 4 به 1 است، بدين معني كه بیمار بیشتر زمان را در فشار بالا سپری می کند و بازدم کوتاه است (PLOW, TLOW). در مقابل BIPAP از نسبت های قدیمی دم به بازدم استفاده می کند(4). همانند هر کدام از مد های فشاری حجم جاری به وسیله میزان فشار بالاتر از میزان پایه فراهم می شود. به خاطر اینکه تنفس های نامحدود در هر کجای سیکل تنفسی اجازه داده می شود، معمولاً بیمار 10 تا 40 درصد در تهویه دقیقه ای شرکت میکند(4, 36). هدف نهائی APRV افزایش فشار متوسط راه هوائی و در نتیجه به کارگیری بیشتر آلوئول ها است، اما هدف نهائی BIPAP هماهنگی ونتیلاتور با بيمار است(4). می توان در ونتیلاتور های قدیمی در مد PC با دادن مدت زمان فشار بالا به زمان دم و مدت زمان فشار پايين به زمان بازدم، فشار بالا به فشار دمی و فشار پايينبه PEEP این مد را شبیه سازی کرد، با اين محدوديت كه بيمار نمي تواند در هر جاي سيكل تهويه، تنفس خودبخودي داشته باشد(4). مدهاي APRV و BIPAP نباید در بیماران انسدادی ریه یا در بیماران با افزایش تلاش تنفسی استفاده شوند. BIPAP هم برای تهویه و هم برای جداسازی از دستگاه تهویه مکانیکی مناسب است. APRV باعث افزایش و حفظ کاربرد آلوئول ها، بهبود اکسیژناسیون، کاهش فشار دمی و کاهش اینفلیشن بيش از حد آلوئول ها می شود(4). APRV و BIPAP با اجازه به تنفس خودبخودی باعث هماهنگی تهویه و پرفیوژن و بهبود همودینامیک می شوند(38). اخیرا در مطالعه اي مشخص شد تفاوتی بین PCV و APRV از نظر ايجاد راحتي براي بيمار وجود ندارد(38). این مد ها در مطالعات کوچک باعث ایجاد تفاوت در مرگ و میر نشده اند، اما زمان تهویه ی مکانیکی را کاهش داده اند. اگر چه این مد ها به وفور استفاده می شوند اما شواهد باليني کافی به نفع برتري آنها نسبت به مدهای سنتی حجمی و فشاری با حجم جاری پائین برای ARDS ,ALI وجود ندارد (4). نتیجه گیری: مدهای جدید از نظر تئوری فوائد و برتری هائی بر مدهای سنتی تهویه مکانیکی دارند اما هنوز مطالعات کافی جهت بررسی تاثیر این مدها در بالین بیماران انجام نشده است. هر کدام از این مدها فوائد و مضرات خاص خود را دارند و انتخاب یک مد به عنوان بهترین مد تهویه ای امکان پذیر نیست. نکته ی دیگری که باید به خاطر بسپاریم این است که بهترین مد جهت استفاده و به کارگیری در بالین بیماران، مدی است که پرسنل بخش دانش و تجربه ی کافی کار کردن با آن را داشته باشند. منبع:http://criticalcare.loxchat.com/post/40/%D9%85%D8%AF%D9%87%D8%A7%D9%8A%20%D8%AC%D8%AF%D9%8A%D8%AF%20%D8%AF%D8%B1%20%D9%88%D9%86%D8%AA%D9%8A%D9%84%D8%A7%D8%AA%D9%88%D8%B1%20%28%D8%A7%D8%B1%D8%B3%D8%A7%D9%84%D9%8A%20%D8%AF%D9%83%D8%AA%D8%B1%20%D8%B9%D8%A8%D8%A7%D8%AF%D9%8A%29.htm

مدهاي جديد در ونتيلاتور

مطالب مشابه :

آشنايي با تنظيمات ونتيلاتور و تفسير گازهاي خون شرياني ABG

نگهداري و كار با ونتيلاتور

تجهیزات34- ونتيلاتور

تنظيم ونتيلاتور

پنومونی وابسته به ونتیلاتور

ارتقا حرفه اي دانش آموختگان پرستاري با آموزش بر اساس نيازهاي آموزشي واقعي

نگهداري و كار با ونتيلاتور

مدهاي جديد در ونتيلاتور

كنترل عفونت در بخش مراقبت ويژه نوزادان

بحث شیرین ونتیلاتور (تهویه مکانیکی)