برخورد با كيست آندومتريوماى تخمدان management of ovarian endometrioma

برخورد با كيست آندومتريوماى تخمدان

سهیلا انصارى پور MD

متخصص زنا ن و زايمان ـ فلوشيپ نازائی

چكيده

آندومتريوز بيمارى پيچيده و بحث‌برانگيز در طب ژنيكولوژى است. تخمدان احتمالا شايع‌ترين ارگان درگير توسط آندومتريوز مى‌باشد. در 44-17% از بيماران مبتلا به آندومتريوز، اندومتريوما ديده مى‌شود. آندومتريوما به علت ارتباط آن با آندومتريوز پيشرفته (بخصوص كلدوساك و درگيرى روده) از اهميت بالايى برخوردار است. در اين مقاله مرورى، به بحث پيرامون بهترين درمان آندومتريوما (طبى يا جراحى)، و در صورت جراحى، بهترين تكنيك جراحى )لاپاراسكوپى يا لاپاراتومى، جراحى Excisional( خارج نمودن کامل کیست)در مقابل جراحى ablative( سوزاندن ،درناژ یا از بین بردن آن) ، و تأثير جراحى بر رزرو تخمدان و درمان اندومتريوما قبل از IVF/ICSIو نقش درمان‌هاى طبى قبل و بعد از جراحى خواهيم پرداخت.

برخورد با كيست آندومتريوما

(Endometrioma management)

در زمينه درمان آندومتريوما و خصوصآ درمان آن قبل از ART سؤال‌هاى متعددى مطرح مى‌شود كه مى‌توان آنها را در 4 دسته زير تقسيم‌بندى نمود :

1 ـ بررسى تأثير و بى‌خطرى درمان جراحى، درمان طبى، تركيب جراحى و طبى و يا عدم درمان در ميزان موفقيت IVF/ICSI در مبتلايان به آندومتريوما

2 ـ در صورت انتخاب درمان جراحى، بهترين انتخاب چيست؟ جراحى Excisional( خارج نمودن کامل کیست)در مقابل جراحى ablative( سوزاندن یا از بین بردن آن)

3 ـ تأثير درمان جراحى بر رزرو تخمدان چيست؟

4 ـ ميزان عود پس از جراحى آندومتريوما و نقش درمان‌هاى طبى

قبل و بعد از جراحى بر نتايج IVF/ICSI و ميزان عود چيست؟

حال به بررسى مطالعات متاآناليز و systematic review و guidlineهاى موجود در هر كدام از عنوان هاى فوق مى‌پردازيم :

) لازم به ذکر است که در زمینه مطالب فوق ، اختلاف نظر های بسیاری وجود دارد. علاوه بر ذکر مطالعات با نتایج متفاوت ، نتیجه گیری کلی هر مطالعه ،در زیر عنوان آن در یک جمله ذکر شده است.)

بحث اول :

-انتخاب نوع درمان قبل از IVF/ICSI

Interventions for women with endometrioma prior to ARt (Cochrane review 2012)

مطالعات بيشتر لازم است.

اين مطالعه به بررسى درمان‌هاى مختلف آندومتريوما قبل از IVF/ICSI و تأثير آنها بر پيامد IVF پرداخته است. 11 مطالعه بررسى شدند كه از بين آنها 7 مطالعه خارج و 4 مطالعه تصادفی با 312 بيمار انتخاب شدند. هيچ‌كدام از اين مطالعات پيامد تولد زنده را بررسى نكرده‌اند. آگونيست GnRH يك تأثير مثبت بر ميزان پاسخ تخمدان به تحريك تخمدان و تعداد تخمک هاى حاصل شدهدر مقايسه با پروتکل آنتاگونيست نشان داد. شواهد براى جراحى محدود بود اما تخلیه کیست با پاسخ تخمدان بالاتر نسبت به درمان انتظارى (wait & see) برخوردار بود. تفاوتى در تعدادتخمک ها و ميزان بارورى در مقايسه تخلیه کیست با خارج نمودن آن وجود نداشته است. خارج نمودن کیست با كاهش پاسخ تخمدان به تحریک تخمدان همراه بوده است..

نتايج نويسندگان، هيچ‌گونه شواهدى به نفع تأثير مداخلات درمانى فوق بر نتيجه IVF/ICSI با استناد به 4 مطالعه مذكور وجود نداشته است. مطالعات تصادفی ديگر لازم است.

Is There a benefit for surgery in endometrioma associated infertility (2012) Review Garcia-Velasco

جراحى لازم نيست.

اين مرور به بررسى ارزش جراحى در افراد مبتلا به نازائى و آندومتريوما و ارائه شواهد اخير به پشتيبانى يا رد درمان جراحى آندومتريوما قبل از IVF پرداخته است. نكات كليدى اين مقاله مرورى :

آندومتريوما به خودى خود موجب كاهش رزرو تخمدان و عملكرد آن از طريق استرس اكسيداتيو و درگيرى عروق قشر تخمدان می شود.

درمان جراحى آندومتريوما يك عمل شايع در طب زنان است. اما اين اقدام براساس شواهد كلينيكى قطعى نيست و در واقع اطلاعات فعلى به نظر مى رسد كه عدم درمان اندومتريوما را پيشنهاد می كنند.

بيشترين تكنيك جراحى آندومتريوما در حال حاضر stripping است كه بعضى از شواهد، باردارى خوبه‌خودى پس از اين تكنيك جراحى را نشان داده‌اند.

بدون توجه به نوع تكنيك جراحى در درمان آندومتريوما، به نظر مىرسد كه آسيب به بافت سالم تخمدان و به دنبال آن كاهش رزرو تخمدان اتفاق مى افتد.

جراحى براى آندومتريوماى دوطرفه با تأثير بدترى نسبت به آندومتريوماى يكطرفه بر ريسك نارسائی همراه است.

خارج نمودن( اکسیزیون) كيست آندومتريوما هيچ تأثير مفيدى بر نتايج IVF ندارد.

عدم جراحى و انجام مستقيم IVF با كاهش مدت زمان براى بارورى همراه است و جراحى بايستى فقط در شرايط خاص مثل درد لگن و اشكال دسترسى به فوليكول‌ها، رزرو تخمدان مناسب و شواهد سونوگرافي مشكوك به بدخيمى انجام شود.

Fatility assessment and treatment for people with fertility problems, Guidline (NGC) RCOG, revised 2009

جراحى لازم است.

درمان طبى

ـ درمان طبى آندومتريوز جزئى و خفيف موجب افزايش بارورى در زنان مبتلا به نازائى نمى‌شود و نبايد پيشنهاد شود (Grade A).

درمان جراحى

ـ زنان مبتلا به آندومتريوز جزئى يا خفیف كه تحت لاپاراسكوپى قرار مى‌گيرند، بايستى جراحى ablation يا رزكشن آندومتريوز و رفع چسبندگى‌ها قرار گيرند، زيرا اين اقدام شانس بارورى را افزايش مى‌دهد.(Grade A)

ـ زنان با آندومتريوماى تخمدان بايستى تحت خارج نمودن کیست به روش لاپاراسكوپي قرار گيرند زيرا اين اقدام شانس بارورى را افزايش مى‌دهد.(Grade A)

ـ زنان با آندومتريوز متوسط يا شديد بايستى تحت جراحى قرار گيرند، زيرا اين اقدام شانس بارورى را افزايش مى‌دهد.(Grade B)

ـ درمان طبى پس از جراحى، نتايج بارورى را در خانم‌هاى مبتلا به اندومتريوز متوسط تا شديد افزايش نمى‌دهد و توصيه نمى‌شود.(Grade A)

Surgical treatment of ovarian endometriomas: State of the art? fertility & Sterility 2012; view & Reviews

جراحى نقش اساسى در درمان دارد.

به عقيده اين محققين جراحى نقش اساسى در درمان آندومتريوما دارد. على‌رغم نظرات مختلف مبنى بر تأثير جراحى بر كاهش رزرو تخمدان، سودمندى حاصل از جراحى به رهايى از درد و باردارى خودبه‌خود، اين اقدام را مطلوب مى‌نماياند. اما در مواردى مثل آندومتريوماى راجعه يا كاهش رزرو تخمدان، ريسك جراحى مجدد بايستى مد نظر قرار گيرد. از آنجايى كه تكنيك جراحى ايده‌آل به علت فقدان مطالعات مقايسه‌اى مناسب، هنوز مشخص نيست، مطالعات بيشتر در مقايسه روش laser ablation, excisional و تكنيك‌هاى تركيبى و تأثير استفاده از آگونيست‌هاى GnRH و جراحى دو مرحله‌اى لازم است. آنچه كه واضح است تبحر جراح در جلوگيرى از جراحى ناكامل وآسيب به تخمدان است.

Controversies in the management of endometrioma in patients undergoing assisted reproduction (Arch Gyn Obs 2012) (A Critical review)

درمان جراحى يا IVF بايستى individualized انتخاب شود.

اين مقاله مرورى به بررسى متون در زمينه سئوالات زير پرداخته است :

1 ـ آيا آندومتريوماها را بايستى قبل از IVF/ICSI درمان نمود؟

تأثير آندومتريوما/ درمان آن بر نتايج IVF/ICSI چيست ؟

ــ تأثير IVF/ICSI برآندومتريوماها چيست؟

ــ كدام آندومتريوماها بايستى تحت درمان قرار گيرند؟

2 ـ چه درمانى جهت آندومتريوما توصيه مى‌شود؟

ــ درمان طبى در مقابل درمان جراحى

ــ لاپاراسكوپى در مقابل لاپاراتومى

ــ Cystectomy در مقابل fenestration و ablation

3 ـ توسط چه كسانى آندومتريوما بايستى تحت درمان قرار گيرد؟

نتايج

وجود آندومتريوماها علت شناخته شده اختلال در باردارى است. در بين متخصصين زنان تمايل به درمان جراحى آندومتريوما در يك خانم مبتلا به نازائى وجود دارد و اين براساس شواهد بهبود پيامد بارورى پس از جراحى است. اما اين شواهد بيشتر در بهبود باردارى خودبه‌خود دلالت دارند نه بر بهبود نتايج IVF/ICSI .شواهد فعلى در مورد ارزش جراحى لاپاراسكوپي آندومتريوما در افزايش پيامد باردارى به دنبال IVF/ICSI ، قطعى نيستند. و اين قضيه از دو مشكل نشأت مى‌گيرد: 1 ـ اشكالات متدولوژى مطالعات كلينيكى در اين زمينه، 2ـعدم شناخت كامل اتيولوژى و پاتوژنز بيمارى. زنان با آندومتريوما كه براى IVF انتخاب مى‌شوند با هزينه فيزيكى، روانى و مالى بالايى مواجه مى‌شوند. همين‌طور درمان جراحى قبل از IVF ، موجب افزايش بيشتر خطرات و هزينه‌ها مى‌شود. Zhao و همكارانش تأثير مستقيم هزينه آندومتريوز را بر سيستم سلامت آمريكا براى سال‌هاى 1992-1991، 504 ميليون دلار برآورد نمود. مدت زمان بسترى در بيمارستان 6-3 روز بود، در سال‌هاى بعدى نيز نتايج مشابه وجود داشت.

تجويز روتين عمل جراحى با خطرات جدى بالقوه آن و افزايش هزينه مالى بايستى فقط در حضور شواهد خوب به نفع سودمندى آن انجام شود. از آنجايى كه درحال حاضر شواهد قطعى در اين زمينه وجود ندارد و تا زمانى كه دستورالعمل قطعی در دسترس قرار گيرد، به عقيده نويسندگان اين مقاله، درمان آندومتريوماهاى بدون علامت به‌طور روتين قبل از IVF توصيه نمى‌شود. برعكس، تصميم‌گيرى بايستى به صورت جداگانه برای هر بیمارindividualized براساس پارامترهاى مختلف )جدول 1) مثل سن خانم، دسترسى به جراح متبحر ، علائم توأم با آندومتريوما، پس از مشاوره با زوجين با توجه به اختلاف نظرهاى موجود، انتخاب شود.

مطالعات cast-effective در مقايسه لاپاراسكوپى با ديگر درمان‌ها با توجه به پيامد نهايى تولد زنده جهت پاسخ به تمامى سؤالات فوق ضرورى هستند. مطالعه‌اى كه در حال حاضر تحت (Endo Cost Study) انجام شده است، هنوز در مرحله پروتوكل مى‌باشد.

جدول 1 . فاكتورهايى كه قبل از تصميم‌گيرى جهت درمان بيماران نازا با آندومتريوما مد نظر قرار گيرند.

ـــ سن خانم

ـــ مدت نازائی

ـــ ماركرهاى رزرو تخمدان

ـــ علائم توأم با آندومتريوما

ـــ وجود توأم هيدروسالپنكس يا ديگر پاتولوژى‌ها

ـــ محل، اندازه و رشد آندومتريوما

ـــ مرحله آندومتريوز

ـــ درمان‌هاى قبلى آندومتريوما (محافظه‌كارانه، طبى، جراحى، نوع جراحى، سابقه جراحى قبلى آدنكس)

ـــ جراحى قبلى به علت چسبندگى و آندومتريوز

ـــ عود آندومتريوما پس از درمان اوليه

ـــ درمان قبلى نازائى (انتظارى، I.O يا IUI ، IVF)

ـــ شك به بدخيمى

ـــ دسترسى به جراح متبحر

ـــ سياست‌هاى سلامت ملى بر درمان‌هاى موجود

Endometriosis (RCOG Guidline 2009) - PRODIGY

جراحى سبب افزايش بارورى خودبه‌خود مى‌شود اما شواهد قطعى نيست.

شواهد نشان مى‌دهند كه درمان جراحى لاپاراسكوپى آندومتريوز جزئى و خفيف موجب افزايش احتمال باردارى مى‌شود. اما اين شواهد قطعى نيست و محدود به دو مطالعه تصادفى RCT مى‌باشد.

نقش جراحى در افزايش ميزان بارورى در مبتلايان به آندومتريوز متوسط و شديد قطعى نيست. يك مطالعه

مرورى ASRM نشان داد كه عمل جراحى لاپاراسكوپى موجب افزايش احتمال باردارى در زنان مبتلا به آندومتريوز متوسط تا شديد مى‌گردد.(Practice committee of the ASRM 2006)

, (ACOG 2006 ) Investigation & Management of Endometrioma Guidline

درمان نازائى در مبتلايان به آندومتریوز

.Aمهار عملكرد تخمدان جهت افزايش بارورى در آندومتريوزيس جزئى و خفيف مؤثر نيست و نبايستى پيشنهاد شود. شواهد كافى به نفع تأثير دارو در موارد شديدتر وجود ندارد.

B ـ ablation ضايعات آندمتريوز و رفع چسبندگى‌ها در آندومتريوزيس جزئى و خفيف در مقايسه با لاپاراسكوپى تشخيصى مؤثرتر است.

C ـ نقش جراحى در افزايش پيامد باردارى براى بيمارى متوسط و شديد قطعى نيست.

آندومتريوما را بايستى چگونه درمان نمود؟

A ـ عود آندومتريوما و علائم آن پس از Excision (خارج نمودن كيست به طور کامل )كمتر از ablation آن است. احتمال باردارى خودبه‌خود در كسانى كه قبلا نازائی داشته‌اند، پس از جراحى excisional بالاتر است.

روش کمک باروریدر آندومتريوز

A ـ درمان با IUI موجب افزايش بارورى در مبتلايان به آندومتريوز جزئى و خفيف مى‌شود.

B ـ IVF در موارد ديگر لوله، فاكتور مردانه و يا شكست ديگر درمان‌ها توصيه مى‌شود.

آيا درمان جراحى آندومتريوما قبل از IVFتوصيه مى‌شود؟

درمان جراحى برداشتن آندومتريوما بزرگتر ازcm4 قبل از IVF توصيه مى‌شود. هيچ‌گونه مطالعه تصادفى در مقايسه برداشتن لاپاراسكوپي با عدم درمان قبل از IVF انجام نشده است. اما جراحى كيست در آندومتريوما بزرگتر ازcm4 به علت تأييد تشخيص هيستولوژى، كاهش ريسك عفونت، افزايش دسترسى به فوليكول‌ها و احتمالا افزايش پاسخ تخمدان و جلوگيرى از پيشرفت آندومتريوز توصيه مى‌شود.

بيماران بايستى از لحاظ ريسك كاهش رزرو تخمدان و از دست رفتن آن پس از جراحى تحت مشاوره قرار گيرند در صورتى كه بيمار قبلا عمل جراحى تخمدان داشته است، بايستى در مورد عمل جراحى مجدد، تصميم‌گيرى دقيق‌تر گرفت.

The effect of surgical treatment for endometrioma on IVF outcomes: a systematic review & meta-analysis، Fertility Sterility 2009, NHS

جراحى تأثيرى نداشته، مطالعات بيشتر لازم است.

در اين مطالعه سيستماتيك، 5 مطالعه از نظر نتايج درمان جراحى آندومتريوما در مقابل عدم درمان آن، بررسى شده‌اند نتايج شامل ميزان باردارى كلينيكى، پاسخ تخمدان به گنادوتروپين‌ها، سطح استراديول و تعداد تخمك و جنين بوده است. هيچ‌گونه تفاوتى از نظر ميزان باردارى بين دو گروه وجود نداشته است. ميزان پاسخ تخمدان به گنادوتروپين‌ها در دو گروه تفاوت نداشته است. به عقيده محققين مطالعات آينده‌نگر بيشتر در اين زمينه لازم است.

Ovarian endometrioma and IVF: a prospective case-control study, Rep Biol. Endocrinol 2011.

نتايج IVF در جراحى تفاوتى با گروه كنترل نداشته است.

در اين مطالعه ، 1128 سيكل IVF بار اول تحت مطالعه قرار گرفت كه 254 نفر از اين خانم‌ها، سابقه آندومتريوما در گذشته يا حال داشته‌اند. ابتدا نتايج سيكل IVF، 254 سيكل با 174 سيكل شامل بيمارانى كه مبتلا به نازائى لوله‌اى بوده، سن و BMI مشابه داشته‌اند، مقايسه شده است. درحالى كه ميزان كنسل شدن سيكل در مبتلايان به آندومتريوما بالاتر بوده ميزان باردارى، لانه‌گزينى و زايمان با گروه نازائى لوله‌اى تفاوتى نداشته است. سپس، در بين مبتلايان به آندومتريوما، كسانى كه قبلا تحت عمل جراحى لاپاراسكوپى آندومتريوما قرار گرفته و در هنگام برداشت تخمدان آندومتريوما نداشته‌اند (112 نفر). با گروهى كه جراحى نشده و در هنگام برداشت تخمدان آندومتريوما داشته‌اند (1712 نفر) مقايسه شده است. بيماران گروه اول به‌طور واضح پريود كوتاه‌تر، تعداد فوليكول آنترال كمتر و نياز به دوز بالاتر گنادوتروپين نسبت به گروه دوم، داشته‌اند. اما ميزان باردارى، لانه‌گزينى و تولد زنده در هر دو گروه يكسان بوده است. نتيجه آنكه آندومتريوما نتايج IVF را در مقايسه با نازائى لوله‌اى، كاهش نمى‌دهد. علاوه بر آن جراحى آندومتريوما نتايج IVF را بهبود نمى‌بخشد اما ممكن است موجب كاهش پاسخ تخمدان به گنادوتروپين‌ها شود.

بحث دوم

-انتخاب جراحى ارجح در آندومتريوما چيست؟

Exisional Surgery vs ablative surgery for ovarian endometrioma Cochrane review 2011.

خارج نمودن کیست بر از بین بردن آن ارجح است اما تأثير آن بر نتيجه لقاح آزمایشگاهیمشخص نيست .

متن کامل مقاله وذکر منابع آن به قلم نگارنده در مجله پزشکی امروز زنان

(مجله 21 ـ سال یازدهم ـ بهار و تابستان 92 ـ صفحه 62)

به سردبیری جناب آقای دکتر ملک منصور اقصی به آدرس ذیل درج گردیده است:

http://www.magiran.com/magtoc.asp?mgID=3196&Number=4&AppendixO=

حرف آخر

كيست آندومتريوما يكى از شايع‌ترين پاتولوژى‌ها در جراحى زنان است. در حال حاضر شواهد خوب به نفع درمان جراحى و خارج نمودن كيست وجود دارند و ميزان عود و بارورى پس از جراحى در مقايسه با درمان‌هاى ديگر بخصوص درناژ و كوتر بهبود مى‌يابند. اما سؤال مهم آن است كه آيا برداشتن آندومتريوما منجر به كاهش عملكرد و رزرو تخمدان و بارورى آينده مى‌گردد يا خير؟ تعداد زيادى از مطالعات نشان مى‌دهند كه بافت قابل ملاحظه‌اى از قشر تخمدان توأم با كپسول تخمدان خارج مى‌شوند كه منجر به كاهش حجم تخمدان مى‌گردد. اگرچه اين بافت خارج شده كاملا شبيه بافت طبيعى تخمدان نيست.

مطالعات با پيگيرى طولانى‌مدت جهت اثبات كاهش مداوم عملكرد تخمدان پس از جراحى لازم است. در حال حاضر، هيچ مطالعه قطعى علت واقعى كاهش رزرو تخمدان را به دليل جراحى، وجود كيست آندومتريوما يا هر دو، نشان نداده است. كوتر در حين کنترل خونریری نقش مهمى در آسيب به بافت تخمدان و عروق آن ايفا مى‌كند. هنگام برخورد با آندومتريوماى دوطرفه توجه بيشترى بايستى مبذول شود. در واقع احتمال نارسايى زودرس تخمدان در هنگام درگيرى هر دو تخمدان بالا مى‌رود.

با تمام اين تفاسير، دو مسئله مهم را بايستى در نظر داشت. اول آنكه بايستى به خاطر داشته باشيم، برداشتن لاپاراسكوپي تخمدان حتى در دستان جراح بسيار ماهر نيز ممكن است مشكل‌ساز باشد و منجر به آسيب عملكرد تخمدان گردد. لذا ارجاع بيماران مبتلا به آندومتريوماى تخمدان به مراكز خاص اين جراحى اقدام منطقى به نظر مى‌رسد. احتمال وجود آندومتريوز عمقى (تا 50%) نيز اين عقيده را تقويت مى‌كند.

دوم آنكه، آندومتريوما فقط درموارد وجود درد، نازائى و در موارد بدون علامت با وجود كيست بزرگ‌تر از cm4 بايستى تحت جراحى قرار گيرد. بيماران بايستى نسبت به خطرات و منافع عمل جراحى آگاه گردند. هدف ما تأمين بهترين كيفيت زندگى براى بيماران است، لذا همه كيست‌هاى آندومتروما نبايستى تحت جراحى قرار گيرند چرا كه گاهى نتايج علاج ناشى از جراحى بدتر از بيمارى است. در موارد انجام IVF ، هنوز بهترين نحوه برخورد با كيست آندومتريوما، معرفى نشده است. به احتمال زياد، هر بيمار بايستى به‌طور جداگانه تحت بررسى قرار گيرد. به‌طور كلى، آندومتريوما هنوز يك مشكل حل نشده هم براى بيمار و هم براى جراحى است كه با آن مواجه مى‌شود.

برخورد با كيست آندومتريوماى تخمدان management of ovarian endometrioma

مطالب مشابه :

IUI چیست و چگونه انجام میشود

اين كيسـت‌ها ترسناك نيستند!

شالازیون (chalazion)

سوالات امتحان نهايي - ديماه 84

شالازيون چيست؟و چگونه درمان مي شود؟

برخورد با كيست آندومتريوماى تخمدان management of ovarian endometrioma

پاسخ فعاليت و خود آزمايي هاي فصل 11 زيست شناسي و آزمايشگاه2 - سوم تجربي

هيرسوتيسم و پرمويي در زنان چيست و چگونه درمان ميگردد؟

شالازیون